附表1：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

建筑施工企业安全生产许可证申请表

培训考核记录
培训教育档案
企业危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案（包括危险性较大的分部分项工程
和事故多发部位、环节以及其相应的监控措施、检查制度等）
危险性较大的分部分项工程：包括深基坑、高支模、起重吊装等工程，需制定专项施工方案并经
过专家论证。
事故多发部位、环节：如脚手架、施工临时用电、模板支撑系统等，需加强日常检查
和验收。
相应的监控措施：采用信息化手段，如视频监控、传感器等，实时监测施工现场的安
全状况。
检查制度：建立定期检查制度，对施工现场进行全面排查，发现问题及时整改。
企业生产安全事故应急救援预案（包括应急救援组织或者应急救援人员，配备的设施、设备，平时的维护和保养情况以及有关场所的
资料，并附全体演练记录等）
应急救援组织或应急救援人员：包括组织架构、人员构成和职责等
配备的设施、设备：包括应急救援设备、器材和工具等
平时的维护和保养情况：对应急救援设施、设备的日常维护和保养要求和执行情况
有关场所的资料：包括应急救援场所的位置、布局和设备配置等
全体演练记录：包括演练计划、演练过程和演练结果的记录和分析
企业法定代表人：提供身份证明及任职证明
主要负责人：提供身份证明及任职证明
项目负责人：提供身份证明及任职证明
专职安全管理人员：提供身份证明及任职证明
企业注册安全工程师名单及执业资格证书复印件
申请材料清单：包括企业注册安全工程师名单及执业资格证书复印件等
申请表格填写：填写申请表格时需提供企业注册安全工程师名单及执业资格证书
规范建筑施工管理：建筑施工企业安全生产许可证的申请和颁发，有利于规范建筑施工企业的管理，提高企业的安全生产意识和能力。

建筑工程企业安全生产许可证申请表000001)

目录第一项3建筑工程企业安全生产3许可证申请表3第二项10企业法人营业执照10第三项11安全生产管理制度11公司安全生产责任制度12安全教育培训制度26安全检查制度28安全生产事故报告处理制度33安全操作规程37第四项39安全生产资金保障制度39安全生产资金保障制度39第五项41安全生产管理机构41安全生产管理机构设置文件41专职安全管理人员配置规定41安全管理机构负责人任命书42第六项43安全培训计划及考核432004年度安全培训计划44管理人员和作业人员考核情况汇总表46 第七项46工伤保险、工程意外伤害保险46缴纳工伤保险协议书（复印件）47工程意外伤害保险凭证（复印件）47第八项48塔式起重机检测48第九项49职业病危害防治措施49职业危害防治措施49第十项55重大危险源控制措施55重大危险源控制措施55模板工程安全防护措施59脚手架安全防护措施61第十一项62生产安全事故应急救援预案62安全生产事故应急救援预案63第一项建筑工程企业安全生产许可证申请表申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：2008年月日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[]中华人民共和国建设部制企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况注：本企业在工程建设过程中的合格特殊工种作业人员均由劳务分包方提供，本企业负责对其进行监督教育。

六、安全生产许可证审批情况第二项企业法人营业执照企业法人营业执照（复印件）第三项安全生产管理制度各级人员安全生产责任制、各职能部门安全生产责任制、安全生产规章制度及操作规程目录公司安全生产责任制度为认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，明确公司各级领导，安全生产专职管理机构，有关责任部门及管理人员在安全生产工作中的责任，保障施工人员在施工作业中的安全和健康，公司依据国家和本市的有关法规，结合公司的具体情况，特制定如下安全生产责任制度：一、公司董事长（经理、法定代表人）：1．严格遵守并认真贯彻执行国家、市、区有关安全生产的法律、法规和政策要求，对公司的安全生产工作全面负责。

建筑施工企业安全生产许可证申请表(2015.4.16)1

建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：××××××××××填报日期：××××年××月××日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在广西建设网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。

安全生产许可证申请表(范本)

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：天津××××××××填报日期：××年××月××日申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]天津市城乡建设和交通委员会制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者延期申请安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）企业法人营业执照及建筑业企业资质证书（复印件）；（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；企业保证安全生产投入的管理办法或规章制度、年度安全资金投入计划及实施情况的证明文件；（三）企业设置安全生产管理机构的文件、安全管理机构的工作职责、安全管理机构负责人的任命文件、安全管理机构组成人员明细表；（四）企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书、特种作业人员操作资格证书（复印件）和名单；（五）本企业管理人员和作业人员年度安全培训计划、培训考核记录；（六）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（七）职业危害防治措施；（八）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；生产安全事故应急救援预案，包括救援组织人员详细名单、救援器材、设备清单和救援演练记录等；（九）建筑施工安全生产评价结果。

山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

附件1：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]填表说明一、本表用于建筑施工企业延期和新申报安全生产许可证。

二、本表应打印，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”部分由企业填写。

延期申报企业还应填写第六部分原许可证发证日期、证书编号和有效期。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

“单位名称、” “主要负责人”、“单位地址、”“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所、”“经济性质”内容相一致。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在省建管局网站( )下载后用A4型纸打印企业法定代表人声明'、企业基本情况1、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况市建设（建筑）主管部门或省直有关部门意见：（公章）年月日安全生产许可证颁发管理机关承办处室意见：负责人签字：（公章）年月日七、附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件。

（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（五）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（复印件）；（六）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（七）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（九）施工起重机械设备检测合格证明；（十）职业危害防治措施；（十一）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十二）生产安全事故应急救援预案。

建筑施工企业安全生产许可证申请表20154161

建筑施工企业安全生产许可证申请表填报日期：年月日XXXXXXXX ---------------------申请类别：］延期申请］［首次申请［企业名称: XXXXXXXXXX填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期” 一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无” 。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在广西建设网站（）下载后用A4 型纸打印。

企业法定代表人声明XXXXXXX （身份证号码）郑重声明本（法定代表人本企业填报《建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部容是真实的无任何隐瞒和欺骗行为本企业此次申请建筑施工企业安全产许可证如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为本企业和本愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚XX企业法人代表签）（企业公章XXXXX月一、企业基本情况.XXXXXXXXXXXX 企业名称XXXXXX 注册地址（邮编）XXXXXX 营业执照注册号XXXXXXXXXXX 设立时间经济类型XXXXXXXXXXX 联系电话传真电话XXXXXXXXXXX 职工年平均人数电子邮箱XXXXXX 主项资质资质类别及等级（已办理资质的填XXXXXX增项资质写）.XXXXX资质证书编1、企业主要负责人简况xxxxxx xxxxxx 发证时间合格发证单位三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况称.七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人；员参加意外伤害保险有关证明（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。

贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表

附件1贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：（盖章）企业法定代表人：（签名）地址：填报日期：贵州省建设厅制填表说明一、本表用于建筑施工企业申请建筑施工企业安全生产许可证，申请单位必须按本表内容认真规范如实填写。

凡填报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予办理。

二、企业填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。

三、“企业名称”填写申请单位全称，该名称须与工商注册和企业资质证书上的企业名称一致，并加盖公章。

四、“主管部门”系指所申请单位的上级行政主管部门，按隶属关系填写。

五、“填报日期”以企业法定代表人签署时间为准。

六、表上所有单位名称必须填写全称。

七、申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。

八、所附资料必须装订成册，并列出详细目录及页码范围，所用纸张，应与申请表（A4纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，申请表应与所附材料分开。

九、企业申请时，需交验证件、凭证原件（包括企业法人营业执照、建筑业企业资质等级证书以及个人资格、职称、上岗证、操作证），并提供复印件1份以及申请表电子版WORD文档1份。

十、本表可在贵州建设信息网())下载后用A4纸打印。

企业法定代表人声明附《行政许可法》第七十八条：行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。

《行政许可法》第七十九条：被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

企业基本情况表一企业安全生产管理机构情况表二项目经理及专职安全员情况表三职工安全培训教育情况表四 —2——3—企业安全生产评价情况表五安全生产许可证审批情况表六—6—。

山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

附件1：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：山东省建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：填报日期：年月日申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]填表说明一、本表用于建筑施工企业延期和新申报安全生产许可证。

二、本表应打印，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分和第六部分“安全生产许可证正本、副本载明的内容”中“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”部分由企业填写。

延期申报企业还应填写第六部分原许可证发证日期、证书编号和有效期。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

“单位名称”、“主要负责人”、“单位地址”、“经济类型”等项目，应与企业营业执照中的“企业名称”、“法定代表人”、“住所”、“经济性质”内容相一致。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在省建管局网站（）下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）建筑业企业营业执照、资质证书副本复印件。

（二）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（三）保证安全生产投入的证明文件；（四）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（五）企业“三类人员”安全生产考核合格证书（复印件）；（六）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（七）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（八）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（九）施工起重机械设备检测合格证明；（十）职业危害防治措施；（十一）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十二）生产安全事故应急救援预案。

建筑工程企业安全生产许可证申请表

建筑工程企业安全生产许可证申请表
一、申请单位基本信息
•申请单位名称：
•统一社会信用代码：
•法定代表人：
•注册资金：
•单位类型：
•联系地址：
•联系电话：
二、申请项目基本信息
•项目名称：
•建设地点：
•项目性质：
•施工规模：
•施工期限：
三、申请内容
请在下列方框内填写对应的内容或者在指定位置填写相关信息。

1.申请建筑工程企业安全生产许可证。

1
2.申请建筑工程企业安全生产许可证的理由及必要性说明。

（请在下方输入）
3.相关证明文件清单：
–企业法人营业执照复印件；
–企业安全生产管理机构设置和人员配备情况；
–安全生产责任制及各项安全管理制度；
–安全生产设备、设施、防护用品及消防设施的设备台帐；
1根据《建筑施工安全生产许可证管理办法》（国家安全监管总局令第144号）的规定，凡从事建筑工程施工活动的企业，必须取得建筑工程企业安全生产许可证，方可开展业务，并按规定进行安全生产管理。

该许可证有效期为三年，过期需要重新申请。

–工程项目风险评估报告；
–安全生产培训证明和教育情况记录；
–安全生产事故及处理报告；
–其他相关证明文件。

4.其他需要说明的事项：
（请在下方输入）
四、申请人签字
申请人：_______ 日期：_______
附注。

安全生产许可证申请表

附件：1建筑施工企业安全生产许可证申请表企业名称：德鑫建设工程填报日期：年月日申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]中华人民国建设部制填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。

表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。

企业应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在建设部（）或建筑安全生产监督管理信息系统()下载后用A4型纸打印。

企业法定代表人声明一、企业基本情况二、企业主要负责人简况三、项目负责人简况四、专职安全生产管理人员简况注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况六、安全生产许可证审批情况七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员及操作书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。

建筑施工企业安全生产许可证申请表

建筑施工企业安全生产许可证申请表
申请单位信息
单位名称：
法定代表人（负责人）姓名：
单位性质：
注册地点：
联系地址：
联系电话：
邮政编码：
申请项目信息
建筑施工企业名称：
建筑施工企业地址：
建筑施工许可证号：
申请人信息
申请人姓名：
职务：
证件类型：
证件号码：
联系方式：
申请内容
请详细描述以下内容：
1.申请建筑施工企业安全生产许可证的原因和目的；
2.申请建筑施工企业安全生产许可证的具体项目范围；
3.申请建筑施工企业安全生产许可证的时间期限；
4.申请建筑施工企业安全生产许可证的具体要求和条件；
5.申请建筑施工企业安全生产许可证的相关管理措施和组织结构；
6.申请建筑施工企业安全生产许可证的法规遵守情况；
7.其他与申请建筑施工企业安全生产许可证相关的补充信息。

相关材料清单
请提供以下材料：
1.申请单位的营业执照副本复印件；
2.法定代表人（负责人）身份证复印件；
3.建筑施工企业地址证明文件复印件；
4.建筑施工许可证复印件；
5.申请人（项目负责人）身份证复印件；
6.相关项目的安全生产管理规章制度复印件；
7.建筑施工企业安全生产组织架构及相关证明文件复印件；
8.其他与申请有关的证明材料复印件。

注意事项
1.请认真填写申请表，如有虚假信息，将取消申请资格；
2.提供的材料必须真实有效，如有变动，请及时更新；
3.如对申请流程有任何疑问，请联系相关部门进行咨询。

以上为建筑施工企业安全生产许可证申请表，感谢您的配合和支持！。

建筑施工企业安全生产许可证申请表样式

附件二：建筑施工企业安全生产许可证申请表样式
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
建筑施工企业安全生产许可证申请表
企业名称：
填报日期：年月日
申请类别：首次申请[√] 延期申请[ ]
中华人民国建设部制企业法定代表人声明
一、企业基本情况
二、企业主要负责人简况
三、项目负责人简况
四、专职安全生产管理人员简况
注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。

五、特种作业人员简况
六、安全生产许可证审批情况。