病历书写 ppt

诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问
体格检查
化验、器械检查结果 归纳临床特点
治疗经过
结合：已学的理论知识
已往的临床经验
初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查
针对性） 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的
临床思维方法
▪ 定义：
对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断 推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、 判断鉴别，做出决策的一种方法。
▪ 体格检查 专科情况
▪ 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） ▪ 摘要
初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主 诉（一）
▪ 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊 的时间）。
▪ 突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛12小时 胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛 3天
▪ 常见的主诉 ▪ 内容：
1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4．其他：消瘦、食欲不振
主 诉（二）
▪ 要求：
1．主诉要简明扼要，不＞20字,症状/体征数一般建议
3-5个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发 热2天） 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。
系统查询
▪ 头颅五官 ▪ 呼吸系统 ▪ 心血管系统 ▪ 消化系统 ▪ 泌尿生殖系统 ▪ 内分泌系统与代谢 ▪ 造血系统 ▪ 肌肉与骨关节系统 ▪ 神经系统 ▪ 精神状态
个人史、婚姻史、月经生育史
1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有 无重大精神创伤。性病冶游史。
2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况
病历书写
延边大学附属医院
概述
▪ 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统 记录。
概述
病历的重要性：
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
➢时间概念 要求准确忌模糊概念
如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。
病程>1天， <1月。具体天数或周数表明。
病程 > 1月 确切的月数。
病程录内容
反映病情演变经过(阳性——阴性) 上级查房的内容 治疗后反应(有效、无效、不良) 危重和抢救(参加者、指导性意见) 重要检查须记录必要性和结果评定 贵重药物应用写出应用意义
如：血制品及不可报销药物
年 月 日 转科记录：
▪ 一般项目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗， 转科理由，以及提请接收科注意事项，并写明接 收科同意转科的医师及意见。
其他病史
过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
强调 新生儿 -- 出生史 腹泻、营养不良 -- 喂养史 佝偻病、代谢病 -- 生长发育史 传染病、结核病 -- 预防接种史
▪ 讨论时间、地点，主持人、参加者的姓名、
职务（职称）。
▪ 病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时 间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊 断）。
▪ 参加人员发言纪要。源自▪主持人的总结意见。
▪
医师/实习医师
临床思维与诊断步骤
诊断步骤
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
儿科系统查询内容要求
▪ 5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、 气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、 口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小 等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、 活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、 萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异 常等。
现 病 史（一）
▪ 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。
▪ 现病史意义 提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的 资料
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
概述
病历书写的种类：
▪ 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。
门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实： ▪ 格式要规范：传统病历与表格式病历 ▪ 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 ▪ 填写内容要全面、及时： ▪ 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
医师/实习医师
年月日 出院记录
▪ 姓名、性别、年龄 入院时间 出院时间 住院天数 入院诊断 出院诊断
▪ 住院经过：入院时主要病史、阳性体征、实 验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治 措施（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效 等
出院时情况：出院时尚存在的主要症状、 阳性体征、实验室结果、健康恢复程度 、后遗症、切口愈合情况、是否带有引 流管等。
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛——阑尾炎
（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
▪ 主诉错误例子
排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。
▪ 主诉正确例子
咳嗽伴右胸针刺样痛3天 发热全腹痛伴脓血便2天 反复前胸闷痛，气短2周，近3天加重 转移性右下腹痛2天 “肺癌”术后2月，遵医嘱化疗入院 反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿5天
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
▪ 一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 系统查询 ▪ 个人史 ▪ 婚姻史 ▪ 月经史、生育史 ▪ 家族史
完整病历的格式（三）
▪
姓名、性别、年龄，简述病史，记
录体检和辅助检查的阳性发现及有鉴 别意义的阴性结果
初步诊断意见及其依据 鉴别诊断 诊疗计划。
▪
医师签名
病程记录
▪ 1.频率：一日一记，一日数记，2-3日记一 次 2.内容： 年月日 一般情况，病情变化，诊疗操作记录， 诊断的补充或修正及依据，上级医师查房 的诊治意见，治疗情况，医师和家属及有 关人员的交流 医师/实习医 师
3．月经、生育史：
初潮年龄
经期（天） 未次月经日期（或绝经年龄）；
周期（天）
经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状
况、分娩（早产、难产）；计划生育。
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。
2、直系亲属死亡的原因
体格检查
▪ 生命体征：T P R BP ▪ 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 ▪ 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
出院时医嘱：包括休息时间、饮食、治疗 （药物剂量、疗程及其他）、劳动力鉴 定、复诊时间及要求等。 医师/实习医师
▪ 年月日 死亡记录
▪
姓名、性别、年龄
入院时间
死亡时间（注明时、分） 住院天数 入院诊断 死亡诊断 入院病历摘要。
▪
住院经过摘要。
▪
抢救经过。
▪
最后诊断及死亡原因。
▪
医师/实习医师
年月日 死亡病例讨论记录
（2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
忌用余、多。
时间数字使用国际化的阿拉伯制式，
停用汉字
一 二三四——1 2 3 4
力争反映出病情的性质。
主 诉 （三）