建设工程安全监督管理用表(江苏省)

建设工程安全监督管理用表
目录
十二建设工程施工安全隐患整改完成报告书
十四建设工程施工复工申请报告书
十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表
十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告
十八中止施工安全监督申请书
二十恢复施工安全监督申请书
二十一建设工程恢复施工安全监督验收表
二十三终止施工安全监督申请书
二十四建设工程施工结束证明
二十八事故简要信息报送表
注：上述用表编号与监督机构内部《安全监督档案》编号一致。

建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

整改情况如下：
1、建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米
2、施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m 。

3、施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。

4、工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。

5、集中对施工现场作业人员进行安全教育 。

施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：有关资料 份（张）。

建筑工地砖砌围挡高度不低于2.5米
施工现场的主要出入口、主要施工道路、道路宽度应大于3m 。

十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
施工现场的主要出入口设置“七个一”，主要道路及门口进行定时洒水抑尘。

工地裸露地面采用黑网进行覆盖，超个3个月进行复绿处理。

建设工程施工安全隐患整改完成报告书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
接你单位 2015 年 11 月 27 日签发的 002号《建设工程施工安全隐患整改通知书》，我单位立即组织整改，已将 苏州高新区文体中心土建安装 工程存在施工安全隐患整改完毕，特此报告。

整改情况如下：
1、井架物料提升机使用登记证9月1日已经办理。

四方验收资料未留存项目部一份，现将四方验收存放一份于项目部以备上级主管部门备查。

2、井架未在检测后进行加高处理，检测报告高度与实际高度不符是检测人员未正确记录井架高度。

3、顶部平台拆除确保与井架顶部安全距离达到安全。

施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
附：有关资料 份（张）。

建设工程施工复工申请书
监督备案号：
苏州高新区安全监督站 （安监机构）：
根据贵单位 2015 年 11 月 9 日签发的 4 号《市住房城乡
十四 建设工程施工复工申请报告书 十二 建设工程施工安全隐患整改完成报告书
建设局关于进一步加强当前我市建筑施工安全生产管理的紧急通知》的要求，我单位立即组织了整改，现已将苏州高新区文体中心土建安装工程存在的安全隐患整改完毕（详情请见整改完成报告）。

特此报告，申请复工。

整改情况如下：。

施工单位意见
项目经理（签字）：施工单位（盖章）：
年月日监理单位意见：
总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）：
年月日建设单位意见：
项目负责人(签字)：建设单位（盖章）：
年月日
附：整改完成报告。

注：1、“整改情况简述”：应针对《整改通知书》提出的问题，逐条写出对应的整改措施；
2、涉及安全生产行为内容的，由责任单位提供相关资料的原件或复印件加盖法人章；
3、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督，并对整改情况进行盖章确认。

十六建设工程安全生产标准化月度自检评定表
建设工程安全生产标准化月度自检评定表
监督备案号：
注：1、安全生产标准化自评按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设、监理单位应当对施工单位实施的项目安全生产标准化工作进行监督检查，并对项目自评材料进行审核并签署意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

十七建设工程安全生产标准化竣工自评报告
建设工程安全生产标准化
竣工自评报告
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
日期：
苏州市建设工程质量安全监督站制
填报须知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前，施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。

项目自评报告材料主要包括：
（一）项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录；
（二）项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见；
（三）项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况（包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）；
（四）项目发生生产安全责任事故情况；
（五）住房城乡建设主管部门规定的其他材料。

二、填报说明
1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。

2、各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。

3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。

三、监督机构收到施工企业提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。

工程概况及建设各方责任主体基本情况
中止施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（工程名称）因（原因）自
年月日起中止施工，特向你单位申请中止对该工程的施工安全监督。

待条件许可时，再向你单位申请办理恢复施工安全监督手续。

附：中止施工期间的安全保障措施
建设单位（公章）
年月日
安监机构签收人：联系电话：
注：本申请书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

二十恢复施工安全监督申请书
恢复施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（工程名称）因故自年月日开始中止施工，目前现场已具备恢复施工条件，现申请恢复施工安全监督手续。

附件：1、恢复施工安全监督条件验收报告
2、《建设工程恢复施工安全监督验收表》
建设单位（公章）
年月日
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

二十一建设工程恢复施工安全监督验收表
建设工程恢复施工安全监督验收表
工程名称：施工单位：
建设单位：监理单位：
终止施工安全监督申请书
监督备案号：
（安监机构）：
我单位建设的（项目名称）工程，目前已施工完毕，特向你单位提交《建设工程施工结束证明》及《建设工程安全生产标准化工作竣工自评报告》，申请办理终止对该工程的安全监督。

建设单位（公章）
年 月 日
监督机构签收人： 联系电话：
注：本告知书一式二份，安监机构、建设单位各一份。

建设工程施工结束证明
监督备案号： （安监机构）： 由我单位建设的 工程，由 负责施工、 负责监理，现本工程施工合同所列内容已实施完毕，本工程已施工结束。

特此证明。

建设单位意见：
项目负责人(签字)： 建设单位（盖章）：
年 月 日
施工单位意见
项目经理（签字）： 施工单位（盖章）：
年 月 日
监理单位意见：
总监理工程师（签字）： 监理单位（盖章）：
年 月 日
注：1、本证明一式二份，安监机构、建设单位各一份；
2、本证明仅作为建设单位应当向监督机构申请办理中止施工安全监督手续所用，
不作为其它用途的凭证。

事故简要信息报送表
填报单位：（盖章）
填报人员： 联系电话： 填报时间:
二十八 事故简要信息报送表 二十四 建设工程施工结束证明。