血液透析病人规范化抗凝
血液透析中的抗凝问题
药物相互作用
● 肝素并用碳酸氢钠、乳酸钠等纠正酸中毒的药物可促
进肝素的抗凝作用。
● 肝素可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和
作用。已有肝素导致低血糖的报道。
● 下列药物与本品有配伍禁忌：卡那每素、阿米卡星、
柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的 松琥珀酸钠、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉 素、头孢孟多、头孢氧哌唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪 、麻醉性镇痛药。
肝素间歇给药法
● 给予首剂肝素量（如4000u） ● 每小时监测凝血时间 ● 如果WBPTT或ACT少于基础值150%或
LWCT未超过20分钟，则追加肝素 1000~2000u，30分钟后再测凝血时间
● 增加首剂量 ● 减少首剂量
肝素输注速度
● 平均约1200u/h ● 可波动在500~3000u/h
肝素抗凝方法
● 常规肝素持续注入法 ● 常规肝素间歇注入法 ● 小剂量肝素抗凝法 ● 局部肝素化法 ● 低分子肝素化法
肝素持续输注法
● 给予首剂肝素量，全身肝素化（如2000u） ● 持续向动脉管路内输注肝素 ● 每小时监测凝血时间（WBPTT、ACT、
LWCT）
● 透析结束前1小时停止肝素输注
氯化钙输注速度为30ml/h
● 透析30分钟或必要时监测血浆总钙浓度,维持其
在正常范围
● 监测WBPTT或ACT(应延长100%) ● 透析结束时,同时终止两路输注
前列腺素抗凝法
● 在临床上不作为常规使用，仅用于对肝素过
敏或由肝素引起血小板减少的患者。
● 不良反应主要有低血压、皮肤潮红、恶心、
呕吐、胃痉挛、腹部不适、心动过缓
其抗凝作用。注射后0.5-1分钟即能发挥止血 效能。作用持续约2小时。
血液透析中的抗凝技术及护理
严重心衰 严重水钠储留 严重肺水肿 需大超滤量及血流动力学不稳定的病人 禁忌症
枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在，即可获得满意的抗凝效果
使用方法：
枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。
护理
透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在4-6小时后进行 避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象
护理
低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能
03
（三）小剂量
（四）局部肝素化
适用于出血倾向或是有出血症候的病人。
肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素,保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。
局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点，故目前几乎已经不被使用。
膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统 血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。 透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险 治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率
影响抗凝效果的因素 历史沿革 血液透析中常用的抗凝技术 目 标 血液透析抗凝的护理
抗凝原理:
四 局部枸橼酸抗凝技术
血液透析的抗凝
血液透析的抗凝
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五、抗凝治疗监测
血液净化过程中凝血状态监测主要是为了评 定患者血液净化过程中体外循环是否到达充 分抗凝 、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响 程度 以及是否易于出血。
肝素作用机制是经过与抗凝血酶Ⅲ结合而加速对凝 血酶等灭活
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠 1 、严重肝功效障碍。 2 、低氧血症（动脉氧分压＜ 60mmHg ）和
/ 或组织灌注不足。 3 、代谢性碱中毒、高钠血症。 阿加曲班
合并显著肝功效障碍不宜选择阿加曲班。
血液透析的抗凝
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四、抗凝剂剂量
9.4-12.5 s 0.72-1.15 23.3-38.1s 2.00-6.00 g/l 11.00-18.00 s 80-130 %
血液透析的抗凝
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二、凝血指标检测与评定
1 、外源性凝血系统状态评定 选择性检测凝血酶原时间（ PT ）、凝
血酶原活动度或国际标准化比值（ INR ）。 延长：提醒外源性凝血系统凝血因子存在 数量或质量异常，或血中存在抗凝物质；
际标准化比值显著延长患者。
血液透析的抗凝
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枸橼酸钠
用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或 CRRT .
临床惯用普通给予 4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前连续注入，控制滤器后游离钙离子 浓度
0.25～0.35mmol/L； 在静脉端给予0.056mmol/L 氯 化钙生理盐水 （10%氯化钙 80ml加入到1000ml生 理盐水中）40ml/h ，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
血液透析中抗凝专业技术标准及护理
方法和护理：
1.常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。 2.上机后在患者可耐受情况下，设高流量250-300ml/min.
3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理 盐水冲洗一次。
4.根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。
抗凝目标
理想的抗凝剂 尿毒症患者的凝血状态
凝血功能低下的原因
血液透析的抗凝监测指标 目标值 血液透析时肝素抗凝观察 指标
抗凝目标 不影响膜的生物相容性 使用最小剂量的抗凝剂 避免出血并发症的发生
理想的抗凝剂 抗血栓作用较强 出血的危险较小 药物抗凝作用只局限于透 析器内 药物监测简单易行
尿毒症患者的凝血状态 大部分患者存在出血素质，少部分患者存在 高凝倾向。
活化凝血时间（ACT）--准确性高， 操作简单，最常用 试管化凝血时间（ 其他检测指标 LWCT）
透析过程中静脉压的动态监测
其他凝技术
其他没有被临床广泛应用 的抗凝技术有局部高浓度 枸椽酸抗凝，类肝素类 （达那肝素和磺达肝素）、 凝血酶抵制剂阿加曲班抗
5.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无 贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般4h.
6.过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。
7.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张 力，上升提示凝血可能。
8.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。
9.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可 增加透析器凝血的危险。
护理： 1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲， 防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路 有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教
血液透析抗凝技术的应用与护理
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血液透析抗凝技术的护理
抗凝前护理
01
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评估患者情况
了解患者的病情、凝血功 能、是否有出血倾向等， 以便选择合适的抗凝剂和 剂量。
准备透析器和管路
确保透析器和管路清洁、 无破损，并按照规定进行 预处理，以减少与管路相 关的凝血风险。
患者准备
指导患者进行适当的锻炼 、控制饮食和液体摄入量 ，以改善血液循环和减少 凝血风险。
局部抗凝剂抗凝技术
总结词
局部抗凝剂抗凝技术是通过在透析过程中局部使用抗凝剂，如硫酸鱼精蛋白或卡巴克络 等。
详细描述
局部抗凝剂抗凝技术是在血液透析过程中通过特定的给药方式，如动脉注射或体外循环 回路中加入抗凝剂，以抑制凝血酶的活性。常用的局部抗凝剂包括硫酸鱼精蛋白和卡巴 克络等。这种抗凝方法适用于特殊情况下需要加强抗凝作用的患者，如高凝状态或血栓
个体化抗凝方案的发展
患者特异性因素
个体化抗凝方案将考虑患者的年龄、性别、 体重、健康状况、遗传因素等个体特异性因 素，以制定更加精准的抗凝治疗方案。这种 方案能够更好地平衡抗凝效果和安全性，降 低不良反应的风险。
动态监测与调整
个体化抗凝方案将通过动态监测患者的凝血 状态和抗凝效果，及时调整治疗方案，确保 治疗效果的最佳化。这有助于提高患者的治 疗效果和生活质量。
抗凝技术与其他治疗方法的联合应用
联合治疗策略
为了提高血液透析患者的治疗效果和生活质 量，抗凝技术可以与其他治疗方法联合应用 。例如，抗凝药物可以与抗炎药物、免疫调 节药物等联合使用，以增强治疗效果和减少 不良反应。
跨学科合作
跨学科的合作是实现抗凝技术与其他治疗方 法联合应用的关键。医生、药师、护士等医 疗专业人士需要密切合作，共同制定治疗方
血液透析抗凝方法的选择
血液透析抗凝方法的选择血液透析前应常规检查血小板数量、血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原定量、D-二聚体等凝血功能指标，必要时检查血小板功能以及凝血纤溶相关指标，充分评估患者凝血状态。
血液透析时，一方面要充分抗凝，保证血液不凝固，透析可以顺利进行，避免清除率下降；另一方面，应避免过度抗凝引发出血。
常用的抗凝方法有普通肝素抗凝、低分子肝素抗凝、无肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和阿加曲班抗凝等。
1.普通肝素抗凝：普通肝素抗凝主要针对临床上无出血性疾病发生风险，无显著脂类或者骨代谢异常，凝血功能正常的患者。
血浆凝血酶Ⅲ活性50%以上的患者，首选普通肝素抗凝。
一般首剂为50U/Kg，动脉端维持剂量为500~2000U（持续静脉输注），在透析结束前30~60min停止维持剂量，透析时根据患者凝血状态调整剂量。
有中度出血倾向的患者可使用小剂量肝素抗凝，使激活全血凝固时间（ACT）维持150~200s，无首剂或者小剂量首剂750U，维持剂量为250~2000U/h，每30分钟监测1次ACT。
局部体外抗凝做法是动脉管路中输入肝素，静脉管路中注入鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可以中和100U肝素，使管路和透析器中ACT 维持在150~200s，同时监测患儿体内ACT水平。
需注意鱼精蛋白引起的过敏反应，以及2~4h后鱼精蛋白同肝素解离后可能出现反跳性出血。
肝素诱发的血小板减少症（HIT），发病率为0~1.2%，是指应用肝素类制剂5~10d内血小板下降50%以上或降低到10×109/L以下，合并血栓形成或原有血栓加重。
HIT抗体呈阳性，停用肝素5~7d 后血小板数目可恢复至正常。
发生HIT需停用肝素类制剂，并予以抗血小板、抗凝、促纤溶治疗，一般禁止再使用肝素类制剂；如再次使用可能诱发伴有全身过敏反应的急性HIT。
2.低分子肝素抗凝相比于肝素，低分子肝素对凝血因子Ⅹa抑制作用增强，血小板减少发生率低，出血副作用少。
血液透析抗凝剂的应用
血液透析抗凝剂剂量的选择抗凝剂剂量的选择：一、普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；血液透析结束前30～60min停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注；预期结束前30min停止追加。
实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。
肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。
3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注；治疗结束前30～60min停止追加。
抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
二、低分子肝素一般给予60～80IU/kg静脉注射。
血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。
有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。
三、枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。
也可采用枸橼酸置换液实施。
血液透析的抗凝方法
由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性，对凝血因子X和纤溶 酶的抑制作用很小，因此本药不引起出血时间的延长。
为什么
尿毒症患者常常合并出血倾向
尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板 功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。
过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。
尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的 使用应精确调整。
国内的现状
仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标 多为APTT和纤维蛋白原
合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。
提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行
尿毒症患者的凝血状态
众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-
dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在 凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作 为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。
肝素药理作用特点
肝素的副作用
• 出血倾向 • 肝素诱发的血小板减少症 • 高脂血症 • 骨质脱钙 • 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险
肝素药理作用特点
HIT的诊断
• 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以 上或降至10万/μl以下
• 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） • HIT抗体阳性 • 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题？
血液透析患者使用口服抗凝剂需要注意哪些问题?
【答】透析患者需要定期抽血化验血小板计数，必要时查凝血酶时间、凝血酶原时间、激活的部分凝血酶致活酶时间测定。
常用口服抗血小板及抗凝剂有：阿司匹林、泰嘉、双喀达莫、波立维、华法林、倍林达等，适用于长期治疗。
抗凝药物可以抑制凝血启动或血栓形成。
用药期间应密切观察患者反应，如心率、体温、呼吸、血压、出血倾向等。
如出现淤斑、紫瘢、牙龈出血、血尿、黑便、腹痛、妇女月经量明显过多、皮下关节血肿等出血征象，特别是泌尿道和消化道，需立即就医，遵医嘱减量或停服，必要时输血等。
若接受其他有创检查或者手术前，需告知医生有抗凝药物史。
出血并发症的处理：
(1)轻度出血如牙龈出血、皮肤淤点，可根据化验结果遵医嘱减少抗凝药物用量。
(2)明显出血如鼻血不止、血尿，甚至呕血、咯血、颅内出血等，立即停止用药，必要时使用止血药物甚至新鲜冰冻血浆或凝血因子，待出血停止度过安全期后，重新评估用药剂量。
血液透析的抗凝技术
血液透析的抗凝技术一、全身肝素化抗凝（一）常规肝素抗凝法1.预冲血液透析开始前先以肝素生理盐水（生理盐水500ml+肝素20mg）冲洗透析器及管路。
2.持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定。
（1）体内首剂肝素：于血透开始前5-15分钟。
肝素2000iu（16mg）从内瘘静脉端一次性推注。
（2）维持剂量：肝素500-2000iu/h从动脉端管路持续泵注。
（3）必要时监测凝血常规，并酌情调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。
（4）肝素平均半衰期为50分钟，血透结束前30-60分钟停止肝素注入。
（二）肝素不良反应及其防治1. 不良反应（1）出血：某些患者可发生急性脑出血、大呕血等；某些患者表现为长期隐性出血，如出血性心包炎、消化道出血等。
（2）血小板减少症：部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少，少数患者在应用肝素后3-4天即发病。
（3）过敏反应：发生率较低，个别患者有荨麻疹、皮疹、哮喘等过敏症状。
（4）血脂异常：肝素激活脂蛋白酶，促进脂肪分解，使游离脂肪酸（FFA）增多，使血液甘油三酯浓度增高。
（5）骨质疏松：见于长期应用肝素的患者，与累积肝素剂量有关，其发生机制尚不完全清楚，可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。
（6）激活补体、引起白细胞下降、脱发等。
2. 防治正常人肝素半衰期为（37±8）分钟。
尿毒症患者可延长到60-90分钟，并且每个透析患者对肝素的敏感性存在个体差异，故对高危出血患者不宜使用肝素；对于潜在出血危险的患者，可选择低分子量肝素抗凝。
对血液透析中突发出血的患者，应立即停用肝素，并给予鱼精蛋白中和。
鱼精蛋白剂量为透析时肝素总剂量的1/2。
由于鱼精蛋白半衰期较短，可出现反跳性出血，这时可再给予原剂量的1/2。
使用前先用生理盐水将鱼精蛋白稀释后缓慢推注，再用生理盐水讲内瘘针残余的鱼精蛋白缓慢推入，以防因剂量不足而反跳引起出血。
每个血液透析患者应定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。
血液透析患者抗凝治疗的监测
血液透析患者抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗方案，应实施凝血状态监测。
一、血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常以及是否具有出血倾向。
因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估是全身凝血状态的监测。
从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血状态。
二、血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程中体外循环是否达到充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状态，而且还要监测患者全身的凝血状态。
从血液净化管路静脉端采集的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测可反映体外循环的凝血状态。
血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。
三、不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。
理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。
2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Ⅹa活性进行监测。
建议无出血倾向的患者抗凝血因子Ⅹa活性维持在500～1000U/L，伴有出血倾向的血液透析患者维持在200～400 U/L。
但抗凝血因子Ⅹa活性不能即时检测，临床指导作用有限。
3、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。
血液透析中心静脉导管怎么合理抗凝
血液透析中心静脉导管怎么合理抗凝虽然当前我国在血液透析临床实践指南中大多不主张长期对应用中心静脉导管进行应用，而是推荐患者通过自体动静脉内漏的方式为血管通路创造条件。
不过当前在对高龄患者进行治疗的时候，中心静脉导管的方式运用的仍然比较多，而中心静脉导管的抗凝问题一直是医疗团队关注的重点，做好血液透析中心静脉导管的抗凝工作可以在很大程度上预防导管感染和导管血栓的出现，从而避免导管功能丧失，那么我们应该如何对中心静脉导管进行合理抗凝呢？今天我们将就这一问题进行讨论。
一、中心静脉导管封管液与患者血液循环的处理体外研究发现封管之后，导管液仍然可以渗出，且封管时间越长，导管液渗出率越高，这意味着中心导管液能够进入到患者的血液循环中。
封管液进入到患者血液循环中以后，会对患者全身的凝血状态造成影响，如果肝素封管达到5000IU/ml的时候，将会有出血的风险。
二、保证封管液内肝素浓度的适中为了保证抗凝效果，应该避免肝素封管液的浓度过高，虽然高浓度的肝素封管液的凝血效果比较强，不过如果浓度过高的话，全身抗凝作用将会启动，将会带来比较高的出血风险。
美国肾脏病诊断和治疗学会表示中心静脉导管封管液肝素浓度以1000IU/ml最为合适，不过中国血液透析血管通用专家共识中则明确提出如果患者存在出血的倾向，那么最好使用普通浓度的肝素进行封管。
三、低分子肝素的封管液价值低分子肝素要想发挥作用，需要ATIII的配合，不过低分子肝素没有普通肝素具备的增强ATIII抑制活化凝血因子Xa的作用，所以如果患者的凝血酶从血液中回渗到导管，那么低分子肝素将不会发挥封管液的价值，抗凝效果比较差，同时低分子肝素的医疗成本还要高于普通肝素，所以总的来看，低分子肝素的封管液价值比较低，需要谨慎运用。
四、保证封管液枸橼酸浓度的适中枸橼酸会在一定程度上对凝血过程进行阻碍，不过高浓度的枸橼酸具有一定的抗菌作用，枸橼酸作为血液透析中心静脉导管封管液适用于多种情况包括合并活动性出血、肝素过敏、肝素导致的血小板减少和严重出血倾向在内的多种情况，不过枸橼酸的运用液存在一定的风险，因此在对其进行运用的时候，一定要掌控好浓度。
血液透析的抗凝方法页(1)
血液透析的抗凝方法页(1)血液透析的抗凝方法页是一份重要的文件，它对于透析治疗的成败起着决定性的作用。
在这一页中，医护人员可以了解到透析治疗中关于抗凝的各种方法和使用注意事项。
下面我们来详细了解一下。
一、抗凝方法类型1. 肝素抗凝法肝素抗凝法是血液透析中最常用的抗凝方法之一，因其作用可逆，安全可控，成本较低被广泛应用。
使用肝素抗凝法时，应注意用药剂量和控制时间，监测凝血酶原时间以防止出现低凝血状态。
2. 氯化钙抗凝法氯化钙抗凝法是一种新型的血液透析抗凝方法，与肝素抗凝法相比，具有剂量少、作用快、不耗费血管内皮细胞等诸多优势。
但需要注意的是，氯化钙抗凝法有一定的末梢血管刺激性，可引起钙剂量过多时出现高钙血症等不良反应。
3. 曲马多抗凝法曲马多抗凝法是一种口服、大剂量的抗出血药物，能够有效地减少透析中凝血功能和出血的风险。
但应注意其容易诱发出血等不良反应，用药过程中应注意剂量控制和监测患者状况。
二、抗凝使用注意事项1. 选择适合个体的抗凝药物和方法，根据患者情况和临床需要进行选择。
2. 对于已有凝血异常倾向的患者，应谨慎采用肝素及其他抗凝性药物。
3. 应根据患者的临床情况及时调整药物剂量，以维持透析的充分有效性。
4. 监测透析患者出血情况，对于病情不稳定的患者及时调整治疗方案。
5. 预防并发症的发生，做好预防和处理透析过程中的血管血栓等并发症。
三、总结综上所述，血液透析的抗凝方法页对于保证透析治疗的质量和安全具有很高的价值。
医护人员应加强对抗凝药物和方法的了解，根据患者个体情况制定适宜的治疗方案，以期达到更好的治疗效果。
同时，患者也应加强对自身状况的了解，积极配合医护人员进行治疗，共同推动透析治疗的质量和安全。
血液灌流联合血液透析，你会调整抗凝剂量吗？
血液灌流联合血液透析，你会调整抗凝剂量吗？
血液透析治疗时的抗凝方案及使用剂量已非常完善，普通肝素和低分子肝素是最常见选项。
一、单纯血液透析抗凝方案：
1、普通肝素：HD或HDF一般首剂量 0.3～0.5mg/kg，追加剂量5～10mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加。
2、低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射，一般无需追加剂量。
那么，当血液灌流联合血液透析治疗时，抗凝剂量会不会调整？
我们知道灌流器是通过吸附原理来清除毒素，但是，在吸附有害毒素的过程中，也会吸附抗凝剂，导致全身抗凝剂量不足，引起凝血发生。
通常我们是根据透析机静脉压报警时大致知道凝血是否发生了。
做到“一二三”原则
1、第一次报警时警惕、观察；
2、第二次报警时排查人为、机械因素；
3、第三次报警时及给予回血查看灌流器、血管通路情况，必要时更换灌流器。
灌流器凝血分级
Ⅰ级：灌流器树脂颗粒凝血<10%
Ⅱ级：灌流器树脂颗粒凝血<50%
Ⅲ级：灌流器树脂颗粒凝血>50%，需要中止治疗，更换灌流器
二、血液灌流联合血液透析治疗抗凝剂需要调整：
1、普通肝素：首剂量 0.5～1.0mg/kg，追加剂量10～20mg/h，每小时间歇给药或持续泵入均可；结束前30min停止追加（视情况定）。
2、低分子肝素：一般也是给予60～80IU/kg静脉注射，剂量一般在单纯血液透析剂量基础上加500-1000IU，中途一般无需追加剂量。
那么，针对一些有出血风险患者，无肝素抗凝是否适用？能不能用枸橼酸抗凝呢？。
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理想的抗凝剂的特点
用量小，维持体外循环有效 时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容 性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小
1
5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
目前常用的抗凝方法
1．普通肝素抗凝法 2. 低分子肝素抗凝法 3. 无肝素透析 4. 其他抗凝方法
指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝
出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使
用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器 或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化 抗凝。 （证据水平：A级）
指南5.4：肝素副作用
如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝
素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝 素抗凝。 （证据水平：B级）
1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行
血小板聚集
流动的盘 状血小板 滚动的球形 血小板
半球形血小板 牢固、但可逆性的粘附
平铺的血小板 不可逆的粘附
盘状静止期血小板的扫描电镜图
活化的血小板聚集纤维蛋白条带
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.
小 结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部
分。 针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
1、肝素
肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取 的一组分子量不一的多聚阴离子 酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋 白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）
肝素的结构
平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成
常规肝素抗凝法 分两步： 1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循 环15～30分钟。 2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。 维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT延长基础值的80％
4. 其他抗凝方法
枸橼酸钠抗凝法
前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子
量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平： A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相 当（证据水平：A级）。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水 平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减 少透析失血（证据水平：C级）。
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量
※ 高血细胞比容
※ 高超滤率
※ 透析通路再循环
※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
Hale Waihona Puke 2. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和 移植协会） 指南明确指出:
“LMWH 安全性良好 疗效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透”
低分子肝素对血液透析患者的用法
血透时预防血凝块形成 体重(kg)
低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性
3. 无肝素透析
适应症：
1、活动性出血
2、重度血小板减少
3、其它因素无法应用肝素的病
人
方法
1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤
器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。 2、高血流量透析，Qb>250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一 次透析器
血液透析病人规范化抗凝
抗凝的重要性
有效抗凝的影响
1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命
无效抗凝的影响
1 超滤率下降 2 滤器凝血
抗凝目的
1 减少膜接触反应 2 维持滤器的功能完整性 3 血管通路的有效性 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合
理想抗凝目标
普通肝素透析的个体化 在充分抗凝的基础上调整肝素 剂量使其最小化，经2~3次透析 制定出个体化的抗凝处方
普通肝素的缺点
易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制
低分子肝素优点
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用
骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢 干扰血小板功能
<50 50~69 ≥70
血透开始时注射速碧林® 剂量
0.3ml 0.4ml 0.6ml
若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子® ，此后血透 所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血 危险性病人血透，低分子® 用量应是常用剂量的一半。
Fraxipanine Summary of Product Characteristics