呼吸机应用指征

一、适应症：1.严重通气不良

2.严重换气障碍

3.神经肌肉麻痹

4.心脏手术后

5.颅内压增高

6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时

7.窒息、心肺复苏

8.任何原因的呼吸停止或将要停止

二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率

三、呼吸机的基本类型及性能

1.定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换

2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）

3.定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机

四.常用的机械通气方式

1.间歇正压呼吸：（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。

2.呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB），吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）

3.呼气末正压通气（positive end expiration pressure ，PEEP ）:在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力，在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用

4.间歇指令通气（intermi1mandatory ventilation ，IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV）:属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可有自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10

5.呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard ）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久

6.深呼吸或叹息（sigh）

7.压力支持（pressure support）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值

8.气道持续正压通气（continue positive airway pressure，CPAP）：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达15cm水柱。（呼气压4cm水柱）。

五、呼吸机与人体的链接：

情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。

六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量压力流量时间（含呼吸频率吸呼比）

1.潮气量：潮气输出量一定要大于认得生理潮气量，生理潮气量为6~12毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏，听诊两肺进气情况，参考压力二表血气分析进一步调节

2.呼吸频率：接近生理呼吸频率。新生儿40—50次/分，婴儿30—40次/分，年长儿20—30次/分,成人16—20次/分。潮气量X呼吸频率=每分通气量

3.吸呼比：一般1:1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1:3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1

4.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10—20cm 水柱，肺部病变轻度：20~25cm水柱；中度：25~30cm水柱；重度：30cm水柱以上，RDS、肺出血时可达60cm水柱以上。但一般在30cm水柱一下，新生儿较上述压力低5cm水柱

5.PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3cm水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，一般在4~10cm水柱，病情严重者可达15甚至20cm 水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80mmhg，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80mmhg。PEEP每增加或减少1~2mmhg，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出项，减少PEEP 应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出（有专门显示的更好）

6.流速：至少需每分钟通气量的两倍，一般4~10升/分钟

七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气有无漏气

调节方法：

1.PaO2过低时：①提高吸氧浓度

②增加PEEP值

③如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等

2.PaO2过高时：①降低吸氧浓度

②逐渐降低PEEP值

3.PaCO2过高时：①增加呼吸频率

②增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高

压力限制

4.PaCO2过低时：①减慢呼吸频率可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间

为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式，

②减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、

降低压力限制

八、湿化问题：

1.加温湿化：效果最好，罐中水温50~70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。

2.雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。

3.气管内直接滴注：特别是气道内有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每20~30分钟滴入0.45~0.9盐水2ml，或以4~6滴/分的速度滴入，总量大于200ml/d，儿童每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。

4.人工鼻略

九、吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.5~0.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使

动脉血PaP2大于60mmhg（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒

十、设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下30%）、气源压力报警、其他报警

十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障

十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤

十三、呼吸机的撤离：逐渐减低吸氧浓度，PEEP逐渐降低至3~4cm水柱，将IPPV改为IMV （或SIMV）或压力支持，逐渐减少IMV或支持压力，最后过度到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开着可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出