科室院感管理手册(正式)

合集下载

院感管理手册填写范文

院感管理手册填写范文一、科室基本信息。

科室名称：外科病房。

科室位置：住院部3楼西侧。

科室负责人：李医生（大名李明）科室人员总数：20人（包括医生、护士、护工等所有工作人员哦）二、医院感染管理小组人员组成及职责。

1. 小组人员组成。

组长：护士长张姐（张红），她就像我们科室的“大管家”，管着院感这块大事小事。

组员：资深医生王大夫（王强），那可是手术台上的一把好手，对院感防控也特别上心；还有护士小美（林美），别看她年轻，做事可细心啦，院感的各项监测工作她都做得井井有条。

2. 职责。

组长护士长张姐的职责：张姐的任务可不少呢。

她得制定咱们科室的院感管理制度和流程，就像给大家画了一个明确的“作战地图”，告诉我们该怎么在院感防控这个战场上战斗。

每周她都要对科室进行一次全面的院感检查，从病床的清洁到医疗器械的消毒，一个角落都不放过。

要是发现问题，就像个严厉的老师一样，督促大家马上整改。

她还得定期组织我们学习院感知识，每次学习的时候就像个知识渊博的教授，给我们讲各种案例，让我们牢记院感防控的重要性。

组员王大夫的职责：王大夫在手术这一块把关院感防控。

手术前，他会像个强迫症患者一样，反复确认手术室的环境消毒是否达标，医疗器械是不是都经过严格灭菌。

手术中，他时刻提醒自己和助手们要遵守无菌操作原则，要是谁不小心违反了，他会立刻纠正，那严肃的样子就像在战场上指挥作战一样。

手术后，他还会关注患者的伤口感染情况，一旦发现有感染的迹象，就赶紧分析原因，看看是不是在哪个环节出了院感问题。

组员护士小美职责：小美主要负责日常的院感监测工作。

每天她就像个勤劳的小蜜蜂，穿梭在各个病房之间，采集空气、物体表面、医护人员手的标本进行细菌培养。

她把这些标本当成宝贝一样，小心翼翼地送到检验科。

一旦检测结果出来，她就会仔细分析，如果发现有不符合标准的地方，就会立刻向护士长汇报，然后和大家一起想办法解决。

她还负责监督医护人员的手卫生情况，看到谁没好好洗手，就会笑着提醒，那笑容背后可是对院感防控的执着呢。

医院感染管理手册(最好版本)

医院感染管理手册科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染管理小组职责及成员名单 (3)二、全院医院感染管理年度工作计划 (4)三、年度科室医院感染管理工作计划 (6)四、本科室年度医院感染管理工作具体制度及措施 (7)五、本科室年度合理使用抗菌药物细则 (8)六、本科室度医院感染管理知识教育及考核计划 (9)七、多重耐药菌感染病例登记表（住院填写） (10)多重耐药菌感染病例手术患者处置登记表（手术室填写） (11)特殊病原体（非结核分枝杆菌、朊毒体、气性坏疽）感染手术病人登记表（手术室填写） (12)八、本科室每月开展医院感染管理工作汇总表 (13)九、本科室年度医院感染管理工作总结 (61)一、科室医院感染管理小组职责及成员名单1.临床医院感染管理小组负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。

2.监控医生对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

按规定及时向医院感染管理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控医生负责监督本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探望人员的卫生学知识宣教与管理。

负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、职业防护等工作。

7.监控医生及监控护士在工作中发现问题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染管理小组的负责人，负责全面管理工作，定期召开本科室医院感染管理小组成员会议，对科内情况及时进行集中反馈。

9.监控医生及监控护士要相互配合做好科内医院感染管理工作并认真及时填写《医院感染管理手册》的相关内容。

医院科室院感手册

10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人：监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人：监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施；五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。科室医院感染管理监控护士职责一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采取措施，预防和控制医院感染的扩散。三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监测。年科室医院感染管理小组工作计划时间：土也点：主持人：记录人：参加者：工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。

医院感染管理手册

医院感染管理手册医院感染管理手册科室：未知年份：未知填表说明：1.本手册是科室医院感染管理工作质量考核的依据，必须按时如实认真记录和填写。

2.所有有关数据必须保存原始资料，以备查验。

3.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5.按《医院感染管理质量考核细则》每月进行一次质控活动，对存在的问题，应有整改措施，并在下次科室医院感染管理会议上做出小结，以体现持续改进。

重点科室按特殊医院感染管理质量考核标准执行。

6.科室每月组织一次培训，新上岗人员必须参加。

培训内容要有讲义，具体内容可另附页备查。

7.科室每年至少进行一次考试，考试要有试卷和成绩登记。

8.医院感染管理会议每季度至少进行一次。

医院感染三级网络管理流程：未提供内容，无法修改。

科室医院感染管理小组成员名单及职责：组长：未知副组长：未知质控医生：未知质控护士：未知医院感染管理小组职责：1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

每月开展院感质控活动，根据存在的问题提出改进措施，完善相关记录。

2.熟练掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

发现医院感染病例，督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并如实填写表格报告。

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3.监督检查本科室抗感染药物的使用情况，按抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

4.每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。

掌握并监督实施医务人员自我防护技能，正确进行各项技术操作，预防职业暴露。

5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。

对科室一次性医疗用品使用进行质量控制，严禁重复使用。

6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。

医院院感管理工作手册

医院院感管理工作手册关键信息项：1、院感管理的目标和原则2、院感管理组织架构及职责3、医院感染预防与控制措施4、医务人员培训与教育要求5、院感监测与评估方法6、医疗废物处理规范7、消毒与灭菌工作流程8、院感爆发应急处置预案11 院感管理的目标和原则111 目标确保患者、医务人员和医院环境的安全，预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障医疗安全。

112 原则遵循预防为主、科学防控、依法管理、全员参与、持续改进的原则。

12 院感管理组织架构及职责121 院感管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任和护士长等组成，负责制定院感管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

122 院感管理科配备专职人员，具体负责医院感染预防与控制的日常工作，包括监测、培训、指导、监督等。

123 临床科室院感管理小组由科室主任、护士长和兼职监控医生、护士组成，负责本科室的院感管理工作。

13 医院感染预防与控制措施131 标准预防医务人员在工作中应遵循标准预防原则，采取适当的防护措施，如洗手、戴手套、口罩、护目镜等。

132 无菌操作技术严格执行无菌操作规程，确保医疗操作的安全性。

133 清洁与消毒定期对医院环境、医疗器械、设备等进行清洁和消毒，保持卫生。

134 隔离措施对感染患者采取相应的隔离措施，防止交叉感染。

14 医务人员培训与教育要求141 新入职人员培训新入职医务人员必须接受院感知识的岗前培训，考核合格后方可上岗。

142 在职人员培训定期组织在职医务人员参加院感知识培训，更新知识和技能。

143 培训内容包括院感法律法规、防控知识、操作技能、职业防护等。

15 院感监测与评估方法151 医院感染发病率监测定期统计医院感染的发病率，分析发病趋势和原因。

152 环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手等进行卫生学监测。

153 抗菌药物使用监测监测抗菌药物的使用情况，防止滥用。

154 目标性监测针对重点部门、重点环节、高危人群开展目标性监测。

院感管理手册

甘孜州乡城县人民医院感染管理手册（201 年度）科室甘孜州乡城县人民医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《乡城县人民医院院感染管理手册》.要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写,字迹清楚.2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，以备查验，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果计入科室综合考核,对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，或填写不下，可另加附页.5、科室组织的学习，要有讲义，考试要有试卷和成绩记录。

6、本手册按年度编印,每年一册.每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科,并积极协助调查.三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训、考核。

相关学习要有讲义,考核要有试卷和成绩登记。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

科室院感管理手册

科室院感管理手册目录- 简介- 组织机构- 院感控制原则- 传染病预防与控制- 医疗器械和设备的清洁与消毒- 医务人员感染控制- 病例管理与隔离措施- 客户教育与交流- 培训与培训需求分析- 监测与评估- 参考文献简介本科室院感管理手册旨在提供科室院感管理的指导原则和实践方案。

院感管理是针对科室内的院内感染进行的预防和控制工作，以减少院内感染的发生率，保障患者的健康和安全。

组织机构为了有效管理院感工作，本手册建议设立院感管理团队，由设有院感科或相关科室的人员组成。

院感管理团队应负责制定和实施院感管理相关的政策、指南以及培训等工作。

院感控制原则院感控制是一个持续不断的过程，它包括预防、监测、管理和评估。

针对院感控制，本手册提出以下原则：1. 预防为主：加强院内感染的预防工作，包括患者的流行病学调查、有效的卫生措施和科学的消毒消毒法等。

2. 多学科合作：建立跨学科的合作机制，促进医务人员之间的沟通和协作，共同推动院感的预防和控制。

3. 持续改进：定期开展院感工作的评估与监测，及时调整并改进院感管理工作。

传染病预防与控制为了预防和控制传染病在科室中的传播，应采取以下措施：1. 建立和完善传染病的预防和控制策略，包括患者的隔离和接触预防等。

2. 加强医务人员的传染病防护培训，提高其识别和应对传染病的能力。

3. 定期开展传染病监测和报告，及时发现和控制传染病的发生。

医疗器械和设备的清洁与消毒为了确保医疗器械和设备的安全使用，应采取以下措施：1. 建立和完善医疗器械和设备的清洁和消毒制度，确保其在使用前和使用后得到适当的清洁和消毒。

2. 建立和完善医疗器械和设备的维护和管理制度，保证其正常运行和使用。

3. 加强医务人员对医疗器械和设备清洁和消毒的培训，提高其操作和管理的能力。

医务人员感染控制为了减少医务人员的感染风险，应采取以下措施：1. 加强医务人员的感染防护培训，提高其个人防护措施的意识和能力。

2. 定期开展医务人员的健康检查，确保其身体健康和能力。

科室院感管理手册(正式).doc

威县中医医院医院感染办理手册科室：.年份填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染办理作业质量查核依据，有必要准时照实仔细记载和填写。

2、有关数据要将原始材料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备检。

4、如遇医院感染办理特殊状况需记载，可另加附页。

5、对医院感染办理质量查核自查存在的问题，要鄙人月科室医院感染办理小组会议上做出小结，并提出整改办法。

6、科室安排的相关学习，要有讲义。

7、科室安排的考试要有试卷和成果挂号。

- 1 -医院感染办理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护理：- 2 -医院感染办理小组责任一、担任本科室医院感染办理的各项作业，依据本科医院感染的特色，拟定办理准则，并安排施行。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采纳有用办法，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染盛行趋势时，及时陈述医院感染办理科，并活跃帮忙查询。

三、监督本科室抗菌药物运用状况。

四、安排本科室防备与操控医院感染常识的训练。

五、催促本科室人员履行无菌技能操作规程和消毒阻隔准则，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学办理。

七、有针对性进行方针监测，采纳有用办法，下降本科医院感染发病率。

八、定时对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好挂号，并上报医院感染办理科。

九、按月参与医院安排举行的医院感染办理例会。

医院感染办理监控医生责任一、担任本科医院感染办理的各项作业，确保医院感染防备和操控准则贯彻执行。

二、担任监督本科医护人员严格履行无菌技能操作规程和消毒阻隔准则，做好个人防护。

三、担任安排本科医护人员防备、操控医院感染常识的训练。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采纳有用办法，下降本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时催促主管医生填写挂号卡，在 24 小时内上报医院感染办理科，一起催促进行病原学查看，并做好科室挂号作业。

检验科院感手册范本

检验科院感手册范本第一章：总则1.1 为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规，制定本手册。

1.2 本手册适用于医院检验科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。

1.3 检验科应建立健全感染管理制度，确保感染管理工作的规范化、科学化和持续改进。

第二章：组织管理2.1 检验科应设立感染管理小组，由科室负责人担任组长，负责感染管理工作的组织与协调。

2.2 感染管理小组应制定本科室感染管理计划和措施，并组织实施。

2.3 感染管理小组应定期对本科室感染管理工作进行自查、评估和改进。

2.4 检验科应指定专人负责感染管理日常工作，负责感染监测、感染暴发事件的调查和处理等。

第三章：感染预防与控制3.1 检验科应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

3.2 检验科应加强实验室生物安全管理，防止生物危害。

3.3 检验科应定期对仪器设备进行清洁、消毒和维护，保证其正常运行。

3.4 检验科应加强样本的采集、运输和处理的规范化管理，防止样本污染。

3.5 检验科应加强急诊检验工作的管理，确保急诊检验的准确性和及时性。

3.6 检验科应加强与临床科室的沟通与协作，提供准确的检验结果和临床咨询服务。

第四章：感染监测与报告4.1 检验科应建立感染监测制度，定期对感染发生情况进行监测和分析。

4.2 检验科应定期进行感染危险因素的评估，制定相应的控制措施。

4.3 检验科发现感染暴发事件时，应立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告医院感染管理部门。

4.4 检验科应定期向医院感染管理部门报告感染管理工作的情况，接受其监督和指导。

第五章：培训与教育5.1 检验科应定期组织感染管理培训和教育，提高工作人员的感染防控意识和能力。

5.2 检验科应加强对新入职人员的感染管理培训，确保其熟悉感染管理规章制度和操作规程。

5.3 检验科应鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流和培训活动，提升自身能力。

医院感染管理手册范文

医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。

因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。

二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。

1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。

2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。

2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。

3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。

三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。

1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。

2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。

2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。

3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。

3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。

四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。

1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。

2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。

2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。

五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。

只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。

科室医院感染管理工作手册

临沂经济技术开发区人民医院科室医院感染管理工作手册科室：___年份：_________使用说明1. 本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。

2. 本手册由科室医院感染管理小组组长指定人员负责填写，注意保管，人员变更时及时移交。

3. 本手册要求记录每次的医院感染管理专题活动，定期分析，并对自查整改效果进行记录。

4. 本手册按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的手册由科室妥善保存备查。

5. 对本手册每年进行一次总结和反馈，体现持续改进。

6. 如遇科室医院感染的特殊情况需记录，可另加附页。

目录1. ................................................................................ 医院感染管理小组成员名单. (5)2. ................................................................................ 科室医院感染管理小组职责.. (5)3•临床科室负责人医院感染管理职责 (6)4. 医院感染兼职监控医师职责 (6)5. 医院感染兼职监控护士职责 (6)6. 医务人员医院感染管理职责 (7)7. 科室医院感染管理年度工作计划 (8)8. 科室医院感染管理知识年度培训计划 (9)9. 1月医院感染知识培训记录 (10)10. 1月医院感染管理科室自查整改记录 (11)11. 1月医院感染管理质量检查反馈记录 (12)12. 2月医院感染知识培训记录 (13)13. 2月医院感染管理科室自查整改记录 (14)14. 2月医院感染管理质量检查反馈记录 (15)15. 3月医院感染知识培训记录 (16)16. 3月医院感染管理科室自查整改记录 (17)17. 3月医院感染管理质量检查反馈记录 (18)18. 4月医院感染知识培训记录 (19)19. 4月医院感染管理科室自查整改记录 (20)20. 4月医院感染管理质量检查反馈记录 (21)21. 5月医院感染知识培训记录 (22)22. 5月医院感染管理科室自查整改记录 (23)23. 5月医院感染管理质量检查反馈记录 (24)24. 6月医院感染知识培训记录 (25)25. 6月医院感染管理科室自查整改记录 (26)26. 6月医院感染管理质量检查反馈记录 (27)27. 上半年医院感染管理质量检查工作总结 (28)28. 7月医院感染知识培训记录 (29)29. 7月医院感染管理科室自查整改记录 (30)30. 7月医院感染管理质量检查反馈记录 (31)31. 8月医院感染知识培训记录 (32)32. 8月医院感染管理科室自查整改记录 (33)33. 8月医院感染管理质量检查反馈记录 (34)34. 9月医院感染知识培训记录 (35)35. 9月医院感染管理科室自查整改记录 (36)36. 9月医院感染管理质量检查反馈记录 (37)37. 10月医院感染知识培训记录 (38)38. 10月医院感染管理科室自查整改记录 (39)39. 10月医院感染管理质量检查反馈记录 (40)40. 11月医院感染知识培训记录 (41)41. 11月医院感染管理科室自查整改记录 (42)42. 11月医院感染管理质量检查反馈记录 (43)43. 12月医院感染知识培训记录 (44)44. 12月医院感染管理科室自查整改记录 (45)45. 12月医院感染管理质量检查反馈记录 (46)46. 医院感染管理年度工作总结 (47)47. 职业暴露登记表 (48)48. 多重耐药菌登记表 (49)49. 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表 (51)50. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录 (54)医院感染管理小组成员名单科室医院感染管理小组职责1. 在科主任领导下开展工作，负责本科室医院感染管理的各项工作，科主任为第一责任人。

医院感染管理手册

临床科室医院感染管理工作手册科室：年度:填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年度评优依据，必须按时如实、认真填写，内容由感染管理小组共同完成，科室主任为第一责任人。

2.科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在的问题，进行讨论，并提出整改措施，进行追踪管理。

3.科室医院感染管理小组每月至少组织一次医院感染管理知识培训（计划、签到、课件、试卷、总结），考试成绩记录在手册内，课件、试卷每年装订存档，全年人员培训率应≧95%。

4.科室医院感染管理小组对本科内医院感染管理质量每月自查≧1次，对存在问题分析原因、列出整改措施，追踪检查，体现质量持续改进。

5.手卫生依从性自查表每月自查1-2次，请在相应的空档打“√”，并进行汇总分析存在问题及整改情况。

6.表中所填写的医院感染病例需通过医院感染管理系统上报院感部门，院感小组每月对院感发生情况进行分析整改。

体现质量持续改进，如遇医院感染特殊情况需记录，可另加附页说明。

7.医院感染管理数据统计应依据科内相关记录累计填写，要求数据真实、客观，有统计学价值。

原始资料妥善保存，以备查验。

8.科室每月需统计手卫生用品使用情况，每季度汇总分析。

9.消毒灭菌及环境卫生学监测报告单粘贴与相应栏内，对监测结果及时评估。

10.医院院感部将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

质量检查反馈单、整改措施可粘贴于相应栏内。

（每季度结束后进行打印）11.本手册每年修订一次，请各科室认真考核、及时记录，妥善保存。

目录1.医院感染管理组织架构 (1)2.科室院感管理小组成员 (1)3.临床科室院感管理小组工作职 (1)4.临床兼职感染管理监控医师职责 (2)5.临床兼职感染管理监控护士职责 (2)6.医务人员在医院感染管理中的职责 (3)8.医院感染管理小组年度计划 (4)9.第一季度（1）一季度医院感染管理小组会议记录 (5)（2）1-3月感染管理小组自查记录.......................................6-11 （3）1-3月手卫生依从性自查记录....................................12-14 （4）1-3月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................15-17 （5）一季度医院感染培训考核记录....................................18-20 （6）一季度手卫生用品使用情况 (21)（7）一季度科室医务人员发生职业暴露登记 (22)（8）一季度医院感染管理数据登记表 (23)10.第二季度（1）二季度医院感染管理小组会议记录 (24)（2）4-6月感染管理小组自查记录....................................25-30 （3）4-6月手卫生依从性自查记录....................................31-33 （4）4-6月医院感染病例登记、分析及整改记录.....................34-36 （5）二季度医院感染培训考核记录....................................37-39 （6）二季度手卫生用品使用情况 (40)（7）二季度科室医务人员发生职业暴露登记 (40)（8）二季度医院感染管理数据登记表 (41)11.第三季度（1）三季度医院感染管理小组会议记录 (42)（2）7-9月感染管理小组自查记录………………………………43-48 （3）7-9月手卫生依从性自查记录………………………………49-51 （4）7-9月医院感染病例登记、分析及整改记录…………………52-54 （5）三季度医院感染培训考核记录………………………………55-57（6）三季度手卫生用品使用情况 (58)（7）三季度科室医务人员发生职业暴露登记 (58)（8）三季度医院感染管理数据登记表 (59)12.第四季度（1）四季度医院感染管理小组会议记录 (60)（2）10-12月感染管理小组自查记录……………………………61-66 （3）10-12月手卫生依从性自查记录……………………………67-69 （4）10-12月医院感染病例登记、分析及整改记录………………70-72（5）四季度医院感染培训考核记录....................................73-75 （6）四季度手卫生用品使用情况 (76)（7）四季度科室医务人员发生职业暴露登记 (76)（8）四季度医院感染管理数据登记表 (77)13.全年医院感染管理数据统计表汇总 (78)14.病原微生物送检记录……………………………………………79-8015.消毒灭菌及环境卫生学监测记录………………………………81-8416.医院感染管理质量检查反馈、整改措施单 (85)17.上半年科室医院感染管理工作总结 (86)18.全年科室医院感染管理工作总结 (87)19.附页(1)消毒灭菌及环境卫生学监测标准 (88)(2)医院感染质量控制指标计算方法.................................89-91 （3）2018年患者十大安全目标之（七）：减少医院相关性感染 (91)医院感染管理三级组织机构图（分管院长任主任委员）（专职人员）（临床、医技、护士）科室医院感染管理小组成员组长（科主任)：副组长(护士长）：监控医生：监控护士：临床科室医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准，根据本科室特点，制定本科室管理制度，计划并组织实施。

医院院感管理工作手册

******医院感染管理工作手册（年度）科室******医院院感科编印《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《******医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与绩效工资挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。

每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录临床科室医院感染管理小组职责 5 页医院感染管理监控医师职责 6 页医院感染管理监控护士职责 7 页医务人员在医院感染管理中的职责 8 页本科室医院感染管理小组成员 9 页科医院感染管理小组年度工作计划 10 页1月份监测登记表 11 页1月份医院感染管理质量考核记录 12 页2月份监测登记表 13 页2月份医院感染管理质量考核记录 14 页3月份监测登记表 15 页3月份医院感染管理质量考核记录 16 页一季度医院感染培训记录 17 页一季度医院感染管理活动记录 18 页19 页一季度医院感染病例登记表 20 页一季度抗生素使用登记表 21 页一季度职业暴露登记表 22 页4月份监测登记表 23 页4月份医院感染管理质量考核记录 24 页5月份监测登记表 25 页5月份医院感染管理质量考核记录 26 页6月份监测登记表 27 页6月份医院感染管理质量考核记录 28 页二季度医院感染培训记录 29 页二季度医院感染管理活动记录 30 页31 页二季度医院感染病例登记表 32 页二季度抗生素使用登记表 33 页二季度职业暴露登记表 34 页7月份监测登记表 35 页7月份医院感染管理质量考核记录 36 页8月份监测登记表 37 页8月份医院感染管理质量考核记录 38 页9月份监测登记表 39 页9月份医院感染管理质量考核记录 40 页三季度医院感染培训记录 41 页三季度医院感染管理活动记录 42 页 43 页三季度医院感染病例登记表 44 页三季度抗生素使用登记表 45 页三季度职业暴露登记表 46 页10月份监测登记表 47 页10月份医院感染管理质量考核记录 48 页11月份监测登记表 49 页11月份医院感染管理质量考核记录 50 页12月份监测登记表 51 页12月份医院感染管理质量考核记录 52 页四季度医院感染培训记录 53 页四季度医院感染管理活动记录 54 页 55 页四季度医院感染病例登记表 56 页四季度抗生素使用登记表 57 页四季度职业暴露登记表 58 页上半年紫外灯管监测记录 59 页下半年紫外灯管监测记录 60 页本年度医院感染病例汇总表 61 页多重耐药菌感染病例登记表 62 页医院感染管理小组年度工作总结 63 页监测报告单粘贴处： 64、65、66 页医院感染管理质量考核评分标准 67、68 页临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

医院院感管理工作手册

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。

每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感科集中保管备查。