神志意识瞳孔观察(罗银春)

意识障碍常见于： 1神经系统疾病：脑出血，脑梗塞 2代谢性疾病 糖尿病
①酮症酸中毒导致的高血酮昏迷 ②高渗性非酮症昏迷见于高血糖昏迷＞33.3 ③低血糖性昏迷
其他包括中毒、休克、肝肺脑病等
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神志（意识）的观察
对昏迷患者的一般检查 体温 高热—感染性或炎症性疾病中暑或中枢性
醒状昏迷 (vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现 为双目睁开,眼睑开闭 自如,但思维、情感、记忆、意识及 语言活动均完全消失,对外界环境不能理 解,毫无反应
无动性缄默症(akineticmutism)特殊类型的意识障碍，病人能注视检查者及周 围的人，貌似觉醒，但不能言语，不能活动；病人出现大、小便失禁，肌肉 松弛，但无锥体束征，因此又叫睁眼昏迷。主要见于脑干上部或丘脑的网状 激活系统受损，而大脑半球及其传出通路无病变。
代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养
缺乏，高热，中毒等。
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特殊类型的意识障碍
闭锁综合征(locked-in syndrome)患者神志清醒并具有感知能力,但只能以睁 闭眼或眼球的上下活动与周围建立联系,不能言语、不能吞咽、四肢无自主运 动。
去大脑皮层综合征(decorticate syndrome) 因大脑皮层广泛损害所致,病人意 识 活动丧失而皮层下机能保存或部分保存。表现为眼睛弱视,可有瞬目、咀 嚼、吞咽等活动, 对外界刺激不产生有意识的反应。大小便失禁,存在醒睡周 期,常出现吸吮,强握等原始 反射和病理反射。肌张力增高,上肢屈曲而下肢伸 直称去皮层强直。四肢均呈强直性伸 直状态则称为去大脑强直。常见于缺氧 性脑病、脑炎以及脑外伤等。
木僵表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴
留，多伴有蜡样屈曲，违指拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪，心率加
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快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧引性木
僵，严重抑郁性木僵，反应性精神障碍的反应性木僵等。多见于抑郁症、心
因性疾病、脑器质性疾病
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神志（意识）的观察
高热〔见于脑干或下丘脑病变〕 体温过低—休克、冻伤、巴比妥类药物中
毒、甲状腺功能低下
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神志（意识）的观察
脉搏 缓慢有力—颅内压力增高 过速—休克、心衰、高热、甲亢危象 过缓—＜40次／分，心梗 不齐—心脏病 微弱无力—休克、内出血
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神志（意识）的观察
呼吸 深快规律性呼吸—糖尿病性酮症酸中毒 浅速规律性呼吸__休克、心肺疾病、药物
迷； 2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等
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神志意识的观察
在临床工作中，对颅脑外伤动态的病情观察目的是： 1.是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 2.早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 3.也为了判断疗效和预后
即便是轻度头部外伤不论受伤当时有无昏迷，为了防止发生继发性血 肿的漏诊，均应进行一段时间的观察与追踪。
谵妄：
是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降
，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障 碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安， 甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续 数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有
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神志（意识）的观察
昏迷按严重程度可分为三级： 1）浅昏迷：
意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声，光 等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情， 但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然 存在。生命体征无明显改变。
2）中昏迷：
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已 有改变。
病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征；4、生 命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。
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神志（意识）的观察
以觉醒程度改变为主的意识障碍 1．嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时
间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回 答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。
2．昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉 睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼 唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚 未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止 刺激后又很快入睡。
3．昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全 丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动， 不能自发睁眼。
中毒 潮式呼吸—大脑半球广泛损害表现或大或
小过度呼吸伴短暂呼吸暂停
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神志（意识）的观察
血压 过高—脑出血、高血压脑病、颅内压增高 过低—脱水、休克、心梗、镇静药中毒
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神志（意识）的观察
气味 酒味—急性酒精中毒 肝臭味—肝昏迷 烂苹果味—糖尿病酸中毒 大蒜味—有机磷中毒 氨臭味—尿毒症
神志意识瞳孔的观察
神志意识的观察
所谓意识： 意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能 力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准 。中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力 的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。
神志包括两个方面内容 1.觉醒状态：正常为觉醒和睡眠；发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏
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神志（意识）的观察
皮肤粘膜 黄染—肝昏迷、药物中毒 发绀—心肺疾病引起的缺氧 多汗—有机磷中毒、甲亢危象、低血糖 苍白—休克、贫血、低血糖 潮红—高热、阿托品中毒、CO中毒 大片皮下瘀斑—胸腔挤压综合征
3）深昏迷：
对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固 定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改 变，呼吸不规则，血压或有下降。
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神志（意识）的观察
以意识内容改变为主的意识障碍
意识模糊：
表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语
言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。