危重患者风险评估单
医院危重患者风险评估及防范措施表
医院危重患者风险评估及防范措施表危重患者风险评估及防范措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：项目：风险评估防范措施按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
做好病情监测，血压、尿量、意识等。
常规抢救药品完好。
床头警示，宣教告知，行动有陪伴，勤巡视。
床头警示，宣教告知，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，勤巡视。
床头警示，宣教告知，使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知，勤巡视。
宣教告知，妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
加强看护，各班认真交接。
效果评价：病情变化：未发生，发生（猝死，窒息，出血，昏迷，脑疝，休克，其他）。
患者安全：未发生，发生（跌倒，烫伤，冻伤，坠床，导管滑脱，误吸，自伤，其他）。
心理因素：恐惧，愤怒，焦躁，悲伤，其他。
护理并发症：未发生，发生（腔疾患，肺部感染，泌尿系感染，压疮，静脉炎，其他）。
危重患者风险评估及防范措施表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：项目：风险评估防范措施为保证危重患者的安全，我们制定了以下风险评估和防范措施：按时巡视患者，执行基础护理措施。
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
记录真实、准确、客观、完整、及时的护理记录。
加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
观察脑疝的先兆症状，配合抢救。
监测病情，包括血压、尿量、意识等。
确保常规抢救药品完好。
床头警示，宣教告知，行动有陪伴，勤巡视。
床头警示，宣教告知，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，勤巡视。
床头警示，宣教告知，使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知，勤巡视。
危重患者病情变化风险评估和安全防范措施
★危重患者病情变化风险评估和安全防范措施一、风险评估1.中枢神经系统评估（1）患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估。
（2）意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患者意识障碍或昏迷程度。
意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病，需立即进行支持治疗。
（3）发现患者意识改变，应同时观察患者生命体征、瞳孔大小、对光反应、眼球运动等有无改变，以评估患者的中枢神经功能。
2.呼吸系统评估（1）自主呼吸情况及呼吸形态。
无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频数改变均提示病情危重。
脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。
如果患者虽有呼吸困难却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全身性感染。
（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。
有无气道梗阻，通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。
应注意气道梗阻患者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭，或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。
(3)呼吸机运行情况。
(4)两肺呼吸音听诊时注意有无喘鸣音，应注意上气道梗阻患者可能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。
(5)血气分析情况。
(6)胸腔闭式引流：置管深度及部位、引流位置清洁、引力水柱波动情况、密闭系统紧密性稳固、引流物情况。
3.心血管系统评估(1)心电监护连接情况。
(2)心电血压监护结果评估并记录。
除血压观察外，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。
应注意有无皮肤湿冷，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延长等表现。
注意分辨休克的种类。
4.排泄系统评估(1)导尿管在位、固定、紧接于引流袋。
(2)液体平衡、特殊指标等情况。
(3)异常排尿观察、记录及处理。
(4)异常排便观察、记录及处理。
5.实验室检查重点观注实验室检查指标包括：动脉血气、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
危重患者风险评估单
危重患者风险评估记录单床号：姓名：性别：年龄：住院号：注：Array 1、本表单适用于病危/病重患者的风险评估;2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成;3、危重患者常规每日进行风险评估1次;4、评估后在“评分”栏内填写评估得分,若患者无任何风险得分则填写“0”;对存在风险患者采取相应护理措施,并在“措施”栏内填写对应序号;同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌;危重患者风险评估依据一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险,2分提示中度风险,3—4分提示高度分险,5分或以上提示超高度风险;二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险,8—12分为中度风险,>12分为高度风险;I类管道：此类管道如稍护理不当,即可直接危及患者生命,迅速造成患者死亡;如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等;II类管道：此类管道如护理不当,可危及患者生命,造成患者死亡;如各类造瘘管、三腔双囊管、T管、Y管等腹内引流管;III类管道：此类管道如护理不当,不会直接危及患者生命,造成患者死亡等严重结果;如尿管、伤口引流管、胃管等,特殊情况除外,如食道手术留置胃管;四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险,3—4分提示中度风险,>4分提示高度风险;。
危重患者各类评分
或以下的蛋白量（肉或者乳制品）， 或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。 拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 的肉和乳制品，两餐间偶尔进
很少摄入液体，没有摄入流质饮食。 或者可摄入略低于理想量的流质或者 掉。或者管饲或TPN能达到绝大部 食。不需其他补充食物。
或者禁食和/或清流摄入或静脉输
管饲。
分的营养所需。
进行防跌倒知识 宣教
将用物放于患者
5
方便取用的位置
4 向患者讲解药物 不良反应及注意 事项
PART 07
分项
评
分
感知 机体对压力所引 起的不适感的反 应能力
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有 呻吟、 退缩或紧握）或 者绝大部份机体对疼痛的感
觉受限。
2. 非常受限
3．轻度受限
只对疼痛刺激有反应，能通过呻 对其讲话有反应，但不是所有时间
入大于5天
摩擦和剪切力
1．已成为问题
2．有潜在问题
3．无明显问题
移动是需要中到大量的帮助，不可
躯体移动乏力，或者需要一些帮 能独立在床上或椅子上移动，并且
能做到完全抬空而不碰到床单，在 助，在移动过程中，皮肤在一定程度 有足够的肌肉力量在移动时完全抬
床上或椅子上时经常滑落。需要大 上会碰到床单、椅子、约束带或其他 空躯体。在床上和椅子上总是保持
认知障碍＝15
•所有入院病人予以评分。 • 跌倒、坠床评分≥45分， 告知患者跌倒、坠床风险和 可能导致的后果，床尾警示 标识，每周至少评估一次； • 病人出现贫血或体位性低 血压、低血糖、使用利尿剂 等病情发生变化及特殊治疗 用药时，随时评分。
使用床拦及保护具 2
床旁挂标识牌
1
干预措施
3 向患者及其家属
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估记录单危重患者风险评估记录单科室：床号：姓名：时间项目压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息疼痛非计划性拔管泌尿系感染评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施签名：采取护理措施：压疮：①放置警示标识②使用气垫床③每小时翻身④每两小时翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持⑧其他（请填写）。
跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧其他（请填写）。
疼痛：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生⑧其他（请填写）⑨其他（请填写）。
非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。
4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
评估依据：误吸/窒息风险评估：压疮风险评估（改良Norton评分表）：评估计分标准内容 4分 3分 2分 1分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉部分丧失，超过表面积1/2 迟钝文章中存在大量格式错误和语法错误，需要进行修正和改写。
高危病人风险评估及护理安全
背。
2019年11月18日星期一
24
6、有猝死的危险
• 1.密切观察生命体征，及时发现异常变化， 做好急救物品、药品准备。
• 2.确保输液通畅，严格准确记录出入量，必 要时报告医生。
• 3.保持呼吸道通畅，低盐饮食，避免饱食，
保持大便通畅。
2019年11月18日星期一
每日一次
告知患者及 告知 家属
告知
告知并签名 告知并签名
上报
报护士长，根 报护士长，根 逐级报告至护 逐级报告至护
据病情报护理 据病情报护理部 理部
理部
部
二、有跌倒/坠床危险
• 措施1．全面评估住院患者，坠床高危患者，须 放置防坠床警示标识，并制定防范计划与措施， 做好交接班。
• 2．为防止患者坠床，对意识改变、麻醉未清醒、 烦躁等患者加床档或约束带，定期观察约束部 位皮肤情况，做好记录。
意
识
2019年11月18日星期一
40
护理安全的自我保护
各 遵守:
项 规 不认真交接班,不执行查对制度,而打错
技章 术制
针,发错药,发生压疮、跌倒坠床等
,
操度 作严
这些都是极不应该发生的责任错误。
规格
程执
行
2019年11月18日星期一
41
护理安全的自我保护
不 随着医学科学的发展，护士不仅
护断 理 学 要受过专业正规的学习和训练，还要在
专 业
习 拥
实践中，勤奋学习，不断提高和更新自
知有 识扎
己的专业知识以适应发展中的工作需要
的。
2019年11月18日星期一
42
护理安全的自我保护
医院危重患者风险评估及防范措施表
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发 生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发 生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防 范 措 施
效果评价
病 情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时 。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估早期预警(MEWS)评分表(成人)
科别姓名年龄性别床号住院号诊断
评分评估日期
监测指标
0123
对声音对疼痛意识清楚无反应有反应有反应
体温35.1-36或?35或36.1-38——o(C)38.1-38.5?38.6
脉搏41-50或?40或51-100,130(次/分)101-110111-130
收缩压71-80101-19981-100?70(mmHg)或?200
评估总分
备注:
1.评估说明:
MEWS:0-4分有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施MEWS:5-9分病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护MEWS:,9分病情极危，有死亡危险，应严密监护，迅速采取抢救措施，进ICU监护2.评估要求: 病危、病重住院患者每班评，其他有病情变化随时评估。
117。
危重患者风险评估
危重患者风险评估危重患者风险评估是一种医疗管理工具，旨在评估危重患者的风险水平，以便医疗团队能够采取适当的措施来预防和处理患者可能面临的潜在风险。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式及其相关内容。
一、背景介绍危重患者指的是那些由于疾病或者创伤而需要密切监护和高度专业护理的患者。
由于其病情严重，危重患者面临着多种风险，如感染、休克、呼吸衰竭等。
因此，对危重患者进行风险评估是确保其安全和提供高质量护理的重要步骤。
二、标准格式危重患者风险评估应包括以下几个方面的内容：1. 患者基本信息在评估表的开头，应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息有助于惟一标识患者并进行后续的记录和跟踪。
2. 评估项目危重患者风险评估应包括多个评估项目，以全面了解患者的风险状况。
常见的评估项目包括但不限于以下几个方面：a. 生命体征评估：包括体温、心率、呼吸频率、血压等指标的测量和记录。
b. 疾病严重程度评估：如APACHE II评分、SOFA评分等，用于评估患者的疾病严重程度和预后。
c. 疼痛评估：使用疼痛评分工具（如VAS评分）评估患者的疼痛程度。
d. 意识状态评估：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）等工具评估患者的意识状态。
e. 营养评估：评估患者的营养状况，包括体重、BMI、血清蛋白等指标的测量和记录。
f. 肌肉骨骼评估：评估患者的肌力、关节活动度等，以便及早发现和处理可能的肌肉骨骼问题。
g. 导尿评估：评估患者是否需要导尿，以及导尿管留置时间和相关并发症的发生情况。
h. 导管评估：评估患者是否有导管留置，如中心静脉导管、气管插管等，以及相关并发症的发生情况。
3. 评估结果根据评估项目的结果，对患者的风险水平进行评估和分类。
通常可以将风险分为低风险、中风险和高风险三个等级，以便医疗团队能够针对不同风险水平采取相应的预防和处理措施。
4. 预防和处理措施根据患者的风险水平，制定相应的预防和处理措施。
这些措施可以包括但不限于以下几个方面：a. 感染预防：包括手卫生、使用抗生素的合理应用、导管相关感染的预防等。
危重患者风险评估及预防措施
危重患者风险评估及防范措施表姓名性别年龄项风险评估情目1.意识：□清楚□模糊□嗜睡□昏睡□昏迷2.瞳孔: □正常□异常3.生命征：□平稳□不稳定4.呼吸道：□通畅□梗阻□其它5.胃肠道：□出血□梗阻□其它观6.出入量：□正常□异常7.抽血检查情况：□正常□异常8.各种导管：□有□无9.皮肤情况：□压疮□伤口□其他10.其它风险心 1.心理状态：□焦虑□恐惧□悲伤□愤怒□理抑郁2.家庭社会支持系统：□有□无3.治疗依从性：□差□好4.其它1.检查或转运时病情监护：□有□无2.脱管：□有□无3.压疮：□有□无病4.坠床：□有□无人服 5.烫伤：□有□无6.用药反响：□有□无7.使用约束带风险：□有□无8.输血反响：□有□无9.其它风险1.满足患者及家属需求：□有□没有务2.护患信息交流：□通畅□不顺畅3.有效性沟通：□语言通畅□语言不通度4.专业技术：□熟练□不熟练与护 5.其它通技巧1.护理记录：□真实□准确□客观□完整理2.抢救后及时补记录：□有□无文3.病例丧失：□有□无件其它4.书写质量床号 住院号 诊断 护理 措 施 评估 执行时间 护士 1.□观察神志面色四肢末梢温度与体温，采取适宜的体位。
2.□观察瞳孔大小对光反射，眼睛不能闭合者防止角膜溃疡。
3.□监测血压脉搏呼吸心率心律每 15～ 30分钟测一次。
4.□保持呼吸道通畅，防止窒息，必要时吸痰，测氧饱和度。
5.□观察有无呕血及便血或剧烈呕吐，保持口腔清洁。
6.□监测中心静脉压，观察尿量及排便，保持会阴部清洁。
7.□根据医嘱准确抽取血标本，及时送检，有异常报告医生。
8.□妥善固定导管，保持通畅，观察引流液颜色性状与量。
9.□观察有无皮肤是否完整及伤口情况，查有无压疮。
10.其它措施1.□严格交接班，经常巡视病房，及时掌握患者的心态做好心理疏导，安抚患者情绪。
2.□评估可用的家庭社会支持系统，有家属陪伴。
3.□做好心理护理，使患者配合治疗，提高治疗依从性。
危重患者护理风险评估及观察记录单的设计与使用
危 重 患者 护 理风 险评 估 及 观察 记 录单 的设 计 与使 用
冯 晓敏 ， 宝霞 ， 亚玲 ， 叶 李 陈新
关 键 词 ： 重 患 者 ； 护 理 风 险 ； 管道 风 险 ； 坠床 风 险 ； 跌 倒 风 险 ； 压 疮 风 险 ； 评 估 单 ； 护 理 记 录单 危
版 社 ，０ ３ １６１ １ ２ ０ ：７—８ ．
作者单位 ： 湖北 医 药学 院附 属 太 和 医 院 护 理 部 （ 湖北 十 堰 ，４ ００ ４２０）
冯 晓 敏 ： ， 士 ， 任 护师 ， 理 部 主 任 女 硕 主 护 收 稿 ：０ １ ９—２ ２ １ —０ ６
［ ］ 张 大幸 ． 床 危 重 患 者 护 理 风 险 及 防 范 ［］ 实 用 心 脑 肺 ２ 临 Ｊ．
表 格 夹 人患 者 病 历 中 ， 士长 对 每 班 护 士 的评 估 、 察及 记 录 情 护 观
况 进 行 检查 核 对 ， 证 表格 的正 确 使 用和 有 效 管理 。 保
３ 优 点
３ １ 有 利 于 保 证 危 重 患 者 安 全 记 录 单 评 估 内 容 全 面 ， 求 ． 要 护士必须对每例患者进行评估 ， 种“ 中式” 这 集 的评 估 及 填 写 能 有 效 避 免 风 险 评 估 的遗 漏 。该 表 格 设 计 使 危 重 患 者 的 护 理 风 险 一 目了然 ， 助 护 士有 的放 矢对 患者 存 在 的风 险 进 行 提 前 预 帮
中 图分 类 号 ： ４ ２ 文 献 标 识 码 ： 文 章 编 号 ：０ １ ４ ５ （ ０ ２ Ｏ ０ ４ — １ Ｄ Ｉ １ ． ８ ０ ｈｘ ｚ ２ １ ． １ ０ ５ Ｒ ７ Ｂ １ ０ — １ ２ ２ １ ） ｌ一 ０ ５ ０ Ｏ ： ０ ３ ７ ／ ｌｚ ． ０ ２ ０ ． ４
危重患者风险评估
危重患者风险评估一、引言危重患者风险评估是医疗机构中非常重要的一项工作，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施，以确保患者的安全和健康。
本文将详细介绍危重患者风险评估的标准格式和具体内容。
二、患者信息危重患者风险评估的第一步是收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
此外，还需要了解患者的主要病症、病史、过敏史等相关信息。
三、生命体征评估危重患者的生命体征评估是评估患者病情稳定性和风险程度的重要指标。
常规生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
在评估过程中，需要记录患者的生命体征数值，并根据标准范围进行比对和评估。
四、意识状态评估危重患者的意识状态评估是评估患者神经系统功能和意识水平的重要指标。
常用的意识状态评估工具有格拉斯哥昏迷评分（GCS）、里程碑评分等。
通过对患者的意识状态进行评估，可以及时发现潜在的神经系统问题。
五、疼痛评估疼痛评估是危重患者风险评估中的重要部分，因为疼痛会影响患者的生理和心理状态。
常用的疼痛评估工具有视觉模拟评分法（VAS）、面部表情评分法等。
通过对患者疼痛程度的评估，可以采取相应的措施进行疼痛缓解。
六、呼吸评估呼吸评估是危重患者风险评估中的关键环节，因为呼吸系统是维持患者生命的重要系统。
常用的呼吸评估指标有呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等。
通过对患者呼吸情况的评估，可以及时发现呼吸系统的异常。
七、心脏评估心脏评估是危重患者风险评估中的重要内容，因为心脏是维持患者循环功能的核心器官。
常用的心脏评估指标有心率、心律、心音等。
通过对患者心脏情况的评估，可以及时发现心脏问题并采取相应的处理措施。
八、肢体功能评估肢体功能评估是危重患者风险评估中的一项重要内容，因为肢体功能的正常与否直接影响患者的日常生活和康复。
常用的肢体功能评估指标有肌力、肌张力、感觉等。
通过对患者肢体功能的评估，可以制定合理的康复计划和护理方案。
九、危险因素评估危险因素评估是危重患者风险评估的核心内容，它能够帮助医务人员及时发现患者的危险因素，采取相应的措施进行干预。
危重病人的风险评估
38
2．避免误吸、
窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕 吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管 插管及气管切开病人要充分湿化气道，防 止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松 动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出 发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如 无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人 进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引 起误吸。
2019/8/20
6
预防是解决危机的最好方法
野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了 娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老 虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。 而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护 自己了。”
预防危机是危机管理的起点，危机最主 要的目的是避免危机产生，因此，“预
防是解决危机的最好方法。”
第四条பைடு நூலகம்士应当履行岗位职责，工作严谨、 慎独，对个人护理判断及执业行为负责
第五条护士应当关心爱护患者，保护患者 的隐私
第六条护士发现患者的生命安全受到威胁 时，应当积极采取保护措施
2019/8/20
18
危重病人病情观察不到位
风险评估
不能为医生及时提供病人的病情变化，延
误了宝贵的抢救时机
2019/8/20
A项：急性生理学评分（APS）（见图） B项：年龄评分（见表） C项：慢性健康状况（CPS）
GCS评分（见表）
2019/8/20
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急性生理参数评分表
2019/8/20
23
年龄记分表
年龄（岁） ≤44 分值（分） 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
≥75 6
慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑 制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊 手术者加5分，选择性手术加2分。
危重患者评估单
科室： 日期 评估内容 对象 类型 1.病危 2.病重 1 征 T: P: R: BP: SaO2: ℃ 次/min 次/min / mmhg ％ 评估日期 评估选项 评估选项
2.是
意识精神1.清楚2.嗜睡3.朦胧 4.躁动5.昏迷6.烦躁7.焦虑8.恐惧 病情 评估 中枢神经系统:1.颅脑损伤、脑血管疾病2.瞳孔大小、3、对光反应、4.眼球运动 5.Glasgow评分：①14-15分为正常；②8-13分为意识障碍 ③≤7分为浅昏迷④ ＜3分为深昏迷 呼吸系统：1.呼吸频数2.脉搏氧饱和度3.两肺呼吸音4.人工气道的种类、深度、固 定及气囊情况5.血气分析情况6.胸腔闭式引流：①置管深度及部位②引力水柱波动 情况③引流物情况、性状 心血管系统：1.有无皮肤湿冷2.毛细血管充盈时间 泌尿系统：1.尿量 2.颜色 消化系统：1.大便次数2.大便性状3.有无呕吐：性状、量、颜色 直肠温度（℃）：①≥41②39-40.9③38.5-39.9④36-38.4⑤34-35.5⑥32-33.9⑦ 30-31.9⑧≦29.9 平均动脉压(mmHg)：①≥160②130-159③110-129④70-109⑤50-69 ⑥≦49 心率(次/分）：①≥180②140-179③110-139④70-109⑤55-69⑥40-54⑦≦39 呼吸频率(次/分）：①≥50②35-49③25-34④12-24⑤10-11⑥6-9 急性 生理 参数 评估 ⑦≦5 动脉血PH：①≥7.7②7.6-7.69③7.5-7.59④7.33-7.49⑤7.25-7.32⑥7.15-7.24 ⑦<7.15 血清钠(mmol/L)：①≥180②160-179③155-159④150-154⑤130-149⑥120-129 ⑦ 111-119⑧≦110 血清钾(mmol/L)：①≥7②6-6.9③5.5-5.9④3.5-5.4⑤3-3.4⑥2.5-2.9⑦<2.5 血清肌酐(mmol/L)：①≥3.5-3.4②1.5-1.9③0.6-1.4④<0.5 血细胞比容(%)：①≥60②50-59.9③46-49.9④30-45.9⑤20-29.9 ≤20白细胞总数10^9/L)：①≥40②20-39.9③15-19.9④3-14.9⑤1-2.9⑥<1 血清HCO3-（mmol/L）:①≥52②41-51.9③32-40.9④22-31.9⑤18-21.9⑥15-17.9 ⑦<15 年龄 慢性 健康 状况 合计 （岁）①≦44②45-54③55-64④65-74⑤≥75 1.有无严重器官功能不全或免疫抑制者 2.非手术或急诊手术者加5分 3.选择性手术 加2分
危重病人的风险评估
危重患者的风险评估及安全防范措施一、危重患者护理的高风险因素1.观察病情不细致、预见性不强所造成的风险：由于危重患者的病情危重，病情较复杂、变化快、并发症多，如果护士专科知识不足，经验缺乏、粗心大意、责任意识淡薄、对病情没有预见性，没有发现病情变化，如患者猝死、突发上消化道出血、昏迷患者躁动坠床以至处理不及时，失去最佳抢救时机，容易造成医疗纠纷。
2.社会心理因素：由于疾病发展到不可逆性导致患者死亡，突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应，例如拒绝接受、愤怒或抑郁。
初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒，有时甚至会因此迁怒于医护人员，亲属往往对导致患者死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深医护人员和亲属之间的误会，引起医疗和护理的纠纷。
3.护患沟通不良所造成的风险：由于病情危重，清醒患者的恐惧和家属的焦虑很容易对病情过于紧张，对医护人员的治疗护理过分关注，工作稍有不慎，会引致家属的误解和不满，同时，病情的发展和转归关系到患者的生命安全及患者家庭的稳定，患者患病的自然过程或治疗、检查过程的风险都可使患者病情出现反复或加重。
4．人为的失误（1）规章制度落实不严，没有严格按照医疗护理操作规程处理。
如常用抢救设备没定时检测，当患者出现病情变化，抢救时仪器、机械突然故障，危重患者转送时，救护车中急救器械、物品及护理人员准备不足。
（2）护理文书书写不规范护理记录必须保证全面、真实、完整、及时、准确，是反映患者病情变化、疾病治疗护理经过及其治疗效果的原始记录，也是断定医护人员医疗行为是非以及诊疗措施实施情况的凭证。
同时为举证倒置提供了重要依据。
一旦发生医疗纠纷，护理记录即成为法律上的一种证据。
（3）专业技术、护理操作不熟练。
二、护理风险的防范措施1．高度重视，转变观念，加强业务学习护理人员必须高度重视护理风险的重要性和必要性，从根本上转变观念，提高执业风险意识及法律意识，坚持不断学习法律教育及《医疗事故处理条例》，牢固树立“安全第一，质量第一”观念。
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
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危重患者风险评估单 This manuscript was revised on November 28, 2020
危重患者风险评估记录单
床号：姓名：性别：年龄：住院号：
注Array：
1、
本
表
单
适
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于
病
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病
重
患
者
的
风
险
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2、
危
重
患
者
入
院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者常规每日进行风险评估1次。
4、评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“0”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
同时对于评估存在高度风险的患者床头牌内放置相应的警示牌。
危重患者风险评估依据
一、深静脉血栓风险评估二、误吸/窒息风险评估三、非计划性拔管风险评估四、泌尿系感染风险评估
深静脉血栓风险评估：1分提示低度风险，2分提
示中度风险，3—4分提示高度分险，5分或以上提示超高度风险。
二、误吸/窒息风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。
三、导管滑脱风险评估：<8分提示低度风险，8—12分为中度风险，>12分为高度风险。
I 类管道：此类管道如稍护理不当，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。
如气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胸腔引流管等。
II 类管道：此类管道如护理不当，可危及患者生命，造成患者死亡。
如各类造瘘管、三腔双囊管、T 管、Y 管等腹内引流管。
III 类管道：此类管道如护理不当，不会直接危及患者生命，造成患者死亡等严重结果。
如尿管、伤口引流管、胃管等，特殊情况除外，如食道手术留置胃管。
四、泌尿系感染风险评估：1—2分提示低度风险，3—4分提示中度风险，>4分提示高度风险。