脑梗塞住院病历
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文病历号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________职业：________籍贯：________家庭住址：________入院时间：________出院时间：________入院诊断：脑梗塞一、病史1. 主诉患者于________年前，无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，诊断为“脑梗塞”。
经治疗后，症状有所缓解。
今日因再次出现左侧肢体无力、言语不清等症状，就诊于我院，收入住院。
2. 现病史患者本次入院时，神志清楚，查体合作。
自诉左侧肢体无力，不能自主活动，言语不清，口角歪斜。
既往有高血压病史多年，最高血压达160/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病病史。
否认食物药物过敏史。
3. 既往史否认重大手术、外伤史。
无长期吸烟、饮酒史。
否认家族中有类似疾病史。
二、体检1. 一般情况神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 神经系统检查（1）颅神经：双侧视力、视野正常；双侧耳听力正常；双侧面部感觉正常；双侧咀嚼肌力正常；双侧睑裂正常；双侧鼻唇沟正常；双侧角膜反射正常；双侧瞳孔对光反射正常；双侧眼球运动正常。
（2）运动系统：双上肢肌力IV级，肌张力正常；双下肢肌力V级，肌张力正常；四肢关节活动正常；四肢肌腱反射正常；四肢深浅感觉正常。
（3）神经系统定位体征：左侧肢体无力，不能自主活动，右侧肢体正常；左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性；左侧凯尔尼格征阳性，右侧凯尔尼格征阴性；左侧布鲁津斯基征阳性，右侧布鲁津斯基征阴性。
3. 其他系统检查（1）心脏：心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
（2）肺部：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
（3）腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝、脾、肾无肿大。
（4）脊柱四肢：无畸形，活动正常。
三、辅助检查1. 头颅CT：脑部CT平扫示，左侧大脑半球大片低密度影，边界不清，右侧大脑半球未见明显异常。
(完整版)脑梗死住院病历
住院72小时内病情告知书尊敬的张希山患者/家属/亲友：患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。
现特此向您告知以下情况：１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。
２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。
３患者病情特点及初步治疗意见如下：1. 既往高血压病史3年余；2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。
（2017-11-26）3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理（2）低盐低脂饮食（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。
（4）对症治疗，观察病情变化。
特此告知以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————经治医师签名：—————————年——————月————日——————————内科病程记录姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414首次病程记录2017-11-26 9:30 AM一、病例特点；1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。
2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。
全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。
自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。
3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文病历。
姓名，王小明性别，男年龄，58岁职业，退休住址，XX市XX区XX街XX号住院号，XXXXXX 入院日期，XXXX 年XX月XX日。
主诉，右侧肢体无力、言语不清3小时。
现病史，患者于3小时前突然出现右侧肢体无力、言语不清，伴有头痛、恶心、呕吐，无明显诱因。
患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
入院前未服用任何药物。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史，否认吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
体格检查，患者神志清楚，言语不清，右侧肢体无力，生理反射存在，病理反射阳性。
右侧肢体肌力Ⅱ级，生理反射存在，病理反射阳性。
生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。
辅助检查，头颅CT示右侧脑梗塞。
诊断，右侧脑梗塞。
处理过程，患者入院后立即予以脑血管扩张药物和抗凝治疗，同时给予脑保护治疗，加强对患者的护理和观察。
在治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
患者病情逐渐好转，右侧肢体无力明显减轻，言语也逐渐清晰。
出院情况，患者病情稳定，右侧肢体无力减轻，言语清晰，生活自理能力恢复。
出院后继续口服抗凝药物和脑血管扩张药物，定期复查头颅CT，遵医嘱定期复诊。
出院医嘱，1. 定期服用抗凝药物和脑血管扩张药物，按时复查头颅CT。
2. 保持心情舒畅，避免情绪激动。
3. 合理膳食，避免高脂、高糖食物。
4. 保持适量运动，避免长时间卧床。
5. 定期复诊，密切观察病情变化。
医生签名，XX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上病历内容真实有效，仅供医务人员参考。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
脑梗死[具体时长]后，遗留[如肢体活动不利、言语不清等具体后遗症]，为进一步康复治疗入院。
三、现病史。
患者在[脑梗死发病日期]的时候，突然就感觉不太对劲了。
当时正[描述发病时正在做的事情，比如正在家里看电视或者正在外面散步啥的]呢，突然就觉得左边的身子（或者右边，根据实际情况）没劲儿了，就像被施了魔法一样，一下子就软了。
脑袋也晕乎乎的，看东西好像都在转圈儿。
说话也变得不利索了，想表达个事儿吧，舌头就像打了结似的，嘟嘟囔囔的，别人都听不太懂。
家里人发现后，赶紧就把患者送到了附近的医院。
到了医院一检查，好家伙，原来是脑梗死这个“捣蛋鬼”在捣乱。
然后就住院治疗了，经过一段时间的打针吃药（具体说一下当时的治疗措施，比如溶栓治疗、抗凝治疗之类的），命是保住了，病情也稳定了些。
可是呢，这个病就像个甩不掉的小尾巴，留下了一堆后遗症。
现在啊，左边（或右边）的胳膊和腿就像不是自己的似的，活动起来特别费劲。
胳膊抬起来都困难，更别说拿东西了；腿呢，走路就像个小木偶，一瘸一拐的，得有人扶着才行。
说话还是不利索，就像嘴里含着个核桃，只能一个字一个字往外蹦，和人交流可费劲了。
而且啊，患者有时候还会感觉脑袋晕晕的，就像在云里雾里一样。
这些情况一直也没怎么改善，听别人说咱们这儿康复治疗不错，就过来了，想再治治，看能不能好一些。
四、既往史。
1. 高血压。
患者以前就知道自己血压高，大概有[X]年了。
平时呢，血压就像个调皮的小孩，时高时低的。
有时候觉得头晕了，量量血压，好家伙，高压能到[具体数值]，低压也有[具体数值]。
脑梗塞的病历模板
脑梗塞的病历模板
病历模板：脑梗塞
一、患者基本信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-就诊日期：
-就诊医生：
二、主诉：
（患者或陪同者描述患者主要的症状，如头痛、眩晕、言语不清等）
三、既往病史：
1. 现有疾病：（列出患者目前已知的疾病，如高血压、糖尿病等）
2. 既往病史：（列出患者曾经患有的其他疾病或手术史）
3. 家族病史：（列出患者家族中是否有类似脑血管疾病的病史）
四、现病史：
1. 发病时间：
2. 症状描述：（详细描述患者当前的症状，如头痛部位、眩晕程度、言语障碍等）
3. 持续时间：
4. 诱因：（如果有，描述患者发病的可能诱因）
五、体格检查：
1. 生命体征：（血压、脉搏、体温等）
2. 神经系统检查：（神经系统功能检查，包括运动、感觉、语言、视力等）
六、辅助检查：
1. 头部CT或MRI：（显示患者脑部情况）
2. 脑血管彩色多普勒超声：（检查脑血管情况）
3. 实验室检查：（如血液生化、凝血功能等）
七、诊断：
1. 主要诊断：脑梗塞
2. 确诊依据：（根据临床表现和辅助检查结果给出确诊依据）
八、治疗方案：
1. 药物治疗：（药物名称、用法用量）
2. 支持治疗：（如吸氧、血压控制等）
3. 康复训练：（如言语康复、运动康复等）
九、随访计划：
（根据患者病情和治疗情况制定随访计划）
十、医嘱：
（医生对患者的具体医嘱，如饮食调理、生活注意事项等）备注：（如需补充其他信息）。
脑梗塞病历入院记录病程记录
脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。
高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。
糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。
卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。
症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。
就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。
现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。
患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。
患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。
03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。
体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。
呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。
03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。
体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。
血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。
脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。
病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。
腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。
皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。
黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。
其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。
诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。
脑梗塞大病历
脑梗塞大病历病历编号：*****病例基本信息：姓名：***性别：***年龄：***就诊日期：****年**月**日初诊医生：***主诉：患者主诉头痛、晕眩、口眼歪斜、肢体无力、语言不清，两天前发病，逐渐加重。
既往史：1. 高血压病史，长期未规律服药。
2. 高血脂病史，未定期检查。
3. 糖尿病病史，药物控制不理想。
体格检查：一般状况：患者神志不清，面色苍白。
神经系统检查：1. 意识：昏迷状态，无法与医生沟通。
2. 眼球：- 口眼偏斜，偏向左侧。
- 双眼正常对光反应。
3. 运动功能：- 右侧肢体无力，无法主动活动。
- 双侧肌张力正常。
4. 感觉功能：- 无明显异常。
辅助检查：1. 完全血细胞计数：白细胞计数正常。
2. 血液生化指标：- 血糖：高于正常范围。
- 血脂：高于正常范围。
- 肾功能：正常。
- 肝功能：正常。
- 炎症指标：C反应蛋白正常。
3. 头颅MRI：显示左侧中大脑动脉脑梗塞。
诊断：1. 脑梗塞：左侧中大脑动脉梗塞。
2. 高血压、高血脂、糖尿病。
治疗方案：1. 维持生命体征稳定。
2. 抗凝治疗：低分子肝素皮下注射。
3. 脑保护治疗：降低颅内压，卧床休息，脱水治疗，吸氧。
4. 康复治疗：积极物理治疗、康复训练。
随访计划：1. 定期复查头颅MRI，评估病情恢复情况。
2. 控制高血压、高血脂、糖尿病，规律服药。
3. 推荐进行康复训练，包括物理治疗和语言训练。
备注：脑梗塞是一种严重的疾病，需要采取积极的治疗措施并进行综合管理，以促进患者的康复和功能恢复。
患者应定期复查和遵循医生的治疗建议。
脑梗塞病历模板
脑梗塞病历模板•
患者***，性别男，70岁，10月25日晚出现受凉后右上肢肌无力，10月26日于惠南中心血管病医院门诊就诊，入院诊断：脑梗死。
主要病史：
1. 10月25日晚受凉后，患者出现右上肢肌无力，伴有间歇性胸痛2小时，向当地
医院就诊。
2. 由当地医院行了核磁检查，结果显示右脑半球中枢区可见明显的梗死灶，
脑血管造影明确诊断为脑梗死。
3. 患者突发颅内出血，急诊行脑血管造影术，右侧脑动
脉狭窄，多部位血栓影，为囊肿型颅内动脉瘤，行血管外瘤清除及动脉瘤切除术，术后梗
死灶进一步变小。
实验室检查：
1. CTP、CTA检查：示右侧脑外动脉呈钙化狭窄，半球可见明显的梗死灶；
2. 血常规：白细胞7.89*10^9/L，中性粒细胞68.3%，血小板267*10^9/L；
3. 血生化：总胆固醇
6.68mmol/L，空腹血糖5.84mmol/L，血凝3.88mmol/L，肌酐106.5umol/L；4. 脑水肿：
头部CT检查：双侧大脑脊膜水肿伴右侧大脑半球明显梗死灶。
诊断：
脑梗死，颅内动脉瘤伴出血。
治疗：
1. 超声乳腺，心电图和心脏彩超检查：正常；
2. 药物治疗：给予抗血小板药物拉米
夫定口服、抗神经炎药物氯米芬口服以及复方血管活性药物片，给予尼莫地平静脉滴注和
静脉输液；3. 手术治疗：行颅内动脉瘤清除和梗死灶切除术。
现状：
患者10天前出现右上肢肌无力，经行血管造影和手术确诊为脑梗死，颅内动脉瘤伴
出血，经行梗死灶切除后，进一步变小，右上肢功能恢复正常，目前定位耐受性良好，无
不适症状。
脑梗塞-病历模板精编版
脑梗塞-病历模板精编版【姓名】：张三【年龄】：56岁【性别】：男【本次入院日期】：2021年6月10日【主诉】：左半身无力3小时余。
【现病史】：患者于当天上午10时许突感左上肢无力，左下肢重，无言语不清，口角歪斜。
家属迅速将其送至当地医院，经CT检查后确诊为左侧中大脑动脉阻塞。
当地医院协调转诊至我院神经内科继续治疗。
患者本人无高血压、高血脂等明显危险因素，无任何历史病史。
【既往史】：否认高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病。
否认手术史、外伤史、输血史、药物过敏史。
【个人史】：无吸烟、无饮酒、饮食注意清淡健康，无职业暴露史。
【家族史】：无神经系统疾病史、高血压、糖尿病等家族史。
【体格检查】：神志清楚，语言表达受限。
左上肢肌力0级，左下肢肌力1级。
左侧口角歪斜，偏向右侧。
张口及闭眼时无并发症。
生命体征：心率94次/分，血压135/90mmHg。
【辅助检查】：头颅CT示：左侧中大脑动脉阻塞，左侧中大脑动脉干远端未显影。
颈部CTA示：左侧中大脑动脉闭塞。
心电图示：T波低平，ST段轻度抬高。
【初步诊断】：左侧中大脑动脉阻塞性脑卒中，出现生命危险。
【治疗方案】：1. 神经内科专科护理，密切观察病情变化。
2. 对症治疗：控制高血压、心律失常、脱水等症状。
3. 应用溶栓治疗：考虑启动溶栓治疗，密切监测病情变化，观察出血并发症。
对于缺血时间≤3小时，血糖≤16.7 mmol/L，无禁忌证等患者，建议应用r-tPA。
4. 应用抗血小板、抗凝药物：如aspirin、clopidogrel、华法林等。
应用时间、剂量需根据患者年龄、体重、性别、病情严重程度等因素进行调整。
【预后及随访】：1. 根据患者病情和治疗效果，由医生制定康复计划和随访计划。
2. 预防和控制再次发病：禁止吸烟、饮酒，保持健康饮食，定期监测血压、血糖、血脂等指标，加强身体锻炼，保持良好的心态。
3. 长期随访：患者需要长期随访进行康复评估和个性化康复指导，以预防再次发病和促进患者早日康复。
脑梗塞病历书写模板
脑梗塞病历书写模板脑梗塞病历书写模板如下：病历编号：患者信息：姓名：性别：年龄：民族：职业：联系方式：主诉：患者主诉XX时间以来头痛/肢体无力/言语困难/意识改变等症状。
现病史：XX时间以来患者出现上述症状，起病缓慢/突然，逐渐/迅速加重，未行任何相关治疗。
既往史：1.高血压病史：2.糖尿病病史：3.冠心病病史：4.其他疾病史：个人史：吸烟史/饮酒史/药物过敏史/家族史等体格检查：一般情况：患者意识清醒/模糊，神志清楚/混乱，烦躁/安静，气色正常/苍白等。
神经系统：生理反射/肢体运动功能障碍，感觉/语言障碍，瞳孔对光/粗运动反应等。
心血管系统：心率、血压等基本生命体征稳定/不稳定等。
其他系统检查：辅助检查：1.头颅CT/脑MRI：显示XX部位脑梗塞影像学改变。
2.心电图（ECG）：显示XX情况。
3.XX检查：诊断：根据患者症状，体格检查和辅助检查结果，结合病史等综合分析，初步诊断为XX型脑梗塞。
治疗计划：1.控制血压：口服/静脉药物治疗。
2.抗凝治疗：使用抗凝药物降低血液的凝聚性。
3.血管扩张剂：扩张血管，改善血流灌注情况。
4.神经保护剂：保护神经细胞，减少受损。
5.康复治疗：进行康复训练，促进患者功能恢复。
随访计划：患者需密切观察病情变化，并定期复查相关检查项目，进一步评估患者病情及治疗效果。
注意事项：1.遵医嘱，按时服药，定期复诊，听从医生的指导。
2.注意饮食，保持良好的生活习惯，避免过度劳累。
3.定期监测生命体征，注意用药的副作用和不良反应。
4.如出现新的症状或旧症状加重，应及时就诊。
脑梗塞病历书写范文模板
脑梗塞病历书写范文模板# 脑梗塞病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[例如退休工人、教师等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我就突然感觉半边身子不得劲儿，嘴也有点歪了，说话还不利索，就像含了个热红薯似的，这事儿可把我吓坏了，就赶紧来医院了。
”（患者原话大致描述，发病的主要症状及促使患者就医的原因）三、现病史。
患者平素身体还算可以，就是有点高血压，那血压就像个调皮的小皮球，老是蹦跶得有点高，一直吃着降压药呢。
就在今天上午，[具体时间]，正好好地坐在那儿看报纸呢（或者做其他日常活动），突然就感觉左边的胳膊和腿发软，就像被抽走了力气似的。
一开始还以为是坐久了压麻了呢，就想活动活动，这一活动发现不对劲啊，胳膊抬起来都费劲，腿也迈不动步。
再一照镜子，可不得了，嘴角歪到一边去了，说话也含糊不清，嘴里像含了团棉花。
这可把家里人给急坏了，立马就打车送来了咱们医院。
从发病到医院这一路上，左边身子就越来越没劲儿，但是脑袋倒是还清楚，知道自己出大事儿了。
这期间啊，没有头痛得像要炸开那种情况，也没有恶心、呕吐啥的，也没抽风啥的怪事儿。
来医院的路上也没磕着碰着，就这么迷迷糊糊但又清楚自己病了的状态就到医院了。
四、既往史。
1. 高血压病史：有个好几年的高血压了，具体多久啊，大概[X]年了。
就像我前面说的，一直吃着降压药控制着，但是血压偶尔还是会调皮一下，升高那么一点。
2. 糖尿病史：没有，这方面还算是幸运的，没有被那“甜蜜的负担”缠上。
3. 心脏病史：也没有。
心脏就像个老实巴交的小鼓，一直稳稳地敲着呢。
4. 手术外伤史：以前啊，就是小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，不过那都是多少年前的老黄历了，和这次生病应该没什么关系。
5. 输血史：没有输过血，身体里的血可都是原装的呢。
6. 过敏史：没有发现对啥过敏的，平时吃啥用啥都没出过疹子、喘不上气之类的过敏反应。
脑梗死后遗症住院病历模板范文
脑梗死后遗症住院病历模板范文# 脑梗死后遗症住院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[以前的工作，如工人、农民、退休职工等]7. 籍贯：[省份 + 地区]8. 现住址：[详细地址]9. 联系电话：[手机号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属姓名]，与患者关系为[关系]二、主诉。
脑梗死[多久]后，遗留[具体症状，如左侧肢体活动不利、言语不清等]。
三、现病史。
# （一）脑梗死发病情况。
患者在[脑梗死发病日期]前还好好的呢，突然就不行了。
当时正在[发病时的场景，如吃饭、走路或者看电视啥的]，突然感觉[描述发病时的初始症状，像头晕得像在坐过山车，脑袋里“嗡”的一下，或者半边身子突然麻酥酥的，没了力气]。
然后这个症状啊，就像恶魔在发威，越来越严重，没一会儿就[发展后的症状，比如半边身子完全不能动了，话也说不利索了，只能“咿咿呀呀”地发出几个奇怪的声音]。
家里人一看，这可不得了，赶紧就把患者送到了咱们医院（或者当地的[初诊医院名称]）。
# （二）在初诊医院的治疗经过。
到了医院啊，那医生护士就像救火队员一样，忙前忙后地给患者做检查。
做了一堆检查，啥CT啊、磁共振啊（具体说一下做的检查项目），最后就确诊是脑梗死了。
然后就开始了一系列的治疗，像输液（说说输的什么液，比如改善循环的、抗血小板聚集的，就像给堵塞的河道进行疏通一样），还做了康复训练（简单说下康复训练的内容，像简单的肢体活动练习之类的）。
经过这么一番折腾，在医院住了[初诊住院天数]天，病情总算是稳定了一些，就出院回家调养了。
# （三）脑梗死后遗症情况。
可是呢，这脑梗死就像个调皮捣蛋的小鬼，虽然经过治疗病情稳定了，但还是留下了一些小尾巴，也就是后遗症。
这后遗症可把患者折腾得够呛。
脑梗塞病历范文
脑梗塞病历范文患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：60岁职业：退休干部主诉：患者自述，近期出现头晕、头痛、言语不清、右侧肢体无力、步态不稳等症状，伴有恶心、呕吐。
现病史：患者于3天前突发头晕、头痛，当时未予重视。
次日晨起时，突感右侧肢体无力，言语不清，家属发现后立即送至我院急诊科就诊。
查体：生命体征平稳，神志清楚，语言不清，右侧上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅱ级，右侧病理征阳性。
急诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死。
既往史：患者有高血压、高血脂病史10年，未规律服药，否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认手术史、外伤史，否认输血史、药物过敏史。
家族史：父母无高血压、冠心病、脑血管病史，否认家族遗传性疾病。
个人史：戒烟史20年，戒酒史10年，否认药物成瘾史，否认有射频消融治疗史、介入治疗史。
体格检查：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。
神志清楚，言语不清，右侧面部表情淡漠，右侧上肢屈曲位，右侧下肢外展略受限，右侧肢体肌力减弱，右侧病理征阳性，生理反射存在，病理反射亢进。
心、肺、腹部未见异常。
辅助检查：头颅MRI示：左侧基底节区脑梗死。
脑CTA示：左侧大脑中动脉闭塞。
心电图示：窦性心律，T波改变。
血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、血气分析等检查未见明显异常。
血清生化检查示：血脂略高，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.9mmol/L。
颈动脉超声未见明显异常。
诊断：1.左侧基底节区脑梗死；2.高血压病；3.高血脂症。
处理措施：1.对症支持治疗，维持呼吸道通畅，保持水电解质平衡，改善脑代谢；2.降颅压治疗，保持脑灌注；3.抗血小板聚集治疗，防止再次脑梗塞；4.改善脑血流，促进神经再生；5.药物治疗，降压、降脂、抗凝治疗；6.康复训练，促进患者康复。
预后：病情危重，预后不良。
以上为李某患者的病历记录，希望医生们能够给予患者及时有效的治疗，促进其康复。
脑梗塞住院病历
预防再次发作
通过改变生活方式，如戒烟、控制体重、合理饮食等，预防脑梗 塞的再次发作。
06
预后评估与随访计划
预后评估
神经功能缺损程度
评估患者神经功能缺损程度， 如偏瘫、失语等。
并发症情况
了解患者是否伴有其他疾病， 如糖尿病、高血压等，评估其 对预后的影响。
治疗效果
患者右侧肢体肌力有所恢复，能自 行行走，但仍然存在一些上肢功能 障碍。
第三天诊疗过程及效果
诊断
患者病情进一步好转，神经系统 检查未见异常，但仍然需要继续
接受药物治疗和康复治疗。
治疗方案
医生继续给予抗血小板聚集药物 阿司匹林和改善脑循环代谢的药 物，同时加强了康复治疗的力度
。
治疗效果
患者右侧肢体肌力明显恢复，能 自己进食和穿衣，但仍然需要辅
01
02
03
04
抗血小板药物
用于预防新的脑梗塞和复发性 脑梗塞。常见的药物有阿司匹
林、氯吡格雷等。
抗凝药物
主要用于心源性栓塞性脑梗塞 的预防。常见的药物有华法林
、利伐沙班等。
降血压药物
用于控制高血压，预防再次发 生脑梗塞。常见的药物有硝苯
地平、缬沙坦等。
降血脂药物
用于降低血脂，预防再次发生 脑梗塞。常见的药物有阿托伐
脑梗塞住院病历
汇报人： 2023-12-01
目录
• 病例介绍 • 临床诊断 • 治疗方案 • 诊疗过程及效果 • 康复计划与建议 • 预后评估与随访计划 • 参考文献
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：张三
02
年龄：65岁
脑梗塞病历
脑梗塞病历
病历记录：
患者信息：
* 姓名：李先生
* 年龄：65岁
* 性别：男
* 身高：170厘米
* 体重：70公斤
* 既往病史：高血压、糖尿病
诊断记录：
* 2023年1月10日，患者突发右侧肢体无力，口齿不清，送医就诊。
* 神经系统检查：患者右侧肢体肌力减弱，感觉障碍，病理征阳性。
初步诊断为脑梗塞。
* 影像学检查：头颅CT显示左侧大脑中动脉区低密度影，提示脑梗塞。
治疗记录：
* 入院后，患者接受抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。
* 经过一周的治疗，患者右侧肢体无力症状有所缓解，口齿不清症状明显改善。
* 治疗期间，患者血糖控制良好，血压基本稳定。
随访记录：
* 2023年1月17日，患者出院回家休养，医嘱建议长期口服药物抗血小板聚集、改善循环等。
* 2023年1月30日，电话随访患者，患者自述右侧肢体无力症状明显好转，可以独立行走，但仍然感觉力量稍弱。
口齿不清症状基本消失，可以正常交流。
血糖血压控制良好。
* 2023年2月15日，门诊随访患者，患者右侧肢体无力症状进一步好转，但仍需继续康复训练。
口齿不清症状完全消失。
血糖血压控制稳定。
医生建议继续坚持康复训练，定期检查。
脑梗病历书写模板范文
脑梗病历书写模板范文# 脑梗病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、公司职员等]入院日期：[年/月/日]民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]联系电话：[电话号码]住址：[详细地址]二、主诉。
医生啊，我就感觉半边身子突然不好使了，就像被啥东西给困住了一样。
左边的胳膊和腿都没劲儿，麻酥酥的，说话也不利索，就像嘴里含着个热茄子似的，这事儿啊，从今天早上[具体时间]就开始了。
三、现病史。
我跟您说啊，大夫。
我以前身体虽说不是棒得像个小伙子，但也还算过得去。
今天早上起来还好好的呢，正打算出去遛个弯儿，刚走到门口，就觉得左边身子有点不对劲。
我当时还想呢，是不是睡觉压着了，就没太当回事儿。
可是啊，没一会儿的工夫，这左边胳膊和腿就越来越不听使唤了，我想抬起来都费劲。
说话也变得奇奇怪怪的，想说的话到嘴边就像被什么东西堵住了，只能一个字一个字往外蹦。
我老伴儿一看，说这可不得了，赶紧就把我送这儿来了。
这一路上啊，我这症状也没见好，心里就七上八下的，不知道自己这是咋啦。
这几天也没干啥特别的事儿啊，饮食和平时一样，就是昨晚睡觉的时候好像做了几个怪梦，不过也不记得啥内容了。
我也没有摔着碰着啥的，真不知道为啥突然就这样了。
我平时血压有点高，一直吃着药呢，也没觉得控制得不好啊。
四、既往史。
我这高血压啊，都有好些年了，就像个甩不掉的小尾巴。
一直吃着[降压药名称]，每天都按时吃呢。
之前也试过通过饮食来控制，少吃盐啊，多吃蔬菜水果啥的，但是血压还是得靠药来稳住。
另外呢，我还有点高血脂，医生也给开过药，不过有时候我就会忘吃。
我这记性啊，随着年龄增长也变得不太好。
我年轻的时候得过阑尾炎，做过手术，那都是好久以前的事儿了，后来恢复得还不错。
我也没有啥糖尿病啊，心脏病啥的，至少之前检查的时候没发现。
五、个人史。
我这人啊，抽烟抽了几十年了，一天得半包烟呢。
我老伴儿老说让我戒，我也想戒，可是这烟瘾就像个小恶魔，老是缠着我。
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历
脑梗塞病历脑梗塞的入院大病历xx年xx月xx日CATALOGUE目录•病史和症状•检查和诊断•治疗方法和效果•并发症和预防措施•康复和预后01病史和症状主人公病史性别：男性高血压病史：5年糖尿病病史：2年年龄：45岁职业：公司职员高血脂病史：3年010203040506症状表现口齿不清，言语不利突然出现的面部肌肉无力伴有眩晕和呕吐症状左侧肢体无力，无法正常行走进行MRI检查进一步确认脑梗塞的病灶和程度进行头部CT检查排除脑出血，初步诊断为脑梗塞进行DSA检查查找可能存在的血管病变，确定脑梗塞的原因诊断过程02检查和诊断1 2 3检查患者白细胞、红细胞、血小板等指标，帮助医生了解患者的感染情况。
血常规检查患者血糖、血脂、肝肾功能等指标，帮助医生了解患者的全身情况。
生化检查检查患者的凝血功能，以评估患者发生血栓的风险。
凝血功能检查03颈动脉超声对怀疑有颈动脉狭窄的患者，需要进行颈动脉超声检查，以评估血管狭窄程度。
01头颅CT对怀疑有脑梗死的病人，首先应进行头颅CT检查，以排除脑出血。
02头颅MRI对于头颅CT不能明确诊断的病例，需要进行头颅MRI检查，以发现病灶。
对于难以确诊的病例，需要进行脑组织活检，以明确病因。
脑组织活检对于怀疑有中枢神经系统感染的患者，需要进行脑脊液检查，以确定病原体。
脑脊液检查病理学检查03治疗方法和效果如阿司匹林、氯吡格雷等，可以抑制血小板聚集，预防血栓进一步形成。
抗血小板聚集药物如肝素、华法林等，可以降低血液凝固性，减轻脑梗塞程度。
抗凝药物如丁苯酞、胞磷胆碱等，可以促进脑部血液循环，减轻脑水肿和保护脑细胞。
改善脑部循环药物药物治疗颈动脉内膜剥脱术通过手术剥离颈动脉内的粥样硬化斑块，改善颈动脉血流，预防脑梗塞发生。
血管内治疗包括动脉溶栓和机械取栓等，通过将药物或器械送至血栓部位，溶解血栓或取出栓子，恢复脑部血流。
手术治疗高压氧治疗通过高压氧舱治疗，提高脑部血氧饱和度，减轻脑水肿和保护脑细胞。
脑梗的soap病历书写范文
脑梗的soap病历书写范文# 脑梗患者SOAP病历。
一、主观资料（S，Subjective）# （一）现病史。
患者张大爷，今年72岁，是个特别开朗的老头儿，平时就喜欢在小区里跟老伙伴们下下棋、唠唠嗑儿。
大概3天前吧，张大爷正跟人下棋下得热火朝天呢，突然就觉得左边胳膊和腿没劲儿了，拿棋子的手一哆嗦，棋子就掉到地上了。
当时他还以为是坐久了麻了呢，就想站起来活动活动，结果左腿一软，差点没摔倒。
这可把一起下棋的老哥儿几个吓坏了。
从那之后，左边的胳膊和腿就越来越不得劲儿，感觉就像不是自己的似的。
而且说话也开始不利索了，舌头就像打了结，本来能把老伙伴们逗得哈哈大笑的笑话，这会儿也讲不利索了。
大爷心里也有点发慌，但是想着可能缓缓就好了，就没太当回事儿。
可是过了这三天，症状一点没减轻，家里人发现了，赶紧就把他送到咱们医院来了。
# （二）既往史。
张大爷身体还算可以，就是有点高血压，都十多年了，一直吃着降压药呢，不过有时候血压还是控制得不太稳。
还有就是年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽一包多，不过前几年在家人的劝说下已经戒烟了。
# （三）家族史。
家里人都还挺健康的，没听说有啥遗传病之类的。
他老伴儿身体也不错，孩子们都在身边，家庭氛围挺好的。
# （四）社会史。
张大爷退休前是个工人，一辈子勤勤恳恳的。
退休后就过着悠闲的生活，每天除了跟老伙伴们玩，就是帮忙接送孙子上下学。
小区里的人都很喜欢他，说他是个热心肠，哪家有点啥事儿他都愿意帮忙。
二、客观资料（O，Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，正常范围，这一点还不错，大爷没有发烧啥的。
血压：160/95 mmHg，血压还是有点高，看来这高血压还是得好好控制啊。
心率：80次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。
呼吸：18次/分，也很正常。
2. 神经系统检查。
意识清楚，但是精神有点萎靡，不像平时那么精神抖擞了。
左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面大概30度左右，下肢只能在床上平移，跟右侧肢体比起来差太多了。
脑梗塞病历模板
家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹-）;初步诊断：脑梗塞医师：首次病程记录2017-03-1311：00患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：T：36.7℃P：68次/分R：20次/分BP：130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/医师：今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
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富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。
孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。
” 如今我们不缺
土豪，但是我们缺少贵族。
高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志高贵是先天下之忧而忧的责任之心。
精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。
以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。
一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。
别让富而不贵成为永久的痛。
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