恶性心律失常的诊断和处理

总体原则 ③衡量效益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗 心律失常治疗的有效性，挽救生命。 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施 的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 ④对心律失常本身的处理 终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障 碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律 失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。 改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室 率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率 可稳定病情，缓解症状。 ⑤正确处理治疗矛盾 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。


药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心 律失常药等；
外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻 醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；


其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。
临床表现
一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。
血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。 多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。 心室颤动或无脉性室速、室颤 一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学

室性心动过速
宽QRS波心动过速 概述 频率超过100次/min，QRS宽度超过120ms。以室速最 为常见，也可见于室上性心律失常伴有室内差异性传导、 束支或室内传导阻滞。 诊治要点 ①首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能明确类 型，也可直接同步电复律。 ②血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历 材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。 ③通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离的 证据。 ④血流动力学稳定的宽QRS心动过速若明确为室上速，按 室上速处理。 ⑤若考虑室速，或未能明确心律失常分型，按室速处理。
恶性心律失常的分类
快心室率型
①心室率≥230bpm的持续单形性 室速； ②心室率逐渐加速的室速或可蜕 变为室扑和／或室颤趋势者； ③室速伴严重血流动力学障碍如 晕厥、左心功能不全和低血压； ④多形性(包括长QT综合征合并的 尖端扭转型)室速； ⑤室扑和／或室颤起始心律失常 即为室扑和／或室颤(如特发性室颤、 Brugada综合征)，临床表现为阿-斯 综合征发作 。
心电图学的复杂程度常超出想象， 心内科专科医生也不见得敢说自己 能看懂所有的心电图。那么，作为 一个心电图知识菜鸟级医生，如何 面对这种患者呢？
Fra Baidu bibliotek
评估主要分三步
第一步判定：是不是立即要命 第二步判定：是不是很快要命 第三步判定：是不是应该请会诊

心律失常紧急处理的总体原则
总体原则


（一）病史采集和体检要突出重点 既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？体检集中于 判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。

（二）心电图判读 心率快慢；心律是否规整；QRS波时限宽窄；QRS波群形态是单形还 是多形；QT间期是否延长；P、QRS波是否相关。
（三）终止心律失常 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任 务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施。 （四）改善症状 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状 态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。


恶性心律失常的治疗对策

积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预 防诱发或触发因素。

尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定
的血流动力学状态。

积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或 降低猝死率。
认识几种恶性心律失常
一、室性心动过速 二、尖端扭转型室速 三、心室扑动、心室颤动 四、预激合并房颤 五、严重室内传导阻滞；完全性房室传 导阻滞；病态窦房结综合征。
慢心室率型
①严重室内传导阻滞；
②完全性房室传导阻滞；
③病态窦房结综合征。
恶性心律失常的发病因素

各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌 病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 ）、 心包炎等； 原发性心电紊乱性疾病； 心脏传导结构的异常这，如预激； 内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾 等；
障碍的表现，继之循环、呼吸停止。
二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。
血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略
不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。 多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。 心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。

心律失常急诊处理流程
血流动力学评价 稳定 房颤 进一步评价和治疗 窄QRS心动过速 进一步评价和治疗 宽QRS心动过速 鉴别诊断 诊断不清 心功能好 电转复 普鲁卡因胺、胺碘酮 心功能不好 电转复 胺碘酮 室速 进一步评价和治疗 单形或多形室速 不稳定 准备电转复
室上速 进一步评价和治疗
心律失常本身的处理
恶性心律失常的诊断和处理
江宁中医院心内科 严容
何为心律失常？
指心脏冲动起源频率、节 律、传导速度与激动次序 的异常。 可见于器质性心脏病，也 可见于无器质性心脏病。 多为良性，少数为恶性。

何为恶性心律失常？
恶性心律失常通常指可引起 严重血流动力学后果的心律失 常，包括持续性室速和室颤。 恶性心律失常多发生于有明 确的器质性心脏病（如冠心病、 心肌病、心力衰竭等）的患者， 无明确器质性心脏病证据或原 发性心电疾病者为极少数 。 复杂室性心律失常良性30%、 潜在恶性65%、恶性5%。


①首先识别纠正血流动力学障碍 血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢 救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史 和体检，应边询问边抢救。 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史 及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 ②基础疾病和诱因的治疗 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有 严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功 能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心 律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病 因的纠正。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠 正诱因后，心律失常得到控制。