急性心包填塞-卢耀洪
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急性心包填塞
心外ICU一区 卢耀洪
心包的结构与解剖
心包 :为包裹心脏及大血管根部的囊状结构， 由内、外两层构成。
内层：浆膜心包 分脏、壁两层。
两层间的腔隙为心包腔 ,内含少量浆液，心脏 搏动时起润滑作用,正常心包腔内可含20~50ml 液体
外层：纤维心包
由致密结缔组织构成，
有固定心包的作用。
。
心包填塞临床表现
6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。 7、奇脉：奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，
呼气时又出现或恢复原状的现象。吸气时动脉收ห้องสมุดไป่ตู้缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或 消失。 8、颈静脉怒张。 9、心音遥远、心界扩大。
心包填塞临床表现
10、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心 影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量 >250ml时，心影呈烧瓶形。
11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心 包显影。
12、超声心动图检查可见心包积液。
心包积液↑ 心包腔压力↑
血压↓↓
心室舒张期充盈障碍
静脉回流受阻 心输出量↓
舒张末期容 量↓
每搏量↓
动脉压↓， 冠状A受压
冠脉血流↓
心肌供血不 足
心脏功能受 损
心包填塞的Beck氏三联征
急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）： 静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型 征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变 化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现 静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继 而出现动脉压下降。
心包穿刺注意事项
5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积 液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提 示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观 察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措 施。
6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。 7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。 8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。
应急流程
5 配合医生进行心包穿刺放液，解除心包填塞症 状，改善血流力学。
6 穿刺过程中严密监测生命体征。 7 密切观察病情变化，如果症状无明显缓解或加
重，要及 时通知主管医生。 8 认真做好护理记录，记录患者的临床表现 生
命体征的 变化及处理后的结果。
总结
诊断线索：血压随体位改变而有波动 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。
心包穿刺术
1、坐位或半卧位。 2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部
及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。 3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关
死亡率大约4％，而并发症率为17％
心包穿刺术（剑突下）
1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包 穿是安全的。
2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓夹角处 进针，穿刺针与腹壁成30°~45°角，朝左肩方 向进入心包腔后下部。
心脏手术导致出血的原因
心脏外科手术后出血原因： ⒈术中局部止血不彻底 ⒉手术创面大，渗血过多 ⒊体外循环后继发凝血功能紊乱
心脏手术导致出血的原因
⒋术后鱼精蛋白中和肝素不足 ⒌患者凝血功能差 ⒍手术后患者体温过低（复温、保暖） ⒎大量使用库存血
心包填塞临床表现
1、焦虑、烦躁 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、晕厥、头昏、冷汗，甚至意识丧失 5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现
强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊 断，则病程已至晚期。
抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不 必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快 解除心脏受压，挽救生命。
谢谢大家！
心包填塞
急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。
急性心包填塞的常见病因
心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心
包腔 过量抗凝剂的应用
急性心包填塞的常见病因
医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等
10、心包穿刺术：常用的部位有胸骨左缘、胸骨右 缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用 。
心包填塞的治疗
11、为维持心室充盈压，应用血管扩 张剂增加心搏量 常用药物： 异丙肾上腺素
增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围 血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。
12、适当应用抗生素，以预防感染。
心脏及心包的解剖结构
心包积液与心包填塞
正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80
～120ml不会引起血液动力学改变。 当心包腔内液体量增加到一定程度，心包
腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起 心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统 淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心 脏受压症状，称心包填塞。
心包填塞治疗
7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治 疗手段。
8、外科干预： 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人 ，需考虑外科心包开窗术： 即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形 成空间交通。
9、切开心包术，清除心包积血或血块，解除心包 填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血 来源。
如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科 处理，并酌情使用抗生素。
应急流程
1、对有急性心包填塞表现的患者及时通知医生。 2、立即给予心电、血压、血氧饱和监测，建立
通畅的静脉通路。 3、给予高流量吸氧，必要时按医嘱给予升压药、
进行交叉配血。 4、遵医嘱联系彩超室并准备心包穿刺用品和化
验标本所用试管。
心包填塞预后
1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。 2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果
往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复 出现的。
心包填塞治疗
1、处理病因。 2、补液，以保持正常血压。 3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排
出。 4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降
低心脏负荷。 5、避免做机械通气和使用β阻滞剂。 6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。
心包穿刺术（心尖部）
在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右 的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线 进入心包腔。
心包穿刺术
心包穿刺注意事项
1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导 ，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要 密切观察患者症状和生命体征的变化。 2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行 心包穿刺。 3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要 深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了 心肌，要及时外撤穿刺针。
心外ICU一区 卢耀洪
心包的结构与解剖
心包 :为包裹心脏及大血管根部的囊状结构， 由内、外两层构成。
内层：浆膜心包 分脏、壁两层。
两层间的腔隙为心包腔 ,内含少量浆液，心脏 搏动时起润滑作用,正常心包腔内可含20~50ml 液体
外层：纤维心包
由致密结缔组织构成，
有固定心包的作用。
。
心包填塞临床表现
6、低血压、面色苍白、皮肤湿冷。 7、奇脉：奇脉指吸气时脉搏明显减弱甚至消失，
呼气时又出现或恢复原状的现象。吸气时动脉收ห้องสมุดไป่ตู้缩压下降10mmHg或更多，伴有动脉搏动减弱或 消失。 8、颈静脉怒张。 9、心音遥远、心界扩大。
心包填塞临床表现
10、 X线透视下，可见心影扩大，心脏搏动在心 影内侧，并搏动减弱，心膈角变钝。积液量 >250ml时，心影呈烧瓶形。
11、经冠状动脉注入造影剂可见造影剂外渗、心 包显影。
12、超声心动图检查可见心包积液。
心包积液↑ 心包腔压力↑
血压↓↓
心室舒张期充盈障碍
静脉回流受阻 心输出量↓
舒张末期容 量↓
每搏量↓
动脉压↓， 冠状A受压
冠脉血流↓
心肌供血不 足
心脏功能受 损
心包填塞的Beck氏三联征
急性心包填塞三个典型征象（Beck氏三联征）： 静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型 征象者仅占病人的35％～40%。根据血流动力学的变 化（机体代偿机理），急性心包填塞时，首先出现 静脉压升高（或尿少比动脉压降低更早出现），继 而出现动脉压下降。
心包穿刺注意事项
5．引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积 液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提 示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液，严密观 察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措 施。
6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大。 7．取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入。 8．为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。
应急流程
5 配合医生进行心包穿刺放液，解除心包填塞症 状，改善血流力学。
6 穿刺过程中严密监测生命体征。 7 密切观察病情变化，如果症状无明显缓解或加
重，要及 时通知主管医生。 8 认真做好护理记录，记录患者的临床表现 生
命体征的 变化及处理后的结果。
总结
诊断线索：血压随体位改变而有波动 首先出现静脉压升高，继而产生动脉压下降。
心包穿刺术
1、坐位或半卧位。 2、常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部
及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。 3、据报道，作为紧急完成这一操作，它的相关
死亡率大约4％，而并发症率为17％
心包穿刺术（剑突下）
1、剑突下穿刺途径是不经胸膜的，因此对于心包 穿是安全的。
2、16号或18号标准针头，在剑突与左肋弓夹角处 进针，穿刺针与腹壁成30°~45°角，朝左肩方 向进入心包腔后下部。
心脏手术导致出血的原因
心脏外科手术后出血原因： ⒈术中局部止血不彻底 ⒉手术创面大，渗血过多 ⒊体外循环后继发凝血功能紊乱
心脏手术导致出血的原因
⒋术后鱼精蛋白中和肝素不足 ⒌患者凝血功能差 ⒍手术后患者体温过低（复温、保暖） ⒎大量使用库存血
心包填塞临床表现
1、焦虑、烦躁 2、胸部不适，有时候右侧半卧或前倾位症状减轻 3、呼吸困难、呼吸加快 4、晕厥、头昏、冷汗，甚至意识丧失 5、有时可伴有恶心呕吐等迷走神经功能亢进表现
强调早期诊断，果断处理。若等待动脉压下降才诊 断，则病程已至晚期。
抗休克和治疗性心包穿刺，在处理上强调要减少不 必要的诊断性检查和缩短手术前准备时间，尽快 解除心脏受压，挽救生命。
谢谢大家！
心包填塞
急性心包填塞：多发生在术后36小时内 。 迟发性心包填塞：多发生在术后5天后。
急性心包填塞的常见病因
心包肿瘤 心包或心脏大血管的外伤破裂出血 主动脉夹层或冠状动脉瘤破裂 急性全身感染或邻近器官感染穿破至心
包腔 过量抗凝剂的应用
急性心包填塞的常见病因
医源性损伤如： 心脏手术后出血 心肺复苏并发症 心脏起博电极穿破心脏 心导管检查致心脏穿孔 PTCA造成冠脉破裂出血等
10、心包穿刺术：常用的部位有胸骨左缘、胸骨右 缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用 。
心包填塞的治疗
11、为维持心室充盈压，应用血管扩 张剂增加心搏量 常用药物： 异丙肾上腺素
增加心率及心肌收缩力，心搏量增加，并降低周围 血管阻力，以改善心包填塞病人的心输出量。
12、适当应用抗生素，以预防感染。
心脏及心包的解剖结构
心包积液与心包填塞
正常心包腔内可含20~50ml液体，起润滑作用。 心包腔内液体量增加称心包积液，一般80
～120ml不会引起血液动力学改变。 当心包腔内液体量增加到一定程度，心包
腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起 心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统 淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心 脏受压症状，称心包填塞。
心包填塞治疗
7、去除心包内的液体是解决心包填塞最终的治 疗手段。
8、外科干预： 对于出血不稳定的或再次出现心包填塞的病人 ，需考虑外科心包开窗术： 即通过外科方法使得在心包腔和胸膜腔之间形 成空间交通。
9、切开心包术，清除心包积血或血块，解除心包 填塞，修补心脏大血管损伤，清除血心包的出血 来源。
如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科 处理，并酌情使用抗生素。
应急流程
1、对有急性心包填塞表现的患者及时通知医生。 2、立即给予心电、血压、血氧饱和监测，建立
通畅的静脉通路。 3、给予高流量吸氧，必要时按医嘱给予升压药、
进行交叉配血。 4、遵医嘱联系彩超室并准备心包穿刺用品和化
验标本所用试管。
心包填塞预后
1、如果不治疗，心包填塞是可危及生命的。 2、然而，这种情况如果被及时处理的话，结果
往往是好的。但是，心包填塞是可以再次反复 出现的。
心包填塞治疗
1、处理病因。 2、补液，以保持正常血压。 3、升压药可以支持病人的生命，直到积液被排
出。 4、供氧能够通过减少组织对血流要求，从而降
低心脏负荷。 5、避免做机械通气和使用β阻滞剂。 6、利尿剂和硝酸盐类是反对使用的。
心包穿刺术（心尖部）
在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右 的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线 进入心包腔。
心包穿刺术
心包穿刺注意事项
1．严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导 ，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要 密切观察患者症状和生命体征的变化。 2．为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行 心包穿刺。 3．向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要 深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。 4．穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了 心肌，要及时外撤穿刺针。