国外医保现状及发展趋势

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对 低 收 入 人 群 补 贴
政 府
18岁以下人群保 费
社会保险费
风险共担 基金
风险调整支付
雇 主
名义保费
保险公司
合同
参保人群
医疗服务 供方
荷兰2006卫生改革结构示意，引自Hans Maarse (2009) Figure 1

职工健康保险-----职业人群 国民健康保险------农民和自由职业者
保险公司 普拉威登机构 相互保险社
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荷兰也是实行社会医疗保险制度的国家，2006年， 荷兰通过了《健康保险法》，该法案不仅推动了 覆盖全民的强制保险计划，而且打破了过去公立 疾病保险基金和私立健康保险的界限，将管理式 竞争和消费者选择引入到社会医疗保险制度中。


2006年1月开始，荷兰所有公民以及缴纳所得税的 人都被强制参加社会医疗保险，未参保人群的比 例估计为1.5%

1、多方筹集医疗保险基金。在社会医疗保险模式 中，医疗保险基金不是单纯依靠某一个团体、部 门来筹集，而是由国家、雇主（或单位）、个人 多方参与筹集的。 从筹资的角度来看，医疗保险的责任不仅仅是某 一方的，而是整个社会的责任。


2、直接体现了互助共济的原则。在这种模 式中，个人、雇主（或单位）按照一定比 例缴纳保险费，收入越高的缴纳的实际数 额就越多，但是参保人员享受的保险服务 是一样的，这就调节了不同收入人群之间 的医疗费用负担，体现了互助共济原则。

1、合理的卫生融资模式是实现全民卫生覆盖 （Universal Health Coverage)最重要的支撑之 一。 2、普遍面临医疗费用快速上涨和人口结构变化的 压力，支付方式和筹资模式都需要改革 3、公立和私立部门的合作


国 匈 牙 利 冰 岛
public
爱 尔 兰 以 色 列 意 大 利 日 本 韩 国 卢 森 堡 墨 西 哥 新 西 兰

互助医疗保险

多元、非组织化模式是以商业保险公司、各种非 盈利性的或者盈利性的保险组织为主分担人们医 疗风险，参不参加保险完全取决于个人的意愿， 国家不干预或强制要求人们参加医疗保险的行为， 投保人可以根据自身条件选择不同的医疗保险的 类型。

自愿性。 合同约束。 价格由双方协商。



1、体现了很强的公平性和福利性。每个国民都 可以享受政府提供的免费或低收费服务，而且 都不需缴纳保险费，表现出了政府对待国民的 一致性，并且提供了高水平的补贴。 2、政府可以控制医疗总费用。因为医疗保险是 卫生服务的最大付费方，因此通过控制医疗保 险预算，就基本控制了一国的卫生总费用。


3、卫生系统与医疗保险系统形成一体。 在国家层面上进行医疗保险的全 额预算， 然后下拨到各医疗机构，在这一过程中， 没有单独运行的卫生系统和医疗保险系统， 两者实际被结合到了一套运作体制中。 4、社区卫生服务----“看门人”制度
美国、瑞士、墨西哥、智利 4
50.00
私营机构为主
11.76
数据来源：OECD.stat， http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT

一、国家医疗保险模式------贝弗里奇报告 国家医疗保险模式也可以称为政府医疗保险模式， 是由政府直接主办社会医疗保险，医疗保险基金 的筹集完全由政府财政负担，国民享受由政府提 供的免费或低收费的医疗服务。
政府举办（30%的人口） Medicare：老年医疗保 险 Medicaid：低收入人群、 失业人群、残疾人群
非政府举办 蓝色保险计划（蓝盾、蓝 十字） 盈利性的商业保险公司 健康维护组织（HMO）

储蓄医疗保险模式是一种主要依靠个人积累的模 式，这种模式同前两种模式的区别在于：前三种 是在同一时期的人群中分担风险，是一种横向分 担医疗风险的方法；而该模式是在个人（家庭） 的不同时间段之间转移风险，年轻的时候储蓄以 备年老时因疾病、养老所需的花费，是一种纵向 的风险分担方法。

2000年，随着《补充医疗保险法》(CMU)的 颁布，法国的公立补充医疗保险扩大到了 低收入人群范围，低收入人群可以免费参 加补充医疗保险，使拥有各类补充保险的 人群从86%上升到了92%
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

亚洲“四小龙”之一的新加坡是实行储蓄医疗保 险模式的典型代表，根据1983年颁布的《全民保 健计划》，全体劳动者都必须强制性地参加该保 险计划，雇主和雇员每月按工资收入的比例交纳 到专门的保健储蓄账户中，该账户只负责住院费 用而不支付门诊费用。除此之外，新加坡还针对 对大病和重病的治疗推出了：保健庇护计划和保 健储蓄基金计划，三个计划共同构成了新加坡医 疗保障体系。

美丽的北欧国家瑞典也是采用的国家医疗模式。 在瑞典，卫生福利事业由国家统一管理，90%以上 可获得该医生提供的免费医疗服务、健康检查和 预防接种，执业医生的医院或卫生服务机构由国 家开办，凡16岁以上的、在瑞典长期居住的公民 都必须参加社会保险，并在居住地10公里范围内 的一位执业医生处登记，就可根据病人病情转到 任何医院。
缴费比例
管理部门
1 、预防和早期诊断疾病； 2 、 替代型：各种医疗服务 治疗疾病；3、病后身体康复； 补充型：公共医疗不报销的少 4、病期护理；5、丧葬费用；6、 量部分，比如单人间、部分牙 女性怀孕和哺乳期待遇；7、超 科费用，补充性门诊保险、护 过6周后的病假，投保者有权领 理保险、收入损失补偿保险、 取相当于基本工资 80%de 补贴， 住院日额津贴保险 补贴期限最长78周。 风险保费 雇主、雇员分摊和政府的财政 投入雇主和雇员按一定比例缴 纳保费，政府酌情补贴 平均缴费率为本人工资的13.4%，保费随年龄增长而增加，但存 在着国家规定的最高保费， 2009年为569.63欧元/月 实行社会管理，德国政府没有 民间互济会由雇主和雇员代表 统一机构管理医疗保险。 共同管理，受相关法律约束
在该种模式下，医疗保险的险种比社会医疗保险要 丰富，覆盖的风险范围更广更宽，但是由于商业保 险公司的营利性质所在，社会成员并不是人人都能 享受到商业医疗保险，比如收入低而缴纳不起保费 的，另外年龄大、疾病风险高的人也会被排斥在外， 所以商业医疗保险模式缺乏普遍性、公平性。

美国是多元、非组织化医疗模式的典型代表。在 美国，政府主要负担老年人、穷人、和少数民族 的医疗保险，而普通大众则通过购买各种形式的 医疗保险来分担医疗费用。美国境内的医疗保险 组织众多，约有1800多个，有非营利性的，也有 营利性的，公众有很大的选择范围。


国家医疗保险模式以英国为代表，根据英 国1964年通过的《卫生保健法》，规定凡 英国居民均可享受国家医院的免费治疗， 卫生服务的经费全部或大部分从国家财政 中支出。国家免费提供的服务包括初级卫 生保健服务、社区服务和专科医院服务， 提供这些服务的机构均国有化。
医疗费用的大部分由国家财政支付，

面临的问题：
政府负担过重 高度计划性，限制了医疗服务系统的发展 效率低下




引进竞争机制---激励医疗服务的提供者高效率地提 供服务 建立医疗质量评价机制 完善初级医疗服务制度,提高家庭医生的收入 适当提高病人自付额度 医疗服务购买者和服务提供者分离

社会医疗保险模式是目前全球各国医疗保 险模式中采用的最多的一种模式，国家通 过立法或颁布相关规定强制实施医疗保险。 参加社会医疗保险的个人及其雇主（或单 位）必须按规定缴纳一定比例的保险费作 为社会医疗保险基金，用于支付参保人员 （有的国家包含了家属）的医疗费用。




以纵向分担风险为主，较少有社会成员的互助共济； 但有助于应对“老龄化”。 强调个人解决风险的责任，国家起监督和指导的作 用。 医疗费用仍以个人负担为主，可以避免对医疗服务 的过度利用。 强制性

储蓄医疗保险模式尽管是以个人（家庭）储蓄为主， 但仍是建立在国家强制规定的基础上的，国家规定 哪些人群必须建立储蓄账户，规定每月纳入账户的 缴费比例（通常雇主和雇员都必须交纳一定比例）， 以及如何使用账户中的钱等。
个人自负的比例相当小，据国际经济 合作组织（OECD）的统计，英国政府 承担了医疗费用的84.9%左右，个人仅 负担了2.9%，其余的由商业保险等方 式承担。
美国 英国 瑞士 西班牙 意大利 德国 法国 加拿大 中国 0 20 40
46 84 68 81 75 72 75 73 44.12 60 80 100

德国是该模式的代表----法定社会医疗保 险覆盖90%左右的人口,商业医疗保险覆盖 10%的人口,约有1%的人没有任何保险.
公共医疗保险 保险形式 强制性全民医疗保险
私人医疗保险 替代医疗保险，兼有补充医疗 保险
目标人群
覆盖内容
年收入4.8万欧元以下的人群
公务员和自我雇佣者，及少数 高收入者
保费来源

社会保险的产生和发展则有着深刻的政治、经济和 思想根源。 俾斯麦（Bismarkian）的社会保险思想 德国于1883年颁布了全球第一个社会保险法《企 业工人疾病保险法》，首次由政府出面组织保险制 度，转移和分担人群的疾病风险。



国家（政府）医疗保险模式--英国 社会医疗保险模式—德国


从2009年起，德国政府设定统一的保费征缴率， 征缴的保费将先集中到国家的基金风险池中，然 后再根据风险调整人头分配公式（考虑了年龄、
性别和80种慢性或重大疾病等因素）将基金调剂
后分配给各基金管理机构，这一举措增强了疾病
风险基金的抗风险能力

素有浪漫之名的法国也是国家管理的社会医疗保 险模式的代表，雇主(12.8%)和个人(6.8%)都需要 按月缴纳社会医疗保险金，国家再补助一部分， 参保人员患病后，先自行支付，然后再向地方疾 病保险基金会做补偿结算；公众也可以通过购买 商业医疗保险来支付在私人诊所看病的费用。
多元、非组织化模式—美国
其他医疗保险模式

OECD国家主要医疗保险制度及其分布
主要医疗保险制度 国家卫生服务制度 国家 英国、爱尔兰、瑞典、挪威、丹麦、 芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希 腊、澳大利亚、新西兰、加拿大 个数 13 比例 （ %） 38.24
社会保险制度
德国、法国、奥地利、比利时、荷兰、 17 捷克、爱沙尼亚、匈牙利、日本、韩 国、卢森堡、波兰、斯洛伐克、斯洛 文尼亚、冰岛、土耳其、以色列