仪器设备购置申请表

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医疗耗材类采购申请单以及医疗仪器设备购置申请表

医疗耗材类采购申请单以及医疗仪器设备购置
申请表
医疗耗材类采购申请单
申请部门：
品名（全称）
规格型号
厂家（品牌）
进货数量
单位
度数
库存数量
备注
合计：
申请事由：
申请部门负责人（签字）：
年月日
主管部门负责人（签字）：
年月日
财务部门负责人（签字）：
年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：
年月日
董事长（签字）：
年月日
医疗仪器设备购置申请表申请部门：
设备名称
国产/进口
厂家（品牌）
需求数量
预计购置金额
收费标准（每人次）
有/无耗材
耗材价/人次
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
设备基本配置要求
申请事由：
申请部门负责人（签字）：年月日
主管部门负责人（签字）：年月日
财务部门负责人（签字）：年月日
常务院长（签字）：
年月日
分管总裁（签字）：
年月日
董事长（签字）：
年月日。

医疗设备采购申请表

医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。

例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。

为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。

（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。

新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。

相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。

为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。

（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。

新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。

例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。

（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。

而现有的设备无法支持这些新项目的开展。

采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。

四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。

（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。

医疗设备购置申请计划表

revisedbypetrelat2021revisedbypetrelat2021医疗设备购置申请计划表医疗设备购置申请计划表济南市第四人民医院填报日期
医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院填报日期：年月日
申报科室：
科主任/护士长：医疗设备名称源自数量推荐机型经销厂牌
估价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
技术参数：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每周使用：小时或样品数（人次数）：
3、年经济收入：元
4、年维修、消耗费用估计：元
意
见
设备科意见：
年月日
医学装备委员会意见：
年月日
院领导意见：
年月日
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仪器设备购置申请表

维修技术力量和技术保证：
使用科室主任意见：
签名：年月日
使用科室（3人以上）及支部党委小组（3人以上）意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
设备科意见：
签名：年月日
院领导意见：
签名：年月日
科室经办人
联系电话
注：如果报告栏写不下，可用A4纸另写附页；技术指标请另附A4纸详细填写。
仪器设备购置申请表
申请科室：申请时间：年月日
仪器名称
数量
新购
更新
预算金额
经费来源
现有同类仪器设备：台。每台的功能使用情况，使用率、完好率：
申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中的作用：
申购的仪器设备的经济效益预测：（收费标准、年诊查人次必须填写）
使用年限：年；收费标准：元/次；收费项目编码：
每月治疗量：；年收入：元；年消耗：
年利润：元；年维修：元；计划启用日期年
运行条件：（房层水电、配套设备、有无排污放射等问题、解决措施、有何特殊要求）
同类设备市场使用调查情况：
பைடு நூலகம்使用单位
型号
品牌
技术指标或主要功能要求（申请仪器设备在医疗、教学、科研工作中所要达到的功能）：
使用科室人员配备情况，能否保证该仪器设备正常运转：

中山大学贵重设备物资购置申请表

中山大学贵重设备物资购置申请表
项目名称
审批部门
使用单位
申请人
申请人Email
联系电话
设备物资名称
中文
单
价
人民币
元
英文
外币
拟
选
型号
资
金
来源
厂家
落实情况
数量
总金额
出厂国别
填报日期
技
术
指
标
、
配置清单
、
质保
及售后
（内容包括硬件（含主机和外设附件）、软件功能、配置清单、免费质保期及售后服务，按上述内容分类叙述，要求简明扼要，若内容多请另附页。）
校
领
导
意
见
校主管领导（签名）：年月日
配
套
条
件
落
实
情
况
（包括设备安装场地、使用环境、安全风险评价及安全防护措施、配套设施和设备、设备管理技术人员、使用许可证或操作人员资格证等落实情况）
申
请
单
位
意
见
学院主管领导（签名）：单位盖章：年月日
专
家
组
成
员
姓名
职称或职务
工作单位
备注
专家组意见
组长签名:年月日
设
备
主
管
部
门
意
见
处主管领导（签名）：年月日
购置理由及效益分析
（内容包括购置的目的和意义，购置数量、选型和配置的合理性分析，校内同类产品的数量、分布及使用情况，拟购设备物资的使用需求分析及年使用机时，设备物资的使用管理和开放共享等）
同
类
产
品
调
查

(完整word)一医疗设备购置申请表

附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。

此表在科室接受新设备时填写。

2。

科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。

可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。

性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。

医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。

事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话：编附表十一医疗器械使用质量反馈表反馈时间反馈科室设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号：产品批号：16. 操作人：专业人员非专业人员患者其它（请注明）：17。

有效期至: 年月日 18．生产日期：年月日 19.停用日期：年月日 20。

植入日期(若植入）: 年月日21。

仪器设备购置计划申请表

2、购置单价10万元(含)以上的贵重仪器设备须提供《南京邮电大学大型仪器设备论证报告表》；
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》（信息化建设与管理办公室网站下载）；
4、如接受进口产品，须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位（单位公章）：申购人：联系电话：申请时间：
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性（服务器）
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字：经费负责人签字：经费来源：
备注：1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行；

50万元以上大型设备购置论证申请表

签章：年月日
设备科意见：
签章：年月日
设备主管领导意见：
签章：年月日
医务科意见：
签章：年月院办公会审核结论：
院长签章：年月日
集团公司审核结论：
签章：年月日
设备的名称
彩色多普勒超声诊断仪
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项目论证
社会效益分析：现有的超声仪已使用1 2 年，严重老化，现已出故障，维修成本高，随时都可能瘫痪，而且不能适应临床疾病诊断的需求，导致病人流失；我们其它县级医院均有图像清晰、性能全面的精密彩色多普勒超声仪，超声仪是最普遍的设备，不能因落后检查设备导致不良的社会影响。
会昌县中医院
50万元以上大型设备购置论证申请表
申请科室：超声科
科室负责人：欧德福
设备名称：彩色多普勒超声诊断仪
填表日期：2015 年3月1 2日
会昌县中医院设备科制表
表一：
申请科室
超声科
科室负责人
欧德福
预算经费
160万
资金来源
自筹
设备使用性质
□新技术新项目 □功能升级 □临床应用 □报废更新
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
彩色多普勒超声诊断仪具有用户现场升级能力，可满足将来临床应用扩展需求，设备投放市场应用性能稳定，后续维护方便，维护价格低廉。
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
彩色多普勒超声诊断仪可独立完整使用，能与现有的超声工作站配套使用，设备用电具备节能，折旧率低，设备使用安全可靠，无人身危害。
安装条件可行性分析：
现有可用超声检查室一间，干净整洁，无振动，阴凉干燥，已有柜式空调一台，有合格的配置电源。

xxx医院医疗器械设备购置申请表

3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院械委会办公室归档保存。
技术参数（可在背面填写）：
配置要求(可在背面填写)：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行政府招标采购。）
院械委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期：年月日
申报科室：
科主任/护士长：
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估价（万元）（万美元）
设备基本情况： □ 更新原设备 □ 新购设备可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台；
现有同类仪器功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：

医疗设备购置申请表【范本模板】

附件1：
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2：
医疗设备(10万元以上）申购论证表
申请科室：科室项目负责人:年月日
设备名称
数量
台
设备预算
万元
型号规格及
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求:
5.配套设备情况:
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
设备主管部门意见：
签章：年月日
财务部门意见：
签章:年月日
设备管理委员会意见:
签章：年月日
领导审批意见：
签章:年月日
申请科室
负注：1、购置10万元以上设备须填此表;
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；
主要
技术参数
拟推荐品牌、型号(可推荐三种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市
场
调
研
情
况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备
基本情况
拟开展的业务及收费标准：

设备采购申请表

设备参考厂家
设备到货时间
申请理由技术要求：
申请单位负责人：
日期：
会
签
管理部门：
签字：
日期：
主管领导审批：
签字：
日期：
备注：
设备采购申请表
申请部门：质检部
设备名称
吊钩秤
数量
1台
规格型号
5T
预计金额
1700元
设备参考厂家
见询价单
设备到货时间
申请理由技术要求：
因公司采购的原材料主要是铜、铝等贵重有色金属类,进货质量验收、入库等量值传递需要相对精确,原有电子地秤不能满足现状要求,为了保证生产的顺利进行,提高工作效率,故申请采购一台5T直视式电子吊钩秤,望领导审核批准;
申请部门：
日期：
主管领导审批：
签字：日期：
公司领导审批
签字：日期：
备注：产品规格型号参考老吴总的建议,其他参考
设备采购申请表
申请单位：
设备名称
温、湿度计一体
数量
1
规格型号
便携式
预计金额
设备参考厂家
设备到货时间
申请理由技术要求：
用于产品试验时测量环境温度和湿度
申请单位负责人：
日期：
会
签
管理部门：
签字：
申请单位负责人：
日期：
会
签
管理部门：
签字：
日期：
主管领导审批：
签字：
日期：
备注：
设备采购申请表
申请单位：
设备名称
数量
规格型号
预计金额
设备参考厂家
设备到货时间
申请理由技术要求：
申请单位负责人：
日期：