慢性稳定性心绞痛临床路径(门诊+住院)

门诊期间检查项目
选检项目：
2）胸片、腹部超声
3）24小时动态心电图、心脏负荷试验、超声 心动图（可6月或12月一次，或病情变化时 检查，常需转诊至上级医院进行）
变异及原因分析
➢ 1.初次诊断冠心病患者建议转至上级医院确诊。
➢ 2.对门诊常规治疗效果差者，需收住院或转诊。
➢ 3.药物治疗过程中出现并发症或合并症，需进一 步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。
➢ 阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。 ➢ 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。 ➢ 不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替
代治疗。
改善预后的药物—氯吡格雷
➢ 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻 断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物．有效地减 少ADP介导的血小板激活和聚集。
慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径
南昌大学第二附属医院心内科 李萍
➢ 发病机制
主要内容
➢ 适用对象、诊断
➢ 纳入标准
➢ 治疗方案的选择
➢ 门诊期间检查项目
➢ 双向转诊流程
➢ 小结
心率 加快
心肌收缩 力加强
心肌张 力增加
心肌耗氧
冠脉 痉挛
循环血 量减少
冠脉固 定狭窄
冠脉供血
供血不能满足心肌代谢的需要 急剧、暂时性缺血缺氧
紧急情况下，随时转诊
转回基层医疗机构诊治
诊断明确或病情稳定，在基层医院可 以得到标准治疗方案的患者，可转回基层 医疗机构诊治。
慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径表单
小结
1、明确疾病诊断标准及患者纳入标准 2、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案 3、定期随诊，掌握病情变化 4、沉着应对，加强联系沟通
改善预后的药物
推荐种类和剂量：
贝那普利10-40mg/日，1-2次服用； 依那普利10-40mg/日，1-2次服用； 卡托普利25-150mg/日，2-3次服用。 ACEI不能耐受者可选用ARB治疗： 缬沙坦80-320mg/日，1-2次服用； 厄贝沙坦75-300mg/日，1-2次服用。
抗心肌缺血药物
次，餐前及睡前服药，每1～2天增加一次 剂量，直至获得最佳疗效，平均剂量范围 为90～360mg/天，分2-3次口服。
抗心肌缺血药物
硝酸酯类：（备选）
①舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅速缓解症 状，慢性心绞痛者宜随身携带
②长效制剂用于减低心绞痛发作频率和程度 ，每天用药应注意留有足够的无药间期， 以减少耐药的发生
2、鉴别诊断
排外其他原因所致胸痛，如：胃肠道疾 病、心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞 等
三、进入路径标准
➢1.第一诊断必须符合慢性稳定性心绞痛 （ICD-10疾病编码：I20.806）
➢2.除外消化性溃疡、心肌梗死、主动脉夹 层、急性肺栓塞等疾病
进入路径标准
➢3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期 间不需特殊处理（检查和治疗），也不影 响第一诊断时，可以进入路径
3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以 上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST 段恢复。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据
1.危险度分层： 根据临床评估、对负荷试 验的反应、左心室功能及 心肌酶等综合判断。（CCS 分级标准）
2.基础药物治疗： 抗心肌缺血药物、抗血
➢4.有严重室性心律失常的患者；
➢5.已行血管重建（PCI或CABG）,有早期的 中等或严重的心绞痛复发的患者；
➢6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显 减低的心绞痛患者等高危患者，需转诊至 上级医院进行冠脉造影检查或PCI治疗。
安全转诊方法、步骤
一般情况下，先在当地稳定病情，与上级 医院沟通联系落实后在救护车和医护人员 护送下转诊
3.药物治疗 目的：①预防心肌梗死和猝死，改善生存
②减轻症状和缺血发作，改善生活质量
①显著改善心绞痛患者预后的药物 ②抗心肌缺血药物
显著改善心绞痛患者预后的药物
①阿司匹林 ②氯吡格雷 ③他汀类药物 ④β-受体阻滞剂 ⑤血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
改善预后的药物—阿司匹林
➢ 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TxA2)的合成达到抗 血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证 都应该服用。
➢为有创技术，应掌握适应症
误区一： 过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛 患者进行运动负荷试验
误区二： 过度应用多层CT和电子束CT的倾向
误区三： 对可疑心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动
脉造影，以致阳性率不到50%
➢2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。
✓戒烟和避免被动吸烟 ✓运动：每日运动30分钟，每周不少于5天 ✓控制血压：BP＜130/80mmHg ✓调脂治疗：LDL-C＜2.0mmol/L ✓治疗糖尿病：HbA1c≤6.5% ✓纠正代谢综合征 ✓肥胖或超重者：减轻体重
轻微活动或休息时可发生心绞痛。
（四）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心 绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗塞、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹 层及急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间 不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第 一诊断时，可以进入路径。
➢ 主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。 ➢ 起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药
浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。
改善预后的药物
阿司匹林、氯吡格雷：
氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于 阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹林联合使用的 效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。
改善预后的药物—阻滞剂
小板药物、调脂药物。
CCS分级标准
严重程度
评估标准
I级 II级
III级 IV级
一般日常活动例如走路和上楼不引起心绞痛，但紧张、 快速或持续用力可引起心绞痛发作。
日常活动轻度受限（步行200米以上或上1层楼以上受 限），如快步行走、上楼、登高、餐后或寒冷、风中 行走，或情绪波动后发生心绞痛，或仅在睡眠后数小 时内发作。 日常活动明显受限，以一般速度平地行走100-200米或 上1层楼时可发生心绞痛。
谢 谢!
南昌大学第二附属医院心血管内科 李萍
（一）适用对象 第一诊断为慢性稳定性心绞痛
（二）诊断依据
1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧 量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟）， 休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T 或I、肌酸激酶）不升高。
（二）诊断依据
六、双向转诊流程
（一）向上级医院转诊指征 （二）安全转诊方法、步骤 （三）转回基层医疗机构诊治
（一）向上级医院转诊指征
➢1.初次怀疑诊断冠心病，或原来冠心病最 近变得不稳定者；
➢2.药物治疗无效，严重心绞痛（CCS分级3 级或以上者），特别是药物治疗不能缓解 症状者；
➢3.心脏停搏存活者；
向上级医院转诊指征
五、门诊期间检查项目
必检项目： 1）血常规（病情稳定者3月-6月查一次）
2）血清心肌损伤标记物、血糖、血脂
3）心电图
门诊期间检查项目
选检项目：
1）大便常规+潜血（出现胃肠道症状或黑便时） 肝肾功能（可6月查一次） 电解质 凝血功能（出现皮肤瘀斑时） D-二聚体、脑钠肽、C反应蛋白或高敏C反应蛋
白（出现胸痛加重等病情变化时，常需转诊至上 级医院进行）
①β-受体阻滞剂 ②硝酸酯类 ③钙离子拮抗剂
抗心肌缺血药物
β-受体阻滞剂（首选）：
①推荐使用心脏选择性的β1-受体阻滞剂： 美托洛尔或比索洛尔
②从较小剂量开始，逐步增加至最大耐受量 ，选择的剂型和给药次数应能24小时抗心 肌缺血
抗Biblioteka Baidu肌缺血药物
β-受体阻滞剂（首选）：
③用药后静息心率：55-60次/分，严重心绞痛患者 如无心动过缓症状，可降至50次/分
②非二氢吡啶类可作为β-受体阻滞剂禁忌者 的替代治疗
抗心肌缺血药物
钙离子拮抗剂：
③ACTION等试验的结果证实长期应用长效钙 拮抗剂的安全性
④指南建议合并高血压的冠心病患者可应用 长效钙拮抗剂作为初始治疗药物
抗心肌缺血药物
推荐种类和剂量：
氨氯地平，2.5-5mg/次，1-2次每天； 硝苯地平控释片，30mg/次 非洛地平，2.5-5mg/次，1-2次每天。
抗心肌缺血药物
推荐种类和剂量：
首选硝酸异山梨酯片，10-20mg/日，分2次 口服，或单硝酸异山梨酯片20-40mg/日；
临时可使用硝酸甘油，10-100mg/日，分次 给予；一次1-2片，30分钟后可重复使用。
抗心肌缺血药物
钙离子拮抗剂：（备选）
①二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经 使用β-受体阻滞剂的患者，通常合用二氢 吡啶类
➢推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞 剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化 ，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能 缓解症状，心率不低于50 次／分钟为宜
➢常用种类：美托洛尔或比索洛尔。
改善预后的药物—他汀类
➢ 是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心 血管事件和死亡。
➢ 所有冠心病患者均应服用，使IDL-c水平降至 2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I类适应证，证据 水平A)；
短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油 可迅速缓解
➢ （2）心电图变化 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST
段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复
诊断要点
➢（3）实验室检查
心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌 酸激酶CK、CKMB）不升高
➢（4）临床症状稳定在1个月以上
心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素无 显著变化
（七）出院标准
1.生命体征稳定。 2.无心肌缺血发作
（八）变异及原因分析
➢ 典型的心绞痛症状是预后评估的主要因素，与冠 状动脉病变的程度相关
➢ 伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示预后不良 ➢ 心电图有陈旧性心肌梗死、完左、左室肥厚、高
度AVB、心房颤动和(或)分支阻滞者心血管事件危 险性增高
负荷试验
➢运动心电图早期出现阳性反应(ST段压低 >lmv)预示危险性较高，按预定方案完成 者多为低危患者。
心绞痛
二、适用对象及诊断依据
➢适用对象
第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛 （ICD-10：I20.806）
➢诊断依据
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会 心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年欧 洲心脏病学会相关指南
1、诊断要点
➢ （1）临床特点 由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，
➢ 极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合 征患者)应强化他汀类调脂治疗，使LDL-c降至 2.07mmoL／L(80mg/dl)以下(Ⅱa类适应证，证
改善预后的药物
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩 功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能 不全的患者，均应使用ACEI。 其他冠心病患者也建议长期服用，但低危 的患者获益可能较小。
④作为初始治疗不满意时，联合使用长效二氢吡啶 类钙拮抗剂或长效硝酸酯
⑤冠状动脉痉挛造成的心肌缺血（如变异性心绞痛 ），不宜使用，应首选钙拮抗剂，也可合用长效 硝酸酯
抗心肌缺血药物
推荐种类和剂量：
首选美托洛尔，12.5mg-200mg/日，分2-3 次口服；
地尔硫卓（备选），起始剂量30mg/次,每日4
➢4.适用于稳定性冠心病患者，不适用于高 危不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者
四、治疗方案的选择及依据
➢1.危险度分层 根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及（或）冠 状动脉造影显示的病变情况综合判断。
临床评估
➢ 病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可 为预后提供重要信息
➢超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息 时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进 一步加重者多为高危
左心室功能
➢是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素 ，左心室功能减退者5年存活率显著低于左 心室功能正常者
冠状动脉造影
➢目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略 最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与 患者预后直接相关
标准住院日为10-15天
（五-1）住院期间检查项目 1-3天
1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，大便常规； （2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾 功能、电解质、血脂； （3）心电图、胸片。
（五-2）住院期间检查项目 1-3天
2.根据患者具体情况可查： （1）超声心动图； （2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。