工伤保险个人缴费工资基数申报表

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附件3 序号
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姓名
1-12月份 第13个月
各类奖金(年度)
工资
工资 绩效奖 文明奖 综治奖
各类补助(年度) 其他 交通补助 物业补助 其他
单位:元 其他 工资总额 月均工资
社保费专管员签字: 联系电话: 日 期: 备注:填 列的个人 缴费工资
单位负责人签字: 单位名称(公章):
日 期:
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