病案质控要求讲解

⑤手术操作 总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 a.质控要点： 填写范围：外科手术 （阑尾切除术） 诊断性操作（腰椎穿刺术） 治疗性操作（机械性通气） 手术名称构成：入路 +（范围）部位 + 疾病性质 + 方式，例如：腹腔镜下
卵巢囊肿切除术 查阅：出院记录、手术及相关记录（术前小结、术前讨论、重大手术审批
②疾病诊断： 要求：疾病名称规范
诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称
③出院诊断 要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果） 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验
检查报告等。 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 选择依据： a.患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾
5.首页质控方法
①患者基本情况： 要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。 方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否 再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。 重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 流程责任： 住院处：检索—核对—派发住院号
管床医生：核对—确认 病案人员：审核—督导—修正
b.病理诊断与编码：
包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片 病理结果和手术切除部位的病理结果。
病理号应填写在首页相Baidu Nhomakorabea栏内。
根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录 和病理报告相一致。
重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单 等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。
创的优先）、 诊断性操作 （有创的优先）
c.手术级别：手术级别与医生权限相符，手术级别与手术记录相符。 质控依据：卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18
号） 本院手术分级管理规定。
重 点：核查手术级别和医生权限是否相符； 择期手术是否按规定书写术前小结和术前讨论；
二.21项单项否决
单、麻醉及手术记录等） 重点：首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性，不遗漏附带
手术及各种特殊检查或治疗性操作。
b.主要手术：填写在手术操作栏的第一栏 选择依据：选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。 主要手术操作与主要诊断相呼应。 手术及操作的填写顺序：外科手术（优先）、治疗性操作 （有
日常病程记录：
5.要求：普通会诊应在申请发出后48小时内完成 否决标准：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6.要求：有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内 完成 否决标准：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完 成
7.要求：抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 否决标准：抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8.要求：抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救 医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 否决标准：无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 要求：交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 9.否决标准：无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10.否决标准：交班与接班记录，转出与转入记录雷同
2.病案首页的作用
•医疗统计：最基础的数据来源 •医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨等 •临床教学：医疗、护理等专业实习与教学 •临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等 •医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分 级授权、人力资源…… •医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… •法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法 律证据 •DRGs的应用：正在逐步推进 •检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）
出院（死亡）记录
14.要求：于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时 间具体到分钟。
否决标准：缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完 成
15.要求：死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
18.医嘱单及辅助检查要求
要求：住院期间检查报告单完整无遗漏 否决标准：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
书写基本原则
19.要求：严禁涂改、伪造病历记录 否决标准：有涂改或伪造行为 20.要求：各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿 或代替他人签名 否决标准：记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 21.要求：医疗记录与护理记录内容相一致 否决标准：医疗记录与护理记录内容不一致
围手术期记录
11.要求：中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录 否决标准：中等以上择期手术无术前讨论记录 12.要求：手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项 目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本 等情况 否决标准：无手术记录或未在患者术后24小时内完成 13.无麻醉记录
病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的 疾病） b.主要诊断与主要手术操作相对应。 c.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 d.产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。
④统计指标
a.入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核（重点：有或无的填写）
3. 如何实现病案首页的作用
首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员
4.病案首页质控内容
患者基本情况、疾病诊断、手术操作、统计指标、专科表格、其他
1.诊断
要求：入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 否决标准：无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执 业医师书写入院记录
2.首次病程记录
要求：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成8小时 内完成 否决标准：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成8小时内完成
3.上级医师首次查房记录：
要求：上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 否决标准：上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.日常上级医师查房记录
要求：按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一 次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的 意见 否决标准：疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记 录
否决标准：缺死亡病例讨论记录
知情同意书
16.要求：手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名 的知情同意书 否决标准：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 17.要求：选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗 文书 否决标准：放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
住院病历质量评价用表
科室：
病案号：
上级医师：○正高：
○副高：
○主治：
住院
医师：
住院病历质量评价用表
说明
1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评 价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病 历＞80，丙级病历≤80分。 3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项 者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。 4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本 项目的标准分值（单项否决除外）。 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接 扣分。
一、病案首页（5分）
要求
各项目填写完整、正确、规范
扣分标准：
1.某项未填写 2.填写不规范 3.填写错误
扣分分值：0.5/项
病案首页质控要点
1.概念
病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作 的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、 最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及 病案检索等的原始资料和信息来源