住院患者出院后的随访流程.docx
出院患者随访制度及流程(word文档良心出品)
出院患者随访制度及流程(word文档良心出品)出院病人随访制度为了积极推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
卫生院对出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
患者出院半个月内责任护士或主管医师进行第一次随访问候语4P""某1询问病情P某t&康复、健康指导出院病人随访记录表回访日期患者姓名性别年龄住院号诊断主管医师出院日期地址康复情况患者意见随访者良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表序号住院号姓名性别年龄家庭地址职业入院诊断入院日期出院诊断出院日期入出院是否符合诊断标准是否需要随访随访日期。
出院患者随访制度及流程
出院患者随访制度及流程为了确保患者在出院后能够顺利恢复和管理病情，及时发现并处理潜在的问题，医疗机构通常会建立出院患者随访制度。
下面是一个关于出院患者随访的制度及流程的详细介绍。
一、出院患者随访制度1.制定随访标准：医疗机构应制定适用于不同类型患者的随访标准，包括疾病种类、住院时间、治疗方案等等，以确保患者得到最合适的随访。
2.指定专门的机构或团队负责随访：医疗机构可以指定专门的机构或团队负责出院患者的随访工作，保证随访工作的专业性和连续性。
3.建立健全的信息管理系统：建立一个健全的信息管理系统，用于记录患者的随访情况、病情变化、用药情况等信息，以便及时追踪和管理患者的健康状况。
4.加强患者教育：加强对患者的健康教育，包括病情的了解、用药注意事项、生活调整等方面的知识，以促进患者的主动管理和合理用药。
7.建立跨部门协作机制：出院患者随访工作不仅仅是医务人员的责任，还需要其他部门的协助。
医务人员可以与社区卫生服务中心、家庭医生签约机构等其他部门建立合作关系，提供全方位的随访服务。
二、出院患者随访流程1.患者出院前随访：在患者出院前，医护人员会对患者进行一次综合评估和教育。
包括患者的疾病情况、用药情况、生活调整等方面的考察和指导。
2.出院后第一次随访：出院后的第一次随访通常在患者出院后的第一周内进行，目的是了解患者的康复情况和管理病情。
3.周期性随访：根据患者的病情和治疗方案，医护人员会定期进行随访。
可以是每月一次、每季度一次或者根据实际情况具体确定。
4.随访内容：随访内容包括患者的症状变化、体征检查成果、用药情况、生活调整等方面的提问和评估。
同时也要倾听患者的问题和需求，及时解决患者遇到的困难。
5.随访结果评价：根据患者的随访情况，医护人员会对患者的康复情况进行评价。
可以是良好、一般或者不良等不同的评价结果。
6.随访记录和反馈：医护人员会将随访情况记录下来，并根据需要将随访情况反馈给患者、家属和其他相关人员，以便更好地管理患者的病情。
医院出院病人随访制度
医院出院病人随访制度医院出院病人随访制度是为了确保出院病人能够继续得到必要的医疗关注和康复支持，提高医疗服务质量和病人满意度的重要措施。
通过随访，医院可以了解出院病人的病情变化、治疗效果和康复情况，提供必要的指导和帮助，同时也能够及时发现和解决潜在的问题和并发症，确保病人的健康和安全。
以下是医院出院病人随访制度的具体内容：一、随访对象所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均纳入随访范围。
二、随访方式随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
根据病人的病情和需要，选择适当的随访方式。
三、随访内容随访内容包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
四、随访时间随访时间应根据病人病情和治疗需要而定。
治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。
一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少每三个月随访一次。
五、随访责任人员负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
六、随访情况记录和反馈随访情况应详细记录在住院病人信息档案随访记录部分，包括随访时间、随访方式、随访内容、随访结果等。
随访发现的问题和病人提出的建议应及时反馈给相关科室和医务人员，并采取相应的措施和改进措施。
七、随访质量管理和监督科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促和指导。
医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访制度的有效实施。
八、随访结果应用随访结果应作为评价医疗服务质量和医务人员工作绩效的重要依据。
通过对随访结果的分析，不断改进医疗服务流程和措施，提高医疗服务质量和病人满意度。
住院病人出院指导及随访工作制度与流程
住院病人出院指导及随访工作制度与流程一、出院指导住院病人出院指导是医疗工作的重要组成部分，其目的是使病人在出院后能够正确地继续治疗、康复和护理，提高病人的自我管理能力，降低复发率和再住院率。
以下是出院指导的具体内容：1. 出院前的评估与沟通（1）医护人员应在病人出院前进行全面评估，包括病情、治疗反应、康复情况、心理状况等。
（2）医护人员应与病人及其家属进行充分沟通，了解他们的需求和顾虑，解答他们的问题。
（3）医护人员应根据病人的具体情况，制定个性化的出院计划。
2. 出院指导内容（1）病情告知出院时，医护人员应向病人及其家属详细告知病人的病情，包括病因、治疗方法、治疗效果、可能出现的并发症等。
（2）用药指导医护人员应向病人及其家属详细解释出院后需要继续使用的药物，包括药物名称、剂量、用法、不良反应及处理方法等。
（3）康复锻炼针对病人的病情，医护人员应指导病人进行适当的康复锻炼，以提高生活质量。
（4）饮食护理医护人员应根据病人的病情和身体状况，为其制定合理的饮食计划，指导病人正确饮食。
（5）日常生活护理医护人员应指导病人进行日常生活护理，如个人卫生、睡眠、活动等。
（6）心理护理医护人员应关注病人的心理状况，提供心理支持，帮助病人树立信心，积极面对生活。
（7）随访安排医护人员应告知病人出院后的随访时间和方式，确保病人能够得到及时、有效的随访服务。
二、随访工作制度与流程随访工作是住院病人出院后医疗服务的重要组成部分，旨在了解病人病情变化、评估治疗效果、指导康复护理、预防复发等。
以下是随访工作制度与流程的具体内容：1. 随访工作制度（1）随访工作应由专业的随访团队负责，包括医生、护士、康复师等。
（2）随访工作应遵循个性化、规范化、持续性的原则。
（3）随访团队应与病人及其家属建立良好的沟通机制，确保随访工作的顺利进行。
（4）随访团队应定期对病人进行随访，了解病情变化、治疗效果、康复情况等。
（5）随访团队应根据病人的具体情况，制定个性化的随访计划。
出院患者随访标准操作程序 doc1
出院患者随访标准操作程序 doc1出院患者随访标准操作程序doc1出院患者随访的标准操作程序（SOP）患者随访是指医院对出院患者通过电话、短信、书信、电子邮件、上门访视等方式与出院后的患者取得联系，了解患者的治疗效果、病情变化、康复情况、心理状态等，并有针对性的给予健康教育、指导患者康复的一种方法。
出院患者随访工作是医疗工作的重要组成部分，是随着医学模式的转变而出现的开放式、延伸式的医疗服务形式，是医院将医疗服务延伸到家庭的手段之一，本章节主要对一般出院患者、精神伤残出院患者的随访进行阐述。
一、出院患者随访目的1.了解出院患者的康复、心理状况和需求，及时、准确地进行健康指导或上门护理，提高患者的自理能力和生活质量，促进患者身心康复。
2.缩短患者住院时间，降低住院频率，降低医疗费用，节约医疗资源。
3.了解患者对医疗质量和医院管理的意见和建议，推动医疗质量持续提高，提高患者满意度，构建和谐医患关系。
4.为临床科学研究提供统计数据。
2、出院病人随访管理系统1.科室有患者随访标准操作流程。
2.随访护士：由临床经验丰富、沟通能力强的继续护理服务部护士或病房专职随访护士、责任护士担任。
继续护理服务部或临床部主任和护士长负责监督随访质量。
3.随访时间：一般在患者出院后第二天开始，一般要求在两周以内，根据情况给予单次或定期随访。
4.随访方式：通过电话、出院患者短信随访软件系统互动、微信群互动、上门拜访等形式，根据患者病情和需求选择一种或多种随访方式。
随访过程中应使用标准化的随访术语、访谈内容和程序。
5.后续行动：（1）医务人员服务态度、技术操作水平、医德医风、医疗价格、卫生环境、后勤服务、患者的意见与建议等。
（2）康复指导：询问患者的康复状况、饮食和活动情况，根据不同疾病和不同人群（如术后患者、慢性病患者、癌痛患者、孕妇和新生儿、精神障碍者等）进行个性化的健康指导，并回答相关疾病问题和健康咨询。
6.建立随访登记，记录随访内容；同时随访人员定期将患者满意度、意见和建议进行汇总、分类反馈给相应的病区或部门，以便改进工作；同时上报主管部门、院领导，为医疗护理质量持续改进、医院领导决策提供参考。
完整版)出院患者随访制度及流程
完整版)出院患者随访制度及流程制度——出院病人随访为了提供一体化医疗服务，将医疗服务延伸至院后和家庭，以便住院病人的康复和继续治疗能够得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。
因此，医院特制定出院病人随访制度，以确保各临床科室认真执行。
以下是该制度的具体内容：1.各科室应建立出院病人住院信息登记档案，包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。
随访的内容包括了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。
治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访。
一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.医政科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程：患者出院半个月内，由责任护士或主管医师进行第一次随访。
随访方式可以是电话、上门或书信等，内容包括问候语、询问病情康复和健康指导、询问其他需求、帮助解答征求意见和提醒复诊。
对于需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，应确定下次随访时间和项目。
最后，随访记录应填写在出院病人随访记录表中。
以上就是出院病人随访制度的具体内容和流程，希望各科室认真执行，以确保出院患者得到适当的关注和治疗。
随访过程和程序
随访过程和程序概述随访是指对患者进行定期或不定期的跟踪和检查，以了解其病情发展情况、治疗效果和生活质量等方面的情况。
本文档旨在介绍随访的基本过程和程序。
随访过程随访过程通常包括以下几个阶段：1. 确定随访目标在进行随访之前，需要明确随访的目标。
目标可能包括评估治疗效果、监测病情变化、提供支持和教育等。
2. 确定随访频率根据患者的具体情况和疾病特点，确定随访的频率。
一般情况下，随访频率可能是每月、每季度或每年一次。
3. 收集患者信息在随访过程中，需要收集患者的相关信息，包括病史、体征、实验室检查结果等。
这些信息可以帮助医生评估病情和治疗效果。
4. 评估病情和治疗效果根据收集到的患者信息，医生可以评估病情的变化和治疗效果。
如果需要，医生可能会调整治疗方案或给予其他建议。
5. 提供支持和教育随访过程中，医生可以向患者提供支持和教育，帮助患者更好地管理疾病，改善生活质量。
6. 记录随访结果在随访结束后，需要将随访结果记录下来，包括病情评估、治疗建议等。
这些记录可以作为参考，供后续随访使用。
随访程序随访程序是指具体的操作步骤和流程，以保证随访的顺利进行。
以下是常见的随访程序：1. 预约随访时间：与患者协商确定随访时间，确保双方都能按时参加。
2. 收集患者信息：在随访前，收集患者的相关信息，包括病史、检查报告等。
3. 进行面谈：在随访时，医生与患者进行面谈，询问病情、治疗效果等方面的情况。
4. 体格检查：根据需要，医生可能进行一些体格检查，如血压测量、听诊等。
5. 评估病情和治疗效果：根据患者信息和面谈结果，医生评估病情和治疗效果。
6. 给予建议和指导：根据评估结果，医生向患者提供相应的建议和指导，包括调整治疗方案、改善生活方式等。
7. 记录随访结果：在随访结束后，医生将随访结果记录下来，以备后续参考。
8. 下次随访安排：根据需要，医生与患者协商确定下次随访时间。
以上就是随访过程和程序的基本内容，通过良好的随访管理，可以更好地跟踪患者病情和治疗效果，提高治疗效果和患者生活质量。
出院患者随访制度及流程
出院病人随访制度
为了积极推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：
1.建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、短信联系等形式，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.卫生院对出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程
出院病人随访记录表
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良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表
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5 / 5。
住院病人出院指导及随访工作制度与流程图
住院病人出院指导及随访工作制度与流程图一、住院病人出院指导工作制度及流程1.出院指导的目的：提供患者出院后继续治疗和康复所需的信息和指导，促进康复，预防再次住院，提高生活质量。
2.出院指导的内容：(1)患者的病情、诊断、治疗方案和医嘱解读；(2)用药指导：包括药物的名称、用法、剂量、注意事项、不良反应等；(3)饮食指导：根据患者的病情和治疗需要，提供合理的膳食方案；(4)康复指导：根据患者的病情和康复需求，制定相应的康复方案；(5)注意事项：指导患者注意病情变化、遵守医嘱、定期复查等；(6)护理指导：指导患者及其家属进行日常护理工作；(7)预约复诊及随访：确保患者在出院后及时复诊，并制定合理的随访计划。
3.出院指导的流程：(1)医务人员在患者即将出院前与患者及其家属进行面对面的出院指导，解答疑问；(2)记录出院指导的内容和时间，并保存在患者的出院小结中；(3)将出院指导的内容和注意事项以书面形式交给患者，并要求患者签字确认；(4)在出院小结中注明复诊时间和随访计划；(5)出院指导后，护士再次对患者进行确认，并提醒患者注意事项。
二、住院病人随访工作制度及流程图1.随访的目的：了解患者出院后的康复情况，评估治疗效果，及时调整治疗方案，为患者提供必要的支持和帮助。
2.随访工作制度：(1)确定随访目标和内容：根据患者的病情和治疗需求，制定合理的随访计划；(2)指定随访责任人：由主治医师或相关科室的医护人员负责随访工作；(4)随访记录和评估：记录患者的康复情况、生活质量、用药合规性等，并根据随访结果评估治疗效果；(5)随访结果的处理：根据患者的随访结果，及时调整治疗方案或提供必要的康复支持；(6)随访后的交流和反馈：将随访结果及时反馈给患者及其家属，并解答他们的问题。
3.随访工作流程图：(1)确定随访目标和内容；(2)指定随访责任人；(3)确定随访方式；(4)进行随访并记录随访结果；(5)根据随访结果评估治疗效果；(6)根据评估结果调整治疗方案或提供康复支持；(7)将随访结果反馈给患者及其家属；(8)解答患者及其家属的问题。
出院随访流程
出院随访流程出院随访是指患者在出院后，医护人员对患者进行定期的随访，以了解患者的康复情况，指导患者正确的康复方式，并及时发现和解决患者在康复过程中可能出现的问题。
出院随访对患者的康复起着至关重要的作用，下面将介绍出院随访的具体流程。
一、出院随访的时间安排。
患者出院后，应在规定的时间内进行第一次随访。
通常情况下，第一次随访应在患者出院后的第三天进行，以便及时了解患者的康复情况。
之后的随访时间应根据患者的病情和康复情况进行合理安排，通常为每周一次或每两周一次。
二、出院随访的内容。
1. 了解患者的康复情况，在随访时，医护人员应详细询问患者的康复情况，包括症状的改变、药物的使用情况、饮食和作息情况等，以便及时发现问题并进行指导。
2. 指导患者的康复方式，根据患者的病情和康复情况，医护人员应对患者进行针对性的康复指导，包括饮食调理、药物使用、运动锻炼等方面的指导，以促进患者的康复。
3. 解答患者的疑问，在随访过程中，患者可能会有各种疑问和困惑，医护人员应耐心倾听患者的问题，并进行详细的解答，消除患者的顾虑。
4. 观察患者的心理状态，在康复过程中，患者可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，医护人员应通过观察和交谈，及时发现患者的心理问题，并进行心理疏导。
三、出院随访的记录与反馈。
在进行出院随访时，医护人员应认真记录患者的康复情况、症状变化、康复指导等内容，并及时将记录整理归档。
同时，医护人员应根据患者的康复情况，及时向主治医生进行反馈，以便主治医生及时调整治疗方案。
四、出院随访的注意事项。
1. 注意随访的频率，随访的频率应根据患者的病情和康复情况进行合理安排，避免过于频繁或间隔过长。
2. 注意随访的方式，随访可以通过电话、短信、社交软件等多种方式进行，以方便患者及时反馈康复情况。
3. 注意随访的记录，随访时应认真记录患者的情况，避免遗漏重要信息。
5. 注意随访的态度，医护人员在进行随访时，应以亲切、耐心的态度对待患者，引导患者积极配合康复。
出院患者随访制度及流程
03
需要长期治疗的慢性 病人应定期随访
对于需要长期治疗的慢性病人，医生 会安排定期随访，以便能够及时了解 病人的病情变化和用药情况，并给予 相应的治疗和建议。
其他病人的随访时间
治疗后副作用较大的病人应随时随访
对于使用治疗副作用较大的药物的病人，医生会安排随时随访，以便能够及时观察病人的用药情况和副作用 表现，并给予相应的处理和建议。
良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表内容
病人的基本信息
包括病人的姓名、性别、年龄、家庭地址、职业 等。
病人的诊断信息
包括病人的入院诊断、出院诊断和入出院是否符 合诊断标准等。
随访情况记录
包括是否需要随访、随访的日期、随访的内容等 。
主管医生的职责与记录
制定随访计划
主管医生应根据患者的病情和治 疗需要，制定详细的随访计划， 包括随访时间、随访方式、随访 内容等，并记录在病人的住院信 息档案中。
制定随访计划
根据病人的病情和治疗需要，制定具体的随访计划，包括随 访时间、随访内容、随访方式等。
实施随访
根据制定的随访计划，对出院病人进行定期 的电话随访、接受咨询、上门随诊、短信联 系等形式的随访，了解病人的治疗效果、病 情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如 何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置 意见等专业技术性指导。
出院患者随访制度及 流程
汇报人：XXX 2024-03-21
contents
目录
• 出院病人随访制度 • 随诊时间安排 • 负责随访的医务人员及职责 • 出院患者随访流程 • 出院病人随访记录表与登记表
01
出院病人随访制度
随访制度及流程
医院出院病人随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：1：各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4：随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5：负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6：科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
8：各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。
每漏登记一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。
急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。
每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。
出院随访工作流程及内容
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出院后随访流程
病人随访工作：
我院由综合信息科随访组开展重点病种病人的随访工作，根据医院临床工作
情况不断增加和变动随访病种。
一、工作流程：
第一步：病人住院，手术后至出院前，病区经治医生电话通知随访组随访员，随访员入病区对病人访视，并登记和确认病人联系方式、告知病人随访组联系方式。
第二步：病人出院后两周内，由随访组对病人进行第一次电话随访，询问病人术后恢复情况、注意事项和提醒病人定期复查等，做好随访电话记录第三步：根据病人住院病历登记病人信息，包括联系方式、手术信息、
治疗检查信息等。
第四步：根据不同病种病人的临床随访要求进行定期随访并做好随访记
录，协助随访病人门诊预约挂号。
第五步：定期整理、统计随访信息并反馈临床等方面。
二、温馨提示：
1、为了更好的了解随访病人身体康复情况，方便向医生咨询，我院随访组
工作人员将会定期与随访病人联系。
2、希望随访病人能根据医生建议定期到我院复诊，届时随访组将为随访病人提供预约挂号服务。
复诊时请务必带上门诊病历和就诊卡，以及出院记录等相关资料，并注意路上安全；若随访病人无法来我院复诊或到其它医院复诊，
我们将会去电或去信了解随访病人的健康状况。
3、当随访病人的电话和地址变更时，请及时电话通知我们，以便我们更新
随访病人的联系方式方便今后联系。
4、当随访病人收到我们的信件后，请及时与我们取得联系，或按去信要求
回信。
5、如果出院后一个月内我们未与随访病人联系，可能是由于我们工作疏忽
将随访病人的电话和地址记错，麻烦随访病人及时与我们联系。
6、务必记住我们的联系方式：。
随访流程
医院出院病人随访为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：1：各科均要建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2：所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3：随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4：随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5：负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6：科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
8：各临床科室出院病人信息登记电子存档率要求达100%。
每漏登记一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计总登记率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。
急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到100%。
每漏随访一人扣主管医师20个岗点，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于90%时，每降低1%，扣全科人员人均10个岗点。
出院患者随访制度及流程
出院病人随访制度
为了积极推行医院一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：
1.建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、短信联系等形式，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据
随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.卫生院对出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程
出院病人随访记录表
精品
良田镇卫生院入出院病人登记及随访登记表
精品
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精品。
出院患者随访制度及流程
出院病人随访制度
为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：
1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2~4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。
5.负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。
第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师
按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。
并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7.医政科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。
出院患者随访流程
出院病人随访记录表
4。
(2021年整理)出院患者随访制度及流程
出院患者随访制度及流程编辑整理：尊敬的读者朋友们：这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（出院患者随访制度及流程）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
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出院病人随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导,医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：1.各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话,门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。
2.所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。
3.随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况,指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导.4.随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2～4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次.5。
负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责.第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分.并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
6.科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
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住院患者出院后的随访流程
重点病人出院后随访（指导）追踪工作实施计划
对出院的重点患者进行随访（指导）追踪，是护理工作在院内向院外的延伸，与患者及家庭成员进行有目的互动，促进和维护患者的健康，提高患者满意度。
根据2015 年度护理工作计划及科室本年度工作重点，特制定妇科重点病人出院后随访（指导）制定计划：
一、首先让护理人员熟知出院后电话随访的目的，住院患者出院后随
访（指导）工作主要通过电话回访完成，其目的：提高医院服务的层次；医院信息收集：在随访过程中收集病人对医院运行环节中的意见，作为
医院工作改进的依据之一；稳定客户（病人）群。
二、实施方法
1、病种选择：妇科―全子宫切除后；绒毛膜癌；功血；先兆流（早）产等。
2、进行回访表格设计，详见如下表格。
3、制定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪流程，详见如下。
4、确定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪内容：患者病情；用
药；饮食；预防保健；自我护理能力；康复锻炼；相应宣教；心理咨
询；心理咨询；预约下次回访时间等。
6、具体开展：一周安排 1 次集中进行电话回访。
由科室年资较高的
办公护士确定需出院后重点回访的病人，登记病人信息。
再由首次接诊的责任护士确定电话回访的日期，了解患者出院后病情康复的程度、康复期服药的状态，康复期功能锻炼的情况、生活状态及健康指
导、患者回到家中是否有遵医行为和依从性等，使患者能顺利预防疾病、促进康复、减少疾病的复发，从而实施人性化的护理措施。
7、随访时间：正常情况下在患者出院一周内，进行有效回访，
对需要进行二次再入院手术的患者，在患者出院后一到一个半月
左右再次进行二次随访，并告知患者要携带好上一次住院时的所
有就诊资料，根据医师指导的时间，及时复诊。
每月进行回访资料的分析和反馈。
以书面形式递交医院管理部门作为
医院流程或者质量改进的依据。
三、需掌握电话回访中需要注意的事项：
1、医疗安全尺度的把握：电话回访的主要目的是给患者带去医院的
问候，而非远程的医疗。
回答患者医疗上的问题需慎重，避免简单的判断和随意指导；
2、实施者 - 责任护士的规范把握：因为致电者代表着医院，电话用语必须得体灵活，应对意外问题从容大方，给患者留下美好的印象。
四、电话回访的用语规范
电话回访是医院服务的延伸，访问者代表了医院，因此，用语及访问内容、程序必须遵循一定的规范，以体现医院服务的标准化。
一般而言，电话回访需遵循以下规则：
1、接通电话后，先确认病人身份，再自我介绍，说明致电的目的。
例：您好，请问您是XXX吗？我是南京市浦口医院的护士XXX，这次给您电话是对您的出院回访。
2、根据病人不同情况询问病人出院后的疾病康复情况，给于适当的
指导。
在回答病人的问题时如果你无法确认或你认为非正常的情况，
建议病人就诊。
需要定期复诊的病人，给于提醒。
3、通话结束，询问病人此次住院有无意见及建议，并对病人的配合
表示感谢。
例：请问您在此次住院期间对我们还有什么意见及建议
吗？谢谢您对我们工作的配合，再见。
4、等对方挂机后再搁下话筒。
五、加强对参与电话回访的责任护士，特别是年轻护士（N1）的培训：
1、电话回访的目的和整体安排；
2、电话回访的方法规范及注意事项；
3、电话礼仪；
4、处理意外话题的能力；
5、资料的登记保管和分析。
电话随访（指导）追踪工作，是我们优质护理服务的一项重要举措，是实施家庭护理的便捷方法。
在赢得患者和家庭成员信任，巩固医院
与患者之间的和谐关系 , 创造良好社会效益的同时，有效防止和减少医
患纠纷的发生。
通过电话随访（指导）追踪工作使患者在出院后，也
能得到我们医护人员的关心、帮助。
将医院的关爱和健康教育延伸到患
者的家庭中，能在医院与患者、医院与社会之间架起联系的桥梁，充
分体现以患者为中心的现代服务理念，护士核心价值得以体现，素质得
以不断提高，为医院赢得病源赢得美誉！
四病区（妇科）护士长：张春霞
2015.01.09附加如下：
附1：
妇科重点病人出院后随访（指导）追踪随访流程患者出院 3 天内
责任护士进行第一接通电话，
问候语询问病情
次随访
确认身份
征求意见提醒复诊康复、健康指导询问其他需求
帮助解答
结束语随访记录
附 2：
南京市浦口医院
妇病区重点患者出院随访（指导）追踪记录
患者姓名性别年龄联系号码
家庭地址
出院日期出院诊断
回访回访第次日期次数
一般重点出院患者从以下几方面进行随访：
1、病情
2、用药
3、饮食
4、预防保健
5、自我护理能力
6、康复锻炼
7、相应宣教
8、心理咨询
9、心理咨询
10、预约下次回访时间
访护士签名：
间：
附：每月对随访进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。
附3：
南京市浦口医院
妇病区特殊有病情变化患者出院随访（指导）追踪记录
患者姓名性别年龄联系号码
家庭地址
出院日期出院诊断
回访回访第次日期次数
随访内容记录：
2、病情：
2、用药：
3、饮食：
4、预防保健：
5、自我护理能力：
6、康复锻炼：
7、相应宣教：
8、心理咨询：
9、心理咨询：
10、预约下次回访时间：
回访护士签名：
时间：
附：每月对随访进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。