胆管结石临床路径
胆总管结石伴急性胆管炎(腹腔镜下胆总管切开取石术)临床路径【2020版】
胆总管结石伴急性胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径一、胆总管结石伴急性胆管炎（腹腔镜下胆总管切开取石术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石伴急性胆管炎（ICD-10：K80.304）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。
1.症状：上腹部不适，继发胆管炎时可有典型三联征腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征：剑突下或右上腹压痛，巩膜可有黄染，或可触及肿大的胆囊伴触痛，3.辅助检查：B超、CT或MR提示胆总管结石伴胆管扩张。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞、中性粒细胞升高，生化提示血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，尿中胆红素升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2018年，第9版）。
1.非手术治疗，禁食、补液、营养支持、纠正水电解质酸碱失衡、解痉止痛、抗感染。
2.手术治疗：力求安全、简单、有效，胆道感染控制下择期行腹腔镜下胆总管切开取石术。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断为胆总管结石伴急性胆管炎（ICD-10：K80.304）行腹腔镜下胆总管切开取石术(ICD-9-CM-3：51.8803)。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤5天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血尿淀粉酶、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；（3）全腹部超声；（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部CT等。
胆管结石伴有(或无)胆囊炎腹腔镜下手术临床路径与表单(2020年版)
六、术前检查 （一）必需的检查项目： 1.三大常规、血型、大便潜血、血糖、血尿淀粉酶、血脂、 肝肾功能、血电解质、凝血功能、感染性疾病筛查； 2.腹部 B 超、腹部 CT、心电图、超声心动图、胸部平片。 （二）根据病情可选择的检查项目： 1.肿瘤标记物检查（含 CA19-9、CEA）； 2.肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱 患者）； 3.ERCP，MRCP/MRA。 七、抗菌药物选择 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。建议使用第二 代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌 酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养， 获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。 3.尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠 道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药 物。 八、手术 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉 2.手术方式：腹腔镜下手术，手术术式为胆囊切除+胆管切开 取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管 T 管引流术。 3.术中用药：麻醉药物，抗菌药物。
长期医嘱：
□ 普外科三级护理常规
□ 普外科二级护理
□ 低脂饮食
□ 低脂饮食
□ 术前根据患者病情使用治疗情抗 □ 术前根据患者病情使用治疗情抗菌药物
菌药物
□ 术前用药
□ 续患者既往基础用药
临时医嘱
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 三大常规、血型、大便潜血、凝 □ 1）常规准备明日在气管内全麻腹腔镜下行◎胆
血功能、血电解质和肝功能、肾
□ 术中特殊用药带药
□ 备血
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时间
主要 护理 工作
胆道外科-胆总管结石ERCP取石术
胆总管结石ERCP取石术临床路径标准住院流程一、适用对象：1、第一诊断为胆总管结石（IC-D10：K80.501）；2、行ERCP取石术（手术码：51.88）。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社2006年12月第一版）1、病史有反复右上腹不适；2、CT/MR或B超提示胆总管结石。
三、选择治疗方案的依据：1、反复反复右上腹不适病史；2、CT/MR或B超提示胆总管结石；3、非手术治疗无效；4、手术：ERCP取石术。
四、临床路径标准住院日为 9 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合胆总管结石（ICD-10：K80.501）疾病编码；2、当患者同时具有其它疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程时实施时，可以进入路径。
六、术前准备3-4天（指工作日），所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定；2、胸部正侧位片、心电图；3、肺功能和心梗五项（老年人或既往有相关病史者）；4、肝胆CT/MR及B超。
七、选择用药：（一）抗生素1、原则上头孢一、二代，首选头孢唑啉半衰期1.5～2h；头孢哌酮1.9～2.45h、其次头孢替坦半衰期3.5h; 头孢尼西半衰期4.4h、头孢呋新半衰期70分钟；头孢西丁半衰期0.68h；2、术前0.5～2小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时，或失血量大3、明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录；4、对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。
（二）对肝功能异常者长期医嘱中给予护肝退黄治疗；（三）必要时术前应用善得定0.1mg静脉注射1次松弛oddis括约肌预防胰腺炎，术后视情况决定是否使用生长抑素。
八、手术日为入院第4-5天：麻醉方式：静脉复合全麻九、术后住院恢复4-5天，必须复查的检查项目：1、血细胞分析、住院生化、B超；2、根据当时病人情况而定是否复查CT/MR，术后要行经鼻胆管胆道造影。
肝胆管结石急性发作期中医临床路径
肝胆管结石急性发作期中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为肝胆管结石的急性发作期（梗阻型和胆管炎型）肝胆蕴热证与肝胆湿热证的住院患者。
一、肝胆管结石急性发作期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象西医诊断：第一诊断为肝胆管结石（ICD-10编码：K80.508）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照中华医学会外科学分会胆道外科学组《肝胆管结石诊断治疗指南》。
2.疾病分期（1）急性发作期：出现明显的腹痛、恶寒发热、黄疸三大症状中二者或二者以上者。
梗阻型表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。
胆管炎型表现为急性化脓性胆管炎，即腹痛、恶寒发热、黄疸。
（2）静止期：无明显腹痛、恶寒发热、黄疸，或仅有轻微腹痛，无黄疸、发热恶寒。
3.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）》。
肝胆管结石急性发作期常见证候：肝胆蕴热证肝胆湿热证肝胆热毒证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《肝胆管结石急性发作期中医诊疗方案（试行）》。
1. 诊断明确，第一诊断为肝胆管结石。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合肝胆管结石（ICD-10编码：K80.508）的患者。
2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一，中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。
3.患者同时患有其他疾病，但在住院期间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施时，可以进入本路径。
4.患者愿意接受本治疗方案。
5.合并胆囊结石、胆道狭窄、占位、癌变、其他非手术治疗不能解决的情况者不进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规；（2）尿常规；（3）便常规+潜血；（4）肝功能、肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶；（5）出凝血时间、凝血酶原时间；（6）尿淀粉酶；（7）心电图；（8）胸片；（9）心肌酶谱；（10）肝胆胰脾B超。
最新51-外科--肝胆管结石病急性发作期中医临床路径(版)资料
肝胆管结石病急性发作期中医临床路径（2017年版）路径说明：本路径适合于西医诊断为肝胆管结石病急性发作期的住院患者。
一、肝胆管结石病急性发作期中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为：胁痛（TCD编码：BNG010），黄疸（TCD编码：BNG020）。
西医诊断：第一诊断为肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考《中医内科学》（张伯礼,薜博瑜主编，人民卫生出版社，2012）“胁痛”、“黄疸”。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组（《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》，人民卫生出版社，2011版）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。
肝胆管结石病急性发作期常见证候：肝胆蕴热证肝胆湿热证(三)治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“肝胆管结石病急性发作期中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为肝胆管结石病急性发作期。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）、黄疸（TCD编码：BNG020）或肝胆管结石病(ICD-10编码: K80.508)的患者。
2.疾病分期属于急性发作期中梗阻型或胆管炎型之一。
3.中医辨证为肝胆蕴热证或肝胆湿热证者。
4.患者同时患有其他疾病，但在住院其间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可以进入本路径。
5.患者愿意接受本治疗方案。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，密切注意生命体征变化，注意证候的演变。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾B超；出凝血时间、凝血酶原时间、粪常规及潜血试验；心电图、胸片及心肌酶谱。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如上腹部平扫及增强CT、上腹部MRI（核磁共振）、MRCP（磁共振胰胆管造影)、肺功能、血气分析、血培养、其他体液培养、肿瘤标记物、感染性疾病筛查等。
胆总管结石和胆汁淤积性黄疸临床路径
2. 临床表现为皮肤巩膜黄染、瘙痒、恶心、乏力和尿黄 等。
3. 基于病史、体格检查及必要的实验室检查排除肝细胞 性黄疸和少数溶血性黄疸。
（三）进入路径标准。 1．第一诊断必须符合 ICD-10:R17, E80.7,K576.8 胆汁
住院第 3～4 天
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名
□ 病史采集和体格检查 □ 上级医师查房，明确下一 □ 上级医师查房
□ 完成病历书写
步诊疗计划
□ 完成三级查房记录
□ 评估患者全身状况及合 □ 根据化验检查结果评价内 □ 行 ERCP 取石术
并症
镜治疗的适应证与禁忌证 □ 术后密切观察生命体
主
一步诊疗计划
疗计划
院后注意事项
要
□ 复查异常化验指标
□ 复查异常化验指标
□ 准备出院带药
诊
□ 对 患 者 坚 持 治 疗 和 预 □ 对 患 者 坚 持 治 疗 和 预 防 □ 通知出院处
疗
防复发进行宣教
复发进行宣教
□ 将出院记录副本交给
工
患者
作
□ 如果患者不能出院，在
病程记录中说明原因
和继续治疗的方案如
□ 低脂半流食
□ 术前禁食、禁水
临时医嘱
临时医嘱
□ 应用覆盖革兰阴性杆
□ 血、尿、粪便常规+隐血 □ 次晨禁食
菌和厌氧菌的广谱抗
□ 肝肾功能、电解质、血 □ 碘过敏试验
菌药物、生长抑素等
糖、血淀粉酶、脂肪酶、 □ 带药：镇静药、解痉药、 □ 静脉补液
胆总管结石合并胆管炎临床路径2012
胆总管结石合并胆管炎临床路径（县级医院2012年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
胆管结石的临床护理路径
胆管结石的临床护理路径实施规范【住院第1日】1.入院常规护理。
2.常规安全防护教育和讲课指导。
3.指导病人进低脂肪食物，饮食宜清淡，稍有，禁食肥肉、蛋黄、动物脑等，脂肪含量不应超过每日40g尤其应限制动物脂肪的摄入。
可进食高热量、高蛋白及富含维生素的食物。
4.没1~2小时巡视病人，了解病人的心理、饮食及健康教育落实情况，若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等，应及时通知医生。
5.遵医嘱执行相关治疗、处置1.肝功能受损者，给予保肝药物、维生素K1等改善肝功能，预防术后出血。
2.有腹痛、发热者，做药物过敏试验，给予抗生素治疗。
6.指导配餐员为病人办理餐卡并订餐（低脂肪饮食）。
【住院第2日~手术前1日】1.每1~2小树巡视病人，观察病人有无发热、腹痛、黄疸等症状。
2.住院第2日晨才学、尿、便等标本。
3.术晨陪检人员带病人去做检查：胸部X线、心电图、腹部超声、腹部CT或磁共振、心脏超声、肺功能等；对当日不能完成的检查项目如CT、磁共振、心脏超声及肺功能等，由责任护士告知病人集体检查的时间、要求和安排，并告知去检查时适当增减衣服，避免着凉。
4.对胆总管下段的结石，遵医嘱可行经内镜你行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）+内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy,EST）取石，做碘过敏试验阴性者，指导病人检查前4~6小时禁食水，检查后注意有无并发胰腺炎、出血及肠漏的发生，注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、呕血、黑便及腹膜刺激征等；加强内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage,ENBD）的护理，注意观察引流液的颜色、性状和量等（正常迎六一为胆汁，呈黄绿色、澄清、透明、每日200~500ml），异常及时通知医生处理。
5.行ERCP术后当日禁食水，遵医嘱给止血、抗炎、抑酸、抑酶、补液等治疗，告知病人用药的目的及作用机制，观察药物的疗效，指导病人床上或病室内活动。
胆总管结石临床路径讲解【21页】
主要护理工作
• 基本生活和心理护理 • 观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时
向医生汇报
住院第4-5天（术后第1天）
• 观察患者腹部症状和体征 • 上级医师查房， • 根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 • 复查异常化验指标 • 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教
• 长期医嘱：消化内科护理常规一级护理试 饮水应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的广 谱抗菌药物静脉输液
诊断依据
• ⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即 Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆 源性胰腺炎。
• ⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或 提示胆总管结石。
住院第1天
• 病史采集和体格检查 • 完成病历书写 • 评估患者全身状况及合并症 • 完善常规检查
• 长期医嘱：消化内科护理常规二级护理低 脂半流食
胆总管结石临床路径
适用对象：第一诊断为胆总管结石 （ICD-10：K80.3/K80.5）
行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3： 51.8802)
治疗方案的选择
• 1.急诊手术：急性胆管炎。 • 2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生
命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐 受ERCP操作者。
• 临时医嘱：血、尿、大便常规+潜血肝肾功 能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、 凝血功能血型、RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片超声心动、腹部 CT、MRCP（必要时）
主要护理工作
• 协助患者及家属办理入院手续 • 进行入院宣教 • 静脉抽血
住பைடு நூலகம்第2天
• 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 • 根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证
• 临时医嘱：血常规、肝功能、电解质（必 要时）复查血淀粉酶、脂肪酶
胆总管结石临床路径(县级医院版)
胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管探查取石术（和/或胆囊切除）+胆总管T管引流术或内镜下取石（或引流）术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可行胆总管探查取石术（和/或胆囊切除）+胆总管T管引流术或内镜下取石（或引流）术。
（四）标准住院日为7-12天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
肝、胆系统及胰腺手术预防应用建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑。
对头孢菌素类药过敏者，针对革兰阳性菌选用克林霉素（0.6g，q12h）；针对革兰阴性菌选用氨曲南（1g，q12h）或者磷霉素（一日4-12g，分2-3次）或氨基糖苷类（阿米卡星0.2g，q12h）。
胆管结石病例分析及临床路径分析报告
胆管结石病例分析及临床路径分析报告胆管结石是胆道系统中常见的一种疾病，主要表现为胆绞痛和黄疸等症状。
本文将对一位患有胆管结石的患者进行详细的病例分析，并结合临床路径进行分析和讨论。
1. 病例描述本次病例为一名56岁的男性患者，主要症状为胆绞痛和黄疸，伴有进行性加重。
患者在就诊前一周开始感到胸骨后部疼痛，并逐渐向右上腹部放射。
疼痛发作时伴有恶心、呕吐等症状，且伴有胆石症史。
体格检查显示右上腹部压痛明显，并有黄疸、皮肤瘙痒等症状。
2. 诊断与检查根据患者病史和体格检查结果，初步怀疑该患者为胆管结石引起的胆管梗阻。
为了明确诊断，进行了一系列的检查，包括血液生化参数、胆囊超声、磁共振胰胆管透视（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等。
结果显示患者胆红素升高，血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）等肝功能指标异常。
胆囊超声发现胆石，MRCP和ERCP证实了胆管结石的存在。
3. 治疗措施针对患者的病情，制定了相应的治疗方案。
首先，采取保守治疗，包括禁食、抗炎和解痉等药物治疗，以缓解胆绞痛的症状并降低胆管梗阻。
随后，根据患者的年龄、病情和身体状况等因素，决定进行胆管结石的去除手术。
手术方式可选择经皮经肝胆管镜取石（PTC-L)，逆行胰胆管造影经十二指肠镜球囊扩张术（EST-PGBD）或经肝胆管镜取石（LCBDE）等。
4. 临床路径分析在进行治疗时，临床路径的制定非常重要。
临床路径是一种基于循证医学的管理工具，旨在规范和优化医疗过程，提高医疗质量，同时降低医疗费用。
对于胆管结石的治疗，临床路径的制定可以帮助医生和患者制定明确的治疗目标，并提供科学、规范的医疗指导。
在胆管结石的临床路径中，应包含以下内容：- 评估和诊断：包括采集患者的病史、体格检查和相关的辅助检查，以明确诊断和评估病情。
- 保守治疗：在手术前可采取药物治疗和非手术干预措施，如禁食、抗炎和解痉药物等，以缓解症状并改善患者的整体状况。
- 手术治疗：根据患者的具体情况和病变特点，选择合适的手术方式进行胆管结石的去除。
胆总管结石临床路径(2019年版)
□ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 5～6 天 （术后第 2～3 天） □ 观察进食/水后患者腹部 症状和体征变化 □ 上级医师查房，根据 ERCP 造影结果，明确下一步诊 疗计划 □ 复查异常化验指标 □ 对患者坚持治疗和预防 复发进行宣教
长期医嘱 □ 消化内科护理常规 □ 二级护理 □ 流食 □ 应用覆盖革兰阴性杆菌
和厌氧菌的广谱抗菌药 物 □ 静脉输液 临时医嘱 □ 血常规、肝功能、电解质 （必要时） □ 复查血淀粉酶、脂肪酶 □ 腹部超声 □ 基本生活和心理护理 □ 监督患者用药
住院第 7～10 天 （出院日）
□ 上级医师查房、确定能 否出院
2.实验室检查：在急性发作期，血常规检查可见白细胞 和中性粒细胞升高，肝功能检查可见胆红素、碱性磷酸酶 （ALP）、-谷氨酰转肽酶（GGT）及血清转氨酶（ALT、AST） 不同程度升高，合并胆源性急性胰腺炎可见淀粉酶（AMY） 和脂肪酶（LIP）升高。
3.辅助检查：腹部超声、CT、MRI/MRCP 或超声内镜（EUS） 怀疑或提示胆总管结石。
胆总管结石临床路径
（2019 年版）
一、胆总管结石临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.4/K80.5） 行内镜下胆总管取石术(ICD-9-CM-3：51.88) （二）诊断依据 根据《实用内科学》（复旦大学上海医学院《实用内科 学》编委会编著，人民卫生出版社，2017 年，第 15 版），《黄 家驷外科学》（吴孟超、吴在德主编，人民卫生出版社，2008 年，第 7 版），《内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）诊治指南 （2010 版）》[中华医学会消化内镜分会 ERCP 学组.中华消化 内 镜 杂 志 ,2010,27(3):113-118; 2010,27(4):169-172; 2010,27(5):225-228.]，《急性胆道系统感染的诊断和治疗 指南（2011 版）》[中华医学会外科学分会胆道外科学组.中 华消化外科杂志,2011, 10(1):9-13.]，《中国急性胰腺炎诊 治指南（2013 版）》[中华医学会消化病分会胰腺疾病学组. 中华消化杂志,2013,33（4）:217-222.]。 1. 胆 绞 痛 、 梗 阻 性 黄 疸 、 急 性 胆 管 炎 [ 即 查 科 三 联 征 （Charcot triad）：腹痛、黄疸、发热]或胆源性急性胰腺 炎。
胆石症临床路径
胆石症临床路径一、定义胆石症是胆囊、胆管和肝内胆管结石的总称，由于肝脏代谢障碍或胆道运动功能失常，导致胆汁中的固体成分沉淀在胆囊、胆管和肝内胆管，形成结石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。
中医认为，胆结石属“胁痛”、“黄疸”等范畴，是因情志不畅，过食肥甘油腻等导致肝气不舒，脾失健运，湿热内生，热煎胆汁，凝结成石；石阻胆道，遂生诸症。
二、诊断依据1主要症状患者胃脘及右上腹部呈持续性疼痛、阵发性加剧，腹胀、并反射到右肩胛痛、病人坐卧不安、大汗淋漓、面色苍白、恶心、呕吐、口苦、便秘、尿黄、或巩膜黄染、或身黄、脉弦。
但也有症状不典型，不感疼痛的，称“无痛性胆结石”。
常有饮食不节、情志内伤、感受湿邪、跌仆闪挫、或劳逸久病史。
2体征右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。
墨菲征阳性。
3实验室检查急性期血常规检查白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。
缓解期正常。
血清碱性磷酸酶或r-谷氨酰转肽酶可升高，转氨酶亦升高，梗阻时血清胆红素亦较高，以结合胆红素为主。
4胸部X片胆囊区有时可见不透光的结石，或胆囊（道）造影（口服或静脉注射法）或ERCP可衬透出透光的结石阴影。
5Ｂ型超声、CT或MRI显示肝内或肝外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石三、证候分类1、湿热型(相当于胆总管急性梗阻合并急性感染)主证：起病急剧，右上腹剧痛，恶心呕吐，不思饮食，口渴喜饮，高热，恶寒，身面目黄似橘色。
右上腹硬满拒按（压痛，反跳痛，肝及胆囊肿大）小便黄浊或短少，大便秘结，粪便灰白色。
舌苔黄腻或白腻。
脉象弦漓或洪数。
2、气痛型(相当于无明显梗阻或感染的肝管、胆总管及胆囊结石石及慢性胆囊炎)主证：右上腹短暂的或轻度的隐钝痛，嗳气，反覆发作，伴有口苦咽干，恶心呕吐，食欲不振，或食后心窝部不适，或有轻度巩膜发黄，上腹部轻度或明显压痛，小便清利或黄，大便如常。
舌苔薄白或净。
脉象弦或弦滑。
3、化脓溃疡型（相当于胆石症并发坏疽性胆囊炎、胆囊积脓、穿孔、急性瀰漫性腹膜炎、肝脓肿等）主证：除有湿热型证候外，尚有寒热往来，神昏谵语，持续腹痛，肌紧张，拒按或反跳痛，休克等征象。
胆总管结石合并胆管炎临床路径(县级医院2012年版)
胆总管结石合并胆管炎临床路径（县级医院2012年版）一、胆总管结石合并胆管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石合并胆管炎（ICD-10：K80.3）。
行胆囊切除、胆总管探查、取石术+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3: 51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.症状：腹痛、寒战高热、黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，有剑突下和右上腹深压痛及局部腹膜炎征象，肝区有叩击痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP检查，怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）等。
1.急诊手术：并发急性胆管炎的，急诊行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术。
2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的，可择期行胆囊切除+胆总管切开探查、取石+胆总管T管引流术或内镜下取石术。
（四）标准住院日为14-16天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.3胆总管结石合并胆管炎疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声；（4）心电图，胸、腹部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
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胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径
一、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）（ICD-10：K80.5）
行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。
2.体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛。
3.辅助检查：B超、CT、MR或MRCP怀疑或提示胆总管结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数正常或轻微升高，血清总胆红素及结合胆红素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.根据术前检查所获得的资料，初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。
2.手术治疗：
（1）诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；
（2）胆囊切除+胆总管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+胆总管T管引流术（为基本术式），适用于：
①肝内外胆管多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；
②伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症但肝功能处于代偿期；
（3）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等术式），适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧肝叶胆管内，仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，以及受累肝脏区段主肝管的狭窄，或合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄；
（4）胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）+肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式），适用于萎缩的肝叶或肝段，难以取净的多发性结石，
并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。
（四）标准住院日为9-11天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆管结石ICD-10：K80.5疾病编码。
2.患者本人有手术治疗意愿，并符合以下条件：
（1）结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩；
（2）结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩；或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩，合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄；或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症，合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄，但肝功能处于代偿期）；
（3）合并肝外胆管结石。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（3）腹部超声；
（4）心电图、胸部X线平片。
2.根据患者病情可选择的检查：
（1）肿瘤标记物检查（含CA19-9、CEA）；
（2）超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱患者）；
（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。
3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。
5.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.手术方式（包括开腹手术或腹腔镜手术）：基本术式为
胆囊切除+胆管切开取石（包括胆道镜检查并碎石、取石）加胆总管T管引流术，或加肝门部胆管狭窄修复重建术（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等），或加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式）。
3.手术内固定物：无。
4.术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体）、血管活性药物。
5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
（九）术后住院恢复7-8天。
1.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能。
2.根据患者病情选择：经T管胆管造影、腹部B超；
3.术后用药：抗菌药物、制酸剂、肠外营养（视情况）。
4.各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管。
5.T管处理（一般原则）：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管24-48h无异常，T管造影显示胆管下段通畅，无狭窄，无胆管内残余结石；T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时）。
6.康复情况检测：监测生命体征、有无并发症发生、胃肠道功能恢复情况、指导患者术后饮食。
7.伤口护理。
（十）出院标准。
1.伤口无感染、引流管拔除。
2.无发热、血白细胞正常、生命体征平稳。
3.饮食恢复，无需静脉补液。
4.不需要住院处理的其它并发症和/或合并症如胆漏、胰腺炎等。
（十一）变异及原因分析。
1.患者存在合并症及并发症，如全身重要器官功能不全等，手术风险增高，需要进行相关的诊断和治疗。
2.术前或术中发现胆管癌、肝癌、胰头癌，或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症且肝功能失代偿期，则进入相应路径。
3.围手术期由于营养不良，糖代谢异常以及合并症，需延期外科手术，住院时间延长，费用增加。
4.围手术期的并发症和/或合并症（如术后残留结石），需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。
胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）临床路径表单
适用对象：第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石（ICD-10: K80.5）
行胆囊切除+胆管切开取石+胆总管T管引流术(ICD-9-CM-3:51.2/51.41) 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。