预激综合症伴房颤的急诊复律
浅谈预激综合征合并快速心律失常的治疗分析
浅谈预激综合征合并快速心律失常的治疗分析【摘要】目的观察临床上使用不同药物对于治疗预激综合征合并心房纤颤(af)的疗效。
方法对于我院收治的符合预激综合征合并快速心律失常诊断标准的20例病人,观察使用胺碘酮、心律平的治疗效果。
结果胺碘酮、心律平的疗效显著、稳定。
【关键词】预激综合征快速心律失常治疗【abstract】 objective to observe the clinical use of different drugs for the treatment of preexcitation syndrome complicated with atrial fibrillation (af).methods to observed treatment effect by using amiodarone,propafenone for 20 patients in my hospital,resultsamiodarone,propafenone can create significantstable,curative effect.【key words】 preexcitation syndrome;rapidarrhythmia;therapy1 资料与方法1.1 一般资料我院于2010年9月至2010年12月收治20例心律失常患者,其中男15例,女5例,年龄45～65岁,平均57岁,除2例甲亢,1例风心病,3例冠心病以外,其余病例均心脏正常。
所选病例中首发心动过速的3例,17例复发。
发生心动过速时出现心绞痛4例,晕厥1例,休克1例,心衰1例。
其余13例仅发生呕吐、恶心、头晕、心悸、视物不清等轻微症状。
1.2 体表心电图表现心动过速未发作时心电图显示delta波,窦性心率,有房早或室早伴有预缴征。
发作时心电图有14例qrs波正,6例qrs波宽大畸形,心室率150～200次/min,回复后转delta波。
电复律适应症及禁忌症
指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。
1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。
其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。
⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。
1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。
2）预激综合征并发房颤者。
心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。
3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。
4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。
5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。
主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。
但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。
房颤的诊断治疗进展
房颤的治疗进展闫春艳(天津市宝坻区海滨医院天津301800)[摘要] 心房颤动是临床实践中最常见的心律失常，约占因心律失常住院患者的1/3，它带来很临床问题，包括死亡、血栓栓塞、脑卒中、心力衰竭以及其他系列并发症，此外房颤还可引起心悸、乏力等症状。
心房颤动的患病率随着年龄增加而升高，年龄≥80岁的人群中患病率超过8%。
中国目前约有5百万房颤患者。
预计2050年，随着人口老龄化，全球房颤患者总数将比现在至少增加2.5倍。
近年来，近年来,随着心电生理、分子生物学等许多相关学科的发展,医学界对心房颤动发生、维持机制等的认识进一步深入。
关于防治发病机制的认识取得了长足的进展，对房颤治疗的研究，众多循证医学证据成临床实践新的证据，现就近年来房颤治疗的进展现状总结如下。
[关键词] 房颤；治疗；进展1 房颤的发病机制：⑴房颤的诱发因素，快速发放冲动的心房病灶，房扑或房速的蜕变；⑵发生房颤的条件，心房扩大，心房越大，越易发生房颤；⑶有发放冲动的心房局部病灶；⑷心房基质不均一性，引起多子波折返激动[1,2]。
2目前房颤治疗的策略：⑴恢复并维持窦性心律；⑵控制房颤的心室率；⑶预防血栓栓塞。
3目前对于房颤的治疗，有药物、非药物治疗，下面分类讲述。
3.1心房颤动的药物治疗3.1.1转复为窦性心律，维持窦性心律的益处有消除症状，改善血流动力学，减少血栓栓塞性事件[3]和消除或减轻心房电重构。
心房颤动复律的对策：⑴血流动力学不稳定者：凡急性心肌梗塞、有症状的低血压、晕厥、休克、心绞痛、心力衰竭患者出现快速性阵发性心房颤动时，急需复律，若药物无效应立即进行电复律。
⑵血流动力学稳定者：①心房颤动持续＜24h，50％的新发患者可自动复律：持续时间24～48h，自动复律的可能性减少，如没有禁忌症，应积极复律。
②一旦心房颤动持续≥48h，心房血栓形成概率明显增大，复律前后必须抗凝治疗。
临床可有两种方案：一种是用华法林使凝血酶原国际标准比率（INR）达到2.0～3.0，3个星期后复律；另一种是行经食管超声心动描记术检查，且静脉注射肝素，如果没有发现心房血栓，可进行复律[4]。
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
预激综合症伴房颤的急诊复律(一)
预激综合症伴房颤的急诊复律(一)【摘要】目的探讨预激综合症伴房颤的急诊复律方法与效果。
方法总结分析24例预激综合症伴房颤的急诊措施与疗效。
结果用乙胺碘呋酮10例、普鲁卡因胺6例、利多卡因8例，分别有7例、4例、3例转为窦性心律，2例用维拉帕米、1例用阿拉明治疗均无效，1例静脉注毛花甙丙后症状加重，1例自行转为窦性心律，3例药物复律无效及2例未诊时伴休克、肺水肿者用100—150J直流电复律，均一次成功转为窦性心律。
结论乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺和利多卡因是常规使用的复律药物，而以前者为首选，药物复律无效或伴血液动力学障碍者宜用直流电复律。
【关键词】预激综合症房颤乙胺碘呋酮心脏电复律预激综合症（WPW）因在房间存在异常的传导组织—附加旁道（AP）,常伴发快速心脏失常。
尤其是发生房颤（AF）时，治疗上有其特殊性，若处理不当，易致猝死。
现将笔者12年来救治的24例WPW伴AF的病例报告如下。
1资料与方法1.1一般资料24例中，男18例，女6例。
年龄22—67岁，均有WPW史，14例有类似发作史，发作时心室律（MVR）194—236次/min,最短R—R间期（SR—IR）200—220ms。
1.2诊断标准WPW伴AF的诊断均符合下列心电图标准：①有AF的特点，可见Delta波；②心室律多在180—260次/min；③QRS波群形态与时间多变；④转窦性心律后见有预激波。
1.3治疗方法所有病人均在予以吸氧、心电监护、建立静脉输液通道的基础上，给予药物复律和（或）直流电复律。
2结果24例中，乙胺碘呋酮治疗10例，7例转复为窦性心律，2例患者的MVR分别由216次/min 和208次/min降至170次/min和167次/min,1例无效；普鲁卡因胺治疗6例，4例转为窦性心律，2例患者的MVR分别由194次/min和228次/min降至158次/min和184次/min；利多卡因治疗8例，3例转为窦性心律，2例患者的MVR由204次/min和210次/min分别降至150次/min和162次/min（但维持时间短），1例无效；静脉注维拉帕米（50mg）治疗2例，阿拉明（5mg）治疗1例均无效；1例用毛花甙丙0.4mg静注后症状加重；1例自行转复为窦性心律；3例药物复律无效和2例来诊时伴休克、肺水肿者，用100—150J直流电复律，均一次成功转复为窦性心律。
电复律适应症及禁忌症
指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。
1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。
其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。
⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则，⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。
1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。
2）预激综合征并发房颤者。
心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。
3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。
4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。
5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。
主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。
但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。
20例预激综合征伴心房颤动患者心电图分析
20例预激综合征伴心房颤动患者心电图分析王萱鸣【摘要】目的研究预激综合征(WPW)伴心房颤动(Af)的机制与室性心动过速(VT)的关系,提出正确诊断与及时治疗的方法 .方法对20例WPW伴Af患者的心电图及临床治疗资料进行分析.结果 20例患者常规心电图均记录到窦性心律,显示典型预激图形.Af阵发性发作时QRS波呈快速增宽且宽窄不等,部分QRS波起始处可见到δ波,显示WPW伴Af.心室率170~230 bpm,其中11例为170~190 bpm,7例为190~210 bpm,2例为210~230 bpm.有8例患者记录到房室折返心动过速(AVRT),其中6例为前向折返性,2例为逆向折返性.结论 WPW伴快速心室率的Af 最严重的结果是演变成VT与心室颤动,最终导致患者死亡.所以对WPW伴快速心室率Af的患者应尽快尽早给予治疗,使Af时心室率减慢并转为窦性心律.【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2016(011)033【总页数】3页(P82-84)【关键词】预激综合征;心房颤动;室性心动过速【作者】王萱鸣【作者单位】200231 上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心【正文语种】中文WPW伴Af常伴快速心室率, 可引起严重的血流动力学障碍, 诱发VT。
本文通过20例WPW伴Af患者的心电图及临床资料分析, 研究WPW伴Af的机制, 提出正确诊断与及时治疗的方法。
现报告如下。
1.1 一般资料选取2016年1～6月上海市徐汇区长桥街道社区卫生服务中心收治的20例WPW伴Af患者, 均经常规心电图检查诊断, 其中男12例, 女8例, 年龄30～75岁,平均年龄(52.0±8.1)岁。
20例患者均有阵发性心动过速发作史, 最长10年, 最短2年, 平均发作史(6.0±1.6)年。
1.2 方法通过对20例WPW伴Af患者的心电图及临床治疗资料进行分析。
20例患者常规心电图均记录到窦性心律, 显示典型预激图形。
2_急诊房颤的处理策略-202104(1)
心室率控制适用绝大多数房颤患者
室率控制概要
所有AF患者 背景治疗
无或症状轻微患 者首选治疗
节律控制失败
• 宽松的室率控制 • 心率＜110BPM（12导链ECG）
药物复律者仅为51%-63%。
药物复律与电复律
药物转复
选择
血流动力学稳定首选
转复率
30%-83%
预防复发
有
镇静 观察时间 栓塞发生率
不需要
用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用 性质而定）
1%-2%
电转复
血流动力学不稳定首选 高 （90%） 无 需要 转复后，无其它异常3小时可离院 1%-2%
电复律注意事项
•维拉帕米
•地高辛
不同AADs的窦律维持疗效
最有效 较有效
无效
Heart 2010; 96: 333
•胺碘酮
•多菲利特 •氟卡尼 •普罗帕酮 •索他洛尔 •奎宁丁 •维拉帕米 •决奈达隆 •β受体阻滞剂
•地高辛
药物转复房颤
药物 率 • 维纳卡兰 (IV) • 胺碘酮 （口服） • 胺碘酮（IV） • 氟卡尼（口服） • 氟卡尼（IV） • 普鲁卡因酰胺（IV） • 普罗帕酮（口服） • 普罗帕酮（IV） • 索他洛尔（IV） • 安慰剂
急性房颤的处理策略
滨州市人民医院 心内二科 吴向军
房颤治疗总体策略
一．心室率控制－基本措施
○ 血流动力学稳定的房颤均应该控制心室率，减轻症状
二．节律控制－选择性措施
○ 转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，以及一过性诱因所致房颤（诱因 已去除如缺血或甲功异常）
三．抗栓治疗－必要措施
○ 对所有合并栓塞危险因素的患者均应该进行抗栓治疗
急性严重心律失常急诊处理
急性严重心律失常急诊处理1 快速心律失常1.1 阵发性室上性心动过速心室率突然增快,一般在150—220次/分,包括房性和房室结性。
临床常见类型:房室结折返性心动过速(A VNRT)和房室返性心动过速(A V—RT)。
1.1.1 临床表现多见于中青年,多数查不出器质性心脏病。
心动过速反复发作呈突发突止,持续时间长短不一。
发作时可有心悸、焦虑不安、眩晕、多尿、心绞痛、低血压;偶有发生晕厥、心力衰竭与休克,症状轻重与发作时心室率的快慢、持续时间的长短和有无基础心脏病及其严重程度有关。
1.1.2 ECG 特征心室率一般在150—220次/分,节律规则;QRS波群形态正常、时限≤0.12秒;当发生室内差异性传导或原来存在束支阻滞或预激综合征时,QRS波群可异常、时限>0.12秒。
房室结折返(A VNRT)时,P波为逆行型,常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分,R-P<80毫秒。
而在房室折返(A VRT)时,R-P>80毫秒。
1.1.3 治疗1.1.3.1药物治疗心脏正常,血流动力学稳定者。
可选用:(1)维拉帕米5~10mg+5% GS10~20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(2)地尔硫卓10mg+5% GS 10~20ml, 10分钟内缓慢静注,无效者10分钟后可再注射一次。
(3)腺苷6~12mg+5% GS 2~5ml快速静注或三磷酸腺苷(ATP)10~20mg+5% GS 2~5mg快速静注。
注意:腺苷(或ATP)对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用,如ECG出现窦性停搏,用阿托品0.5~1mg静注。
(4)普罗帕酮70mg+5% GS 20ml,10分钟内缓慢静注,无效者10~15分钟后可重复一次,总量不宜超过210mg。
伴明显低血压和严重心功能不全者原则上应首选直流电复律或食管心房调搏;药物可选用西地兰、腺苷(或ATP),前者与利尿剂合用可改善心功能,减慢室率或转为窦律,后者无负性肌力作用,使用比较安全。
心脏骤停与心脏性猝死
第三章心脏骤停与心脏性猝死1.心脏破裂的典型表现为A.低血压，心音正常，有电活动B.低血压，心音正常，无电活动C.血压测不到，心音消失，有电活动D.血压测不到，心音消失，无电活动E.低血压，心音消失，无电活动答案:C解析:①心脏破裂的典型表现为持续性心前区疼痛，可迅速发生循环衰竭、急性心包填塞，心电图呈电•机械分离，即无脉性电活动（有心肌组织电活动，但无有效的机械收缩），故心脏破裂可有电活动（不选B、D、E）β②心脏破裂患者心音不可能正常（不选A、B）。
心脏破裂常表现为呼吸急促，心率快，心音弱或消失，血压降低甚至测不到，颈静脉怒张（C对），故本题选Co2 .下列因素最易导致心脏骤停的是A.高血压伴左室肥厚B.急性心肌梗死后左室射血分数降低C.甲状腺功能亢进症伴心房颤动D.纤维蛋白性心包炎伴心包摩擦音E.慢性支气管炎伴房性期前收缩答案:B解析:①约80%的心脏骤停由冠心病及其并发症引起，而急性广泛心肌梗死多由冠心病所致,因此急性心肌梗死后左室射血分数降低最易导致心脏骤停（B对），故本题选B。
②ACDE项疾病可长期存活，不易导致心脏骤停。
3 .心脏骤停最常见于A.窦性心动过速B.心脏破裂C.心脏压塞D.心室颤动E.室性停搏答案:D解析:①91%的心脏骤停是心律失常所致，以快速性室性心律失常（心室颤动和室性心动过速）最为常见，其次为缓慢性心律失常、无脉性电活动等，其他非心电意外的情况，如心脏破裂、急性心脏压塞等少见（D对），故本题选D。
②窦性心动过速一般不会导致心脏骤停（不选A）。
4 .心室颤动导致不可逆性脑损害，其发作至少持续A.4~6分钟B.7~9分钟C30秒D.1~3分钟E.10分钟答案:A解析:心脏骤停后，大部分患者在4~6分钟内开始发生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡（A对），故本题选A。
心脏骤停后，IOS左右患者出现意识丧失。
5 .心脏骤停最重要的诊断依据是A.心音消失B.手足抽搐C.t⅞动脉搏动消失D.呼吸断续E.呼之不应答案:A解析:①心脏骤停可导致患者意识突然丧失，伴局部或全身抽搐，大动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤苍白或发绡，瞳孔散大，听诊心音消失，二便失禁。
预激综合征并发房颤的诊断与治疗
预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速 的鉴别
预激综合征
心室率（次/分） 180-360
f波
可见，尤其在长R-R中
P波
无
预激波
有
R-R
极不规则
房室分离
无
心动过速发作史 有
器质性疾病
无
室速
140-180 无 有 无 较规则 有 无 有
预激综合征并发房颤的治疗
预激综合征并发房颤是最危险性心律 失常之一。正确的诊断和治疗直接关 系到病人的安危。目前常用的药物有：
我们曾对3例WPW并发AF者用该药静注后，即刻 转复窦性心律。
伊布利特
伊布利特，是由美国普强公司研制开发的一 种离子通道拮抗剂类新型抗心律失常药，商 品名Convert。
伊布利特作用于钾通道，通过抑制复极时钾 外流，延长动作电位时程和有效不应期，还 可促进平台期缓慢Na+内流，促进平台期 ++ Ca 离子内流。
普罗帕酮
普罗帕酮（心律平）主要作用于快钠通道，大剂量 也抑制慢钙通道，具有膜稳定作用，不延长动作电 位时相和有效不应期，对室性、室上性及心房纤颤 均有效。
在WPW并发AF时对旁路逆向传导和前向传导都 有抑制作用，可使心率减慢和转复窦性心律。
静注可用1-2mg/kg,10mg/min静注，首次最 大剂量不超过140毫克，副作用为室内传导阻滞， QRS波群增宽，出现负性肌力作用，诱发或原有 心衰加重。对预激综合征并发房颤治疗效果较好。
直流同步电转复
直流同步电转复：是对WPW并发Af最快速 安全有效的方法，可在应用抗心律失常药前 或应用抗心律失常药物无效时尽快采用。
WPW并发Af转复后，最根本的治疗方法是， 对旁路行射频消融术。
预激综合征
定义：是指房室之间存在异常的传导
察是否出现心律失常及心律失常的类型、 协助病人平移至床上，伤口枯燥无渗血，足背动脉搏动可，双下肢皮温颜色正常，左上肢加压包扎4小时，右下肢动脉穿刺常规加压包
扎6小时，平卧24小时，告之其可自行活动脚趾，家属协助按摩小腿，以防下肢静脉血栓形成，可正常进食，但不宜吃牛奶、豆浆、鸡
病因
预激患者常无其他心脏异常征象。可发 生于任何年龄，以男性居多。先天性心 血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂 与心肌病等均可并发预激综合征。
临床表现
预激综合征本身不引起病症，80%预激 病人有房室折返性心动过速，15%—30% 有心房颤抖，5%有心房扑动。假设房颤 时心室率过快可导致充血性心力衰竭甚 至死亡。
护理评估
T：36℃ P：100次／分 R：20次／分 Bp：97／74mmHg ECG示：房颤心律 精神差，皮肤湿冷
护理要点及实施
病情观察 〔1〕评估心律失常可能引起的临床病 症，如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥 等，注意观察和询问这些病症的程度、 持续时间以及给病人日常生活带来的影 响
由于病人心律失常11月9日给予患者静推 可达龙〔治疗心律失常〕150mg后出现大
蛋Bp等：产97气／事74物mm。H发g 作次数、持续时间、治疗效果等情况
阵发性心悸30余年，加重1天 假设患者从无心动过速发作、或偶有发作但病症轻微者，无需给予治疗。
Bp：97／74mmHg 预激合并心房颤抖或心房扑动时应禁用利多卡因和维拉帕米〔异搏定〕，因可能导致心室率加快，甚至诱发心室颤抖。
12s，且起始局部粗钝，称预激 如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、普罗帕酮〔心律平〕等
Bp：97／74mmHg IA类：作用于心肌细胞膜，抑制心肌兴奋性，延长有效不应期，减慢传导速度。 11月11日 患者今日于局麻下行电生理检查+射频消融术。 〔1〕P-R间期＜0. 预激综合征本身不引起病症，80%预激病人有房室折返性心动过速，15%—30%有心房颤抖，5%有心房扑动。 〔3〕心电图检查是判断心律失常类型及检测心律失常病情变化的最重要手段，护士应掌握心电图机的使用方法，在病人心律失常突然 发作时及时描记心电图并标明日期和时间
静注心律平对预激综合征伴阵发性室上性心动过速及房颤的疗效观察
静注心律平对预激综合征伴阵发性室上性心动过速及房颤的疗效观察阵发性室上性心动过速是一类常见的心律失常，发病率为0.25%，发作时可出现晕厥、心力衰竭甚至休克，且少数病人可因室颤导致卒死。
在美国，心律平主要用于致命性室性心律失常。
在其他国家，心律平也用于室上性心律失常以及在急性心梗时出现的心律失常。
心律平能使部分慢性房颤病人长时间维持窦性心律，也能使部分阵发性房颤病人房颤发作次数减少或不发作。
心律平对预激综合征并发的各种心律失常均有效。
普罗帕酮用于心肌梗塞后室性心律失常的病人是否增加死亡率尚不清楚.主要用于预防或治疗室性或室上性早博、室性或室上性心动过速、预激综合症及其伴发的室上性心动过速、房扑、房颤等。
对冠心病、高血压所引起的心律失常也有较好的疗效。
预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。
有预激现象者称为预激综合征（pre-excitation syndrome）或WPW （Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。
预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。
我院应用静注心律平治疗预激综合征伴阵发性室上性心动过速或房颤。
疗效显著，现报道如下。
1临床资料1.1 一般资料：本文收集1989年～1990年连续处理急诊及住院病人10例，男7例，女3例；年龄24岁～65岁。
右位心1例、冠心病1例、其它8例未发现有器质性心脏病。
10例快速型异位心律中8例反复发作，2例初发。
发作时有心悸、昏厥2例，昏厥可能系房颤时快速心室反应所致。
1.2 预激的病因是正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道（简称旁路）存在。
患者大多无器质性心脏病。
也见于某此先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。
1.3 诱发因素：饮酒及情绪激动各1例，休克型肺炎、酸中毒1例，剧烈运动3例，无诱因4例。
1.4 心电图表现：发作性心律失常控制后心电图显示预激综合征10例，A型4例、B型6例；阵发性室上速及房颤各5例。
心房颤动节律控制总体原则、转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施
心房颤动节律控制总体原则、药物使用、AADs转复窦性心律、房颤复律后维持窦性心律、特殊人群房颤疾病类型和处理措施节律控制总体原则1.症状驱动节律控制房颤节律控制必须在综合管理的基础上进行，包括对有指征者进行抗凝治疗以及基础疾病和危险因素控制等。
AADs节律控制策略的主要目的是消除或减轻症状，提高生活质量，可根据房颤症状评分辅助节律控制治疗决策。
症状在2b及以上者，有指征可考虑节律控制。
2.早期节律控制房颤确诊后应尽早启动节律控制策略。
对仅表现为疲乏或运动耐量下降、缺乏房颤特异性症状的患者，可行试验性复律治疗，因较难辨别房颤与其症状间的关联。
试验性复律治疗有助于判断此类患者的症状是否由房颤所致，若患者症状有所改善，节律控制可作为首选治疗方案。
当决定放弃节律控制策略而采用心室率控制策略时，应停用AADs。
症状驱动节律控制和早期节律控制建议：1.症状性房颤患者结合其意愿，应用AADs和/或导管消融进行节律控制，特别是具备以下临床特征的患者：年轻、初发房颤或房颤病程较短、房颤相关心动过速性心肌病、心房内径正常或稍大/房内电传导正常或稍延缓、室率控制症状缓解不佳。
2.诊断1年内的无症状性房颤，合并CHA2DS2 -VASc ≥ 2分，结合患者意愿，尽早进行节律控制治疗，治疗策略包括AADs和消融。
节律控制药物1.氟卡尼和普罗帕酮氟卡尼和普罗帕酮为Ⅰc 类 AADs，可阻断心脏Na+通道，延长有效不应期，减慢心房和心室内传导，延长QRS波时程及H-V间期。
Ⅰc类药物对急性房颤转复作用强。
氟卡尼和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心肌缺血的房颤患者转复和维持窦性心律。
口服单剂量可在医院外用于终止发作不频繁、药物耐受性良好、无严重心脏病患者的房颤发作。
静脉注射较口服药物起效更快。
增加剂量疗效更佳，但会引起更多的不良反应。
Ⅰc类AADs治疗过程中，如房颤转换为房扑，常可致1︰1房室下传诱发快速心室率，故建议同时使用阻断房室结药物，但需注意有负性肌力、负性频率及房室传导阻滞的风险。
房颤治疗指南
房颤的治疗一、急性房颤的治疗急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。
对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。
阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。
急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。
主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同。
临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。
血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间<48h者和≥48h者。
其处理流程见下图。
1、血流动力学稳定的急性房颤控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110-130 次/min以上，如静息状态下心室率>150 次/min，提示存在高肾上腺素水平。
对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90 次/min。
这样可以缓解症状，保护心功能。
控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。
β-受体阻滞剂和钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者，心力衰竭患者可使用洋地黄制剂。
β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘的房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂。
房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。
对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结的传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。
药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。
常用的β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4 mg（国产制剂4 mg/支）或5mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注射，间隔5 min 后重复，总量可达到12 -15 mg。
完整版)心律失常习题集
完整版)心律失常习题集1.选择题，考生需要从A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
第一道题的正确答案是C，即心房纤颤的心电图特征中，R-R间期是规则的。
2.第二道题考察的是治疗尖端扭转型室速时不宜选用哪种药物。
正确答案是C，即普罗帕酮。
3.第三道题考察的是有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别的因素。
正确答案是E，即心电图有心室夺获及室性融合波。
4.第四道题考察的是非阵发性交界区性心动过速最常见于哪种情况。
正确答案是A，即洋地黄中毒。
5.第五道题考察的是洋地黄中毒引起的心律失常中，哪项用钾盐治疗是错误的。
正确答案是E，即房室传导阻滞。
6.第六道题考察的是窦性心动过缓时出现早搏可用哪种药物治疗。
正确答案是D，即阿托品。
7.第七道题考察的是阵发性室上性心动过速发作时，用刺激迷走神经方法治疗的正确方法。
正确答案是A、B、C、D 均正确，只有E不正确。
8.第八道题考察的是病态窦房结综合征的心电图表现。
正确答案是E，即可见心室夺获与室性融合波。
9.第九道题考察的是治疗窦性心动过缓的方法。
正确答案是B，即喘定。
10.第十道题考察的是使快速房颤的心室率减慢时应首选哪种药物。
正确答案是D，即洋地黄。
11.第十一道题考察的是治疗预激综合征合并房颤不宜用哪种药物。
正确答案是A，即洋地黄。
因为洋地黄会缩短旁道不应期从而加快心率，所以不能用于治疗预激综合征伴发的心房颤动。
关于正常窦性心律，以下描述中错误的是心率绝对匀齐。
不适合使用电击复律治疗的情况是洋地黄中毒出现室性心动过速。
听诊心率正常但不整齐时，可以除外第Ⅰ度房室传导阻滞。
最易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
确诊室性心动过速的最重要依据是可见心室夺获与室性融合波。
心房颤动时f波的频率为350～600次／分。
急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因。
诊断阵发性室上性心动过速最有意义的是颈动脉窦按摩使心率突然减慢。
心房颤动的处理
四、房颤的分类
分类
按 f 振幅 按心室率 按发生时间及持续时间
24
按 f 振幅：
粗颤 (f 波> 0.1 mv)，多在0.3mV左右。
多见于新近发生或风心病、甲状腺机能亢 进者。
细颤 (f 波< 0.1 mv)，多见于病程较长
或心房肌病变弥漫而又严重如冠心病者。 25
按心室率：
43
鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜 在严重并发症(如肺静脉狭窄、脑卒中、心房-
食管瘘等) 风险均显著高于常规心律失常的导
管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理
中心或有经验的医师的指导下施行该项治疗。
准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换
的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房
44
八、房颤的一级预防
药物复率：
Ⅰa（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、Ⅰc（普罗帕酮）、
Ⅲ（胺碘酮、索它洛尔）类
体外同步复率：
复律成功后，口服Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药物维持窦性心
38
转复和维持窦性心律常用药物
普罗帕酮
注射剂：1～2mg/kg ,静脉注射5分钟起效。
口服剂：100～200mg ,每日3～4次，60～90min起
• 发病率：
心房颤动的发病率约占
心律失常总数的15%，
是继室性早搏后的第2位 常见、有临床意义的心律失 常。
3
每千人 2 年之发病率
14 12 10 8
6
4 2 0 30 -39 40 - 49 50 - 59 60 - 69
70 - 79 年龄
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 199
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预激综合症伴房颤的急诊复律
发表时间：2011-06-09T15:04:58.093Z 来源：《中外健康文摘》2011年第11期供稿作者：杨露
[导读] 预激综合症（WPW）因在房间存在异常的传导组织—附加旁道（AP）,常伴发快速心脏失常。
杨露（云南省第二人民医院云南昆明 650021）
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)11-0070-02
【摘要】目的探讨预激综合症伴房颤的急诊复律方法与效果。
方法总结分析24例预激综合症伴房颤的急诊措施与疗效。
结果用乙胺碘呋酮10例、普鲁卡因胺6例、利多卡因8例，分别有7例、4例、3例转为窦性心律，2例用维拉帕米、1例用阿拉明治疗均无效，1例静脉注毛花甙丙后症状加重，1例自行转为窦性心律，3例药物复律无效及2例未诊时伴休克、肺水肿者用100—150J直流电复律，均一次成功转为窦性心律。
结论乙胺碘呋酮、普鲁卡因胺和利多卡因是常规使用的复律药物，而以前者为首选，药物复律无效或伴血液动力学障碍者宜用直流电复律。
【关键词】预激综合症房颤乙胺碘呋酮心脏电复律
预激综合症（WPW）因在房间存在异常的传导组织—附加旁道（AP）,常伴发快速心脏失常。
尤其是发生房颤（AF）时，治疗上有其特殊性，若处理不当，易致猝死。
现将笔者12年来救治的24例WPW伴AF的病例报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 24例中，男18例，女6例。
年龄22—67岁，均有WPW史，14例有类似发作史，发作时心室律（MVR）194—236次/min,最短R—R间期（SR—IR）200—220ms。
1.2诊断标准 WPW伴AF的诊断均符合下列心电图标准：①有AF的特点，可见Delta波；②心室律多在180—260次/min；③QRS波群形态与时间多变；④转窦性心律后见有预激波。
1.3治疗方法所有病人均在予以吸氧、心电监护、建立静脉输液通道的基础上，给予药物复律和（或）直流电复律。
2 结果
24例中，乙胺碘呋酮治疗10例，7例转复为窦性心律，2例患者的MVR分别由216次/min和208次/min降至170次/min和167次/min,1例无效；普鲁卡因胺治疗6例，4例转为窦性心律，2例患者的MVR分别由194次/min和228次/min降至158次/min和184次/min；利多卡因治疗8例，3例转为窦性心律，2例患者的MVR由204次/min和210次/min分别降至150次/min和162次/min（但维持时间短），1例无效；静脉注维拉帕米（50mg）治疗2例，阿拉明（5mg）治疗1例均无效；1例用毛花甙丙0.4mg静注后症状加重；1例自行转复为窦性心律；3例药物复律无效和2例来诊时伴休克、肺水肿者，用100—150J直流电复律，均一次成功转复为窦性心律。
3 讨论
3.1WPW伴AF的发生率为11.6～39.1%，无器质性心脏病或甲状腺功异常的WPW，其AF的发生与AP有关。
其发病机理主要有：①与AP的存在有直接关系：房室反复性心动过速（AVRT）多由早搏诱发，必须由AP来维持。
AVRT可引起心房牵张和组织缺氧，加之频率极快，心房激动顺应异常，致使心房肌不应期不稳定，心房肌传导离散等使心房肌的易损性升高和心电不稳定而发生AF。
②早搏促发AF：房早落在心房易损期，室早在心房易损期内发生室房逆传和AVRT时发放心房或心室期前刺激均能促发AF。
③与心房固有特性有关：WPW伴AF者房内传导时间延长，心房易损性增高，心房功能不应期和电位波长缩短。
心房内传导延迟有利于心动过速时发生房内折返而诱发AF。
AF一旦发生，快速的心房激动可经AF和房室结（AVN）下传心室，其心室率的快慢及激动顺序取决于AF和AVN的前传功能状态。
3.2 WPW伴AF时最大危险是发生室颤（VF）。
WPW并发VF主要见于多条AP，反复性心动过速发作频繁及加速性房颤者，AF时心室率决定于AP前传不应期的长短，不应期愈短心房率愈快；快速下传的激动易落在心室易损期内促发VF；使用缩短AP不应期的药物可使AF 恶化为VF，说明AF时的快速房性激动落在心室易损期是突然发生VF的重要生理基础。
此外，VF的发生还可能与长时间AF发作引起低血压和继发的心肌缺血缺氧而降低致颤阈和在心室易损期发生室早（RONT）等因素有关。
AF发作时若ST—RI≤250ms,则预示有发生VF的危险；若＜180ms则为高危病人。
本组24例均为非高危病人。
3.3 WPW伴AF紧急处理的首要目标是复律，即使其转为窦性心律。
对血流动力学稳定者，宜首先选择用药物复律。
依药物对AP和AVN的电生理作用不同可分为以下三类：①主要作用于AVN的药物：常用的熟地黄，如毛花甙丙、普荼洛尔和维拉帕米，它们通过延长AVN的不应期，使激动从AVN前传封闭，仅能或主要经AP下传心室。
因此，β阻滞剂普荼洛尔治疗WPW伴AF常无效或可使病情加重而慎用或禁用；洋地黄还能缩短AP前有效不应期（APERP）而加快心室率致病情恶化更应禁用；虽然电生理研究钙拮抗剂维拉帕米对APERP影响不一，但临床观察证实维拉帕米静注后可使“逆向型”AVRT恶化为AF或使AF转化为VF，甚至使正常QRS波的AVRT直接转为VF故应禁用。
有学者报告1例WVRT伴AF患者在35分钟内静滴注射维拉帕米25mg后发生VF而死亡。
本组2例用在患者病情未加重或未发生VF，可能与剂量较小及非高危病人有关。
②主要作用于AP的药物：常用的有利多卡因和普鲁卡因胺。
利多卡因抑制AP的前传，延长APERP，以往曾被作为治疗WPW伴AF的首选药物。
但Akhtar等认为，当APERP≤300ms时，利多卡因常致心室率加速，主张不宜用。
同时利多卡因半衰期短，常规用量时对血流动力学影响不大，故笔者认为可常规试用利多卡因。
普鲁卡因胺能明显延长APERP，尤其是当APERP≥270ms 时，几乎均产生完全性AP前传阻滞，可作为首选药物之一。
③作用于AP和AVN的药物：常用药有乙胺碘呋酮和普罗帕酮，它们均能延长AP的前向与逆向不应期和AVN的不应期。
有人推荐乙胺碘呋酮作为首选药物之一，其抗心律失常谱广、起效快、副作用小、半衰期短，目前已被列为WPW伴AF的首选药物。
3.4直流电复律后治疗WPW伴任何类型的快速性心律失常是最有效的措施。
AF时若有明显的血流动力学障碍（如休克、心衰等）应首选直流电复律治疗；对药物复律无效或缺乏有效药物时，宜用直流电复律治疗，一般用100—150J即可。