门急诊病历书写要求及格式
门急诊病历书写内容及要求
二、处方书写基本规范 5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名、药品缩 、药品名称应当使用规范的中文名称书写，禁用商品名、 规范的中文名称书写 写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、 写名称或代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确 规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写， 规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写， 如肌肉注射（ ）、每天1次 ）、每天 ），不能使用 如肌肉注射（im）、每天 次（qd），不能使用“遵医嘱”、 ），不能使用“遵医嘱” 自用”等含糊不清的用语。 “自用”等含糊不清的用语。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单 、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 重量以（ ）、毫克（ ）、微克（ ）、纳克（ ） ）、毫克 ）、微克 ）、纳克 位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单 容量以升(L)、毫升（ ）为单位；国际单位（ ）、 ）、单位 位；容量以升 、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 ）。 7、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方， 、西药和中成药要分别开具处方，液体与药品要分开开具处方， 每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 科别：
初、复诊
时间： 时间： 年 月 日 时
分
共××页 第×页 ××页
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 特殊检查、 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： 特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 、由于患者体质特殊或者病情危笃， 和危险的检查和治疗； 和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； 、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。
2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。
② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。
A提出进一步检查的项目（及其理由）。
B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱。
⑦ 医师签名：签全名或盖章。
复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。
3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。
急诊病历书写规范范本
急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。
10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。
或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。
精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。
精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。
病人交接情况记录可作为附页。
二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。
新版门急诊病历和处方书写规范
新版门急诊病历和处方书写规范
第12页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
• （五）患者年纪应该填写实足年纪，新生
儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体 重。
• （六）西药和中成药能够分别开具处方，
也能够开具一张处方，中药饮片应该单独 开具处方。
新版门急诊病历和处方书写规范
第13页
第六条 处方书写应该符合以下 规则：
病历书写基本规范
• 基本要求 • 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形
成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和， 包含门（急）诊病历和住院病历。
• 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、
辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动 统计行为。
新版门急诊病历和处方书写规范
• 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、
粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及 乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位， 应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
新版门急诊病历和处方书写规范
第17页
第四章 处方开具
• 第十四条 医师应该依据医疗、预防、保健
需要，按照诊疗规范、药品说明书中药品 适应证、药理作用、使用方法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等开具处方。
历首页（门（急）诊手册封面）、病历统计、化 验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患
者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、 职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应该包含患者姓名、性别、年
纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。
新版门急诊病历和处方书写规范
门诊病历和处方书写规范(马畈卫生院)
7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写 日、月龄，必要时要注明体重。
8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一 张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当 单独开具处方。 9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使 用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、 微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、 毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过 敏实验以及结果的判定。 11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写 完毕。
5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合 法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字 和时间。 8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的， 其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15 年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由 患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。
门诊病历和处方书写规范
马畈卫生院
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员 对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处 理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑 色油水的圆珠笔。
儿
门诊病历书写格式及内容要求
吴锡坤如玛丽医院门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求1、门(急)诊病历内容：包括门(急)诊病历首页、(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
5、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
6、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
7、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
8 、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
10、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
二、初诊病历记录要求。
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。
要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。
内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。
因何来门诊就诊。
要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。
与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出具体内容。
门诊病历和处方书写规范
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5、观察记录 医师 护士
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医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别： 就诊时间：
年 月 日 时 分（急诊）
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续页内容说明 *首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病 史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者 所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首 页记录。
*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见 ，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注 意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师 咨询。
*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院 就诊。
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（一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查
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门急诊病历格式与说明
封面内容及格式
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编号NO.******
医疗机构名疗
门 诊 病 历
妥善保存 就诊必备
姓名
性别
工作单位或住址
年龄
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
“就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名
就诊、病历保管、特殊检查（治疗） 或者门（急）诊手术签字手续及患者 权利等。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保 存，切勿涂改、损毁、遗失。
*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决资料仅定供参考是,不当之否处，请联接系改正受。 医师推荐或要求的特 殊检查（治疗）项目。如接受特殊检查（治疗）或门 （急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代 理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历 相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝 医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝 意见并签名。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门诊急诊病历书写要求及格式
括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。 (4)既往史、个人史、家族史:简要叙述与本次疾病有关的病史。 (5)体格检查: 一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的
阴性体征。 (6)诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在病名后标注“？” (7)治疗意见:包括① 进一步检查措施或建议，辅助检查结果；②
二、门（急）诊病历格式
(一) 门（急）诊病历首页格式
患者姓名
性别
民族
职业
工作单位或住址
药物过敏史
年龄 婚姻
(二) 门（急）诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、
主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征和辅助检查结果：
诊断： 治疗意见： 医师签名 （三）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别 主诉： 病史： 必要的体格检查和辅助检查结果： 诊断： 治疗处理意见： 医师签名：
三、门（急）诊病历示例
(一) 门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例:
姓名: 王××
性别: 男
年龄: 26岁
民族: 汉
职业: 工人 婚姻: 已婚
工作单位或住址: 泰安丝绸厂，泰安市文化路178号
药物过敏史: 无
(二) 门（急）诊初诊病历示例：
2010-03-09，9：20 内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
初步诊断: 风湿性心瓣 膜病
二尖 瓣狭窄并关闭不全
心房 颤动
心功 能 3 级（NYHA 分级）
处理: 1.心电图。 2.血WBC+DC，ESR，肝功，肾功，血生化。 3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。 4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射(推15分钟），st。 5.青霉素G80万单位 im q6h×3天（青霉素皮试阴性后注射）。 6.地高辛0.25mg po qd ×3天。 7.双氢克尿噻25mg po bid×3天。 8.10%氯化钾10ml po tid×3天。 9.开病假证明3天，3日后复诊。
门(急)诊病历记录书写基本原则
门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。
一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。
内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。
（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。
必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。
（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。
（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。
（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。
二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。
急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。
（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。
（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。
（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。
（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。
（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。
2. 进一步检查措施或注意事项。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
门急诊病历书写范文
门急诊病历书写范文
一、门诊病历
内容及要求:
1.封面填写完整。
2.文字通顺，字迹清晰，不随意涂改。
格式:
(一)初诊格式
1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等。
2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断。
；
3.“处理与建议”栏，建议:除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。
4.避免“定期复查”，婴写明何时复查。
(二)复诊格式
1.详细记录上次诊治后的情况。
2.可以更改或补充诊断。
3.签名一定要清晰。
二、急诊(留观)病历
病历要求：
1.必须是专用病历本。
2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成。
3三无患者一定要记录护送者详细情况。
4.内容基本同门诊病历。
5.必要时诸相关科室会诊，并做好记录。
6.用药时间不超过3天。
7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写。
8.急诊病历本去向:①自行保管，②急诊科保存。
三、留观病历书写要求
原则:科学严谨，及时准确
1.急诊病历可作留观病历。
2.病志内容同住院病志。
3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历:急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历。
4.应执行三级医师查房制度。
5.最后的病志应写明去向:住院或回家。
6.留观时间不超过72小时，出院带药量不超过3天:病假休息不超过7天。
第二章__门(急诊病历书写要求与示例)
急诊观察室观察记录示例
姓名: 职业: 去向: 离院/转院/入院 入科时间: 主诉: 简要现病史: 体格检查: 体温:℃ 神智:清醒/模糊 皮肤黏膜: 黄疸/苍白 对光反射:存在/消失/ 颈部:软/硬 压痛部位： 脾左肋缘下： cm 肾区叩击痛 神经反射:二头肌腱反射 Rossolimo征：左 右 Kernig征：左 右 双下肢:水肿/畸形/活动 专科情况: 医师签名: XXXX医院急诊科留观患者观察记录 性别: 年龄: 婚姻 :已/未 籍贯: 住址: 救治结果: 成功/治愈/好转/未愈/死亡 出科时间 : 留科时间: 既往史: 个人史: 家族史:
第五体到年、月、日、时、分。 2 急诊病历主诉以上项目（不含主诉），如姓名、 性别、年龄、婚姻、民族、住址、单位、联系人、联
系电话， T 、 P 、 R 、 BP 、意识、病情、分科等由接诊
护士逐项填写、其余项目内容由接诊医师填写。
3对抢救病人，另外写抢救记录。
初诊病历示例
日期 科别 诊断及处理 发热流涕3d，伴咽痛2d 。 患儿 3d前外出受雨淋后出现发热，流清涕，体温波动在 3839℃之间，近2d 出现咽痛，曾服用“退烧药” 2d，效果不明显， 精神尚好，食欲减退。 无咳嗽气喘及呕吐腹泻，小便正常。 既往身体健康，无慢性疾病。 体检：体温 38℃，脉搏 108 次 /min ，一般情况好，咽部充 血，扁桃体2°肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心 律整，心率108次/min，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。 辅助检查：血常规 胸透 诊断：上呼吸道感染 处理：1.清开灵颗粒24包，1包，tid 2.布洛芬混悬液60ml,5ml,pm 3.利巴韦林颗粒50mg×36包,100mg,tid 医师签名：李某某 2004.5.22 小儿科
急诊的病例范文门诊病历写
急诊的病例范文门诊病历写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。
如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：×××复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门急诊病历书写内容及要求
信息保护与隐私保密
遵循相关法律法规，如《个 人信息保护法》等
对患者隐私进行严格保密， 不得随意透露患者个人信息
确保患者信息的安全，防止 泄露和滥用
在必要情况下，需告知患者 并取得其同意后方可共享其
病历信息
感谢您的观看
汇报人：XX
诊断结论：对 患者的病情进
行初步判断
鉴别诊断：排 除其他可能的
疾病或病因
初步治疗方案： 根据初步诊断， 提出相应的治
疗方案
诊疗计划
诊断依据：根据患者症状、体征、实验室检查等综合分析，确定病因及治疗方案 治疗原则：根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等 诊疗流程：按照病情轻重缓急，安排患者就诊顺序，确保患者得到及时有效的治疗 注意事项：在诊疗过程中，应注意患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全
询问患者的职业和工作环境， 了解是否存在职业病风险。
门急诊病历的 体格检查
一般情况
生命体征：体温、脉搏、 呼吸、血压等
身高、体重、体态、步态 等
皮肤黏膜：颜色、湿度、 温度、弹性等
淋巴结：大小、质地、活 动度等
生命体征
体温：正常值 为36-37摄氏
度
脉搏：正常值 为60-100次/
分钟
பைடு நூலகம்
呼吸：正常值 为12-20次/分
患者主诉应与医生问诊内容相符合，如有矛盾应及时核实。
患者主诉应由患者或其家属提供，医生应仔细核对并记录。
现病史
患者主诉：描述 患者就诊的主要 原因和症状，包 括发病时间、部 位、性质、程度 等。
病史采集：询问 患者既往病史、 家族病史、用药 史、过敏史等情 况，以全面了解 患者健康状况。
症状进展：记录 患者症状的发生、 发展过程，包括 时间、变化情况 等，有助于判断 病情和制定治疗 方案。
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门（急）诊病历书写要求及格式
一、门（急）诊病历书写要求
1．门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面容应当包括患者、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助
检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；
②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；
③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；
④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；
⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;
⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；
⑧医师签名。
（2）复诊病历记录：书写容应当包括就诊时间、科别、
主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
①主诉及简要病史：对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。
现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。
②体格检查：重点检查上次所发现的阳性体征及变化情况，并记录新发现的体征。
③辅助检查结果：对上次做的辅助检查报告结果加以记录。
④诊断：无变化者可写“同上”或不写，有改变者应写新的诊断。
⑤治疗处理意见及医师签名：同初诊。
5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。
第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
6．门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时归入门急诊病历。
7. 法定传染病，应注明疫情报告情况。
8. 门诊患者如三次不能确诊者，经治医师应提出门诊会诊，或收入院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标，均应记录在
门诊病历中。
二、门（急）诊病历格式
（一）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］格式
患者性别出生年月日
民族职业婚姻
工作单位或住址
药物过敏史
（二）门（急）诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：阳性体征、必要的阴性体征
辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名
（三）门（急）诊复诊病历记录格式
就诊时间、科别
主诉：
病史：
体格检查：必要的体格检查辅助检查结果：
诊断：
诊疗意见：
医师签名。