病案质控要求讲解
病案室质控内容
病案室质控内容病案室质控是医院管理中非常重要的一环，通过对病案的质量进行监控和评估，可以提高医疗服务的质量和效率，同时保障患者的合法权益。
病案室质控的内容主要包括以下几个方面。
一、病案的完整性完整的病案是质控的首要要求之一。
病案应包括患者的基本信息、病史、体检结果、诊断和治疗过程等内容。
病案室要对每份病案进行核对，确保病案的完整性，避免遗漏重要信息。
二、病案的准确性病案的准确性是保障医疗质量的重要保证。
病案室要对医生填写的病历进行审核，确保诊断、治疗方案等内容的准确性。
同时，还需要对医疗记录进行核对，避免错误或遗漏导致的质量问题。
三、病案的规范性病案的规范性是保证医疗服务质量的重要条件。
病案室应对病案进行规范化管理，要求医生按照规定的格式和标准填写病历，确保病案的规范性。
同时，病案室还要对病案进行组织整理，保证病案的存档和检索的方便性。
四、病案的保密性病案的保密性是医院对患者隐私的尊重和保护的具体体现。
病案室要建立健全的保密制度，确保病案的保密性。
只有经过授权的人员才能查阅病案，未经患者同意，不得将病案信息泄露给他人。
五、病案的时效性病案的时效性是医院提供医疗服务的重要指标之一。
病案室要及时处理患者的病历，确保病案的及时归档和检索。
同时，还要对病案进行定期的审核和评估，及时发现问题并进行整改。
六、病案的合规性病案的合规性是医院管理的重要要求之一。
病案室要对病案进行合规性检查，确保病案的内容符合相关法律法规和医疗行业的标准。
对于存在问题的病案，要及时进行整改，并建立健全的纠错机制。
七、病案的交流和协作病案室质控工作需要与其他部门进行有效的协作和沟通。
病案室要与临床科室、医务部门等进行密切合作，及时沟通和交流，确保病案的质量和效果。
总结起来，病案室质控的内容主要包括病案的完整性、准确性、规范性、保密性、时效性、合规性以及与其他部门的交流和协作。
通过对病案的质量进行监控和评估，可以及时发现问题，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的医疗服务。
病案质控方案
病案质控方案随着医疗行业的不断发展和医疗服务质量要求的日益提高，病案质控工作显得越来越重要。
一份准确、完整、规范的病案不仅是医疗服务的重要记录，也是医疗质量评估、医疗安全保障、医疗费用结算、医学研究和法律纠纷处理的重要依据。
因此，建立一套科学、有效的病案质控方案对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。
一、质控目标通过实施病案质控方案，达到以下目标：1、提高病案书写的准确性和完整性，确保病案信息真实、可靠。
2、规范病案书写格式和内容，符合医疗行业相关标准和规范。
3、缩短病案归档时间，提高病案管理效率。
4、减少病案缺陷率，降低医疗纠纷风险。
二、质控组织与职责成立病案质控小组，成员包括医疗管理人员、临床科室主任、护士长、病历书写医师和质控员等。
1、医疗管理人员负责制定和完善病案质控管理制度，协调各部门之间的工作，监督质控方案的执行情况。
2、临床科室主任和护士长对本科室的病案质量负责，组织科室人员学习病案书写规范，督促医师按时完成病案书写，对本科室的病案进行初步审核。
3、病历书写医师按照规定的格式和内容认真书写病案，确保病案的真实性、准确性和完整性。
4、质控员负责对全院的病案进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。
三、质控标准根据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定以下质控标准：1、病案内容（1）首页信息：患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等准确无误。
（2）入院记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容完整，书写规范。
（3）病程记录：病情变化、治疗措施、医嘱更改等记录及时、准确、详细。
（4）手术记录：手术名称、手术过程、术中发现、术后处理等记录清晰、完整。
（5）出院记录：出院诊断、治疗效果、出院医嘱等内容准确、完整。
2、病案书写格式（1）文字书写清晰、工整，无错别字、涂改和刮擦。
病案管理及质控要点汇总
病案管理及质控要点汇总病案是医院在医疗服务过程当中形成的患者详细的病情记录，包括了医务人员出具的医疗处方、检验报告、药品使用等诊疗相关的信息，能够对医疗行为进行全面的反应。
作为医政管理部门，必须要高度重视病案管理的质量。
现代病案管理工作已经不再是简单地对患者相关医疗行为进行收集、整理、排列、存储、检索、分类、统计，而是需要能够提供医疗、预防以及管理的服务，也就是需要能够为患者、医院和社会提供服务。
本文将对病案管理以及质控的要点进行介绍。
病案管理质控的重要性病案的意义主要能够从三方面进行体现：1.对于医院管理部门来说，通过病案资料，可以对医院的医疗效果、业务水平以及经济效益等医院服务效能进行综合的评估，同时还能对诊疗行为和合理性进行明确。
2.对于医院来说，病案管理体现了医疗结构医疗质量安全管理水平、技术能力以及规章制度具体落实的情况，是医院医疗质量管理数据信息重要的来源，能够指导临床开展质量控制。
3.对患者来讲，病案能够反应患者的病情以及诊疗相关的信息，尤其在当下以健康为中心的整合型医疗服务模式之下，患者需要病案能够保持准确性和完整性，这是居民健康档案当中重要的组成部分。
因此，病案管理的质量在医院管理、医院改革甚至健康中国的建设当中，都发挥着非常重要的作用。
病理管理制度以及基本要求病历管理制度是指能够对医疗活动全过程进行准确反映，能够追溯医疗服务行为，维护医患双方合法权益，保障医疗质量以及医疗安全，对医疗过程中的文书进行书写、质控、保存以及使用等环节进行管理的相关制度。
对于实施电子病历的医疗机构，应该建立电子病历，做好病历的记录、修改、使用、储存、传输、质控以及安全等级保护等相关管理工作，医疗机构必须能够保障病历资料的安全性，同时也要确保病历内容记录的准确性、信息修改的可追溯性。
病历内容的记录与修改信息的可追溯性具体体现在以下几方面：1.病历内容的记录必须保证规范，应该准确进行记录，避免出现错误和修改的情况。
病案质量管理与质控制度
病案质量管理与质掌控度第一章总则第一条为了提高医院病案质量，规范病案管理工作，保障医疗质量和患者安全，订立本制度。
第二条本制度适用于本医院各临床科室、医疗技术科室的病案管理工作。
第三条病案质量管理应遵从法律法规、医疗质量管理规范和相关标准要求。
第四条病案质量管理工作应由医院病案质控委员会负责引导、监督和评价。
第二章病案质量管理的基本要求第五条医院病案统一管理，临床科室负责病案填写和归档，医疗技术科室负责病案编码和质量审核。
第六条病案质量管理包含病案的收集、整理、归档、编码和质量掌控等环节。
第七条病案收集应及时、完整、准确，确保病历、检验检查报告等紧要资料的齐全。
第八条病案整理应依照规定的病案本册页格式进行，确保病案内容的完整、清楚、易读。
病案归档应依照病案管理规定进行，确保病案的安全、隐私和防损。
第十条病案编码应准确无误，符合国家和地方的编码要求。
第三章病案质量质控的具体要求第十一条病案质控包含自查、内审、第三方质控和定期报告等工作内容。
第十二条病案质控应依据医院实际情况订立具体的质控指标和标准。
第十三条病案自查应由各临床科室依照要求结合日常工作进行，及时发现和矫正问题。
第十四条病案内审应由医疗技术科室负责，对病案质量进行定期的抽查和审核。
第十五条病案第三方质控应委托专业的医疗质控机构进行，对病案质量进行全面评估和审核。
第十六条病案定期报告应依照医院要求进行，向有关部门和委员会报告病案质量情况。
第四章病案质量管理的责任与监督第十七条各临床科室和医疗技术科室应明确病案管理的责任和职责，加强内部管理和沟通。
医院病案质控委员会应成立，并明确委员的职责和权力，定期召开会议，评价病案质量。
第十九条医院应建立健全的病案质量管理档案，定期进行审计和评价，以便实施有效监督和改进。
第二十条医院病案质量管理工作应纳入医疗质量管理体系，与其他管理工作进行协同，保证质量目标的实现。
第二十一条对于病案质量不达标的临床科室和医疗技术科室，应采取相应措施进行责任追究和整改。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案质量的质控指标
病案质量的质控指标病案质量的质控指标============病案质量是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的诊疗效果和医疗安全。
因此，对病案质量进行严格的质量控制是保障医疗服务质量的重要措施。
本文将从以下几个方面，详细介绍病案质量的质控指标。
1. 完整性------病案的完整性是病案质量的基础，也是医疗质量的重要保障。
病案完整性包括以下几个方面：* 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息是否填写完整。
* 病史记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等病史记录是否完整。
* 体格检查：包括全身检查和专科检查是否全面和详细。
* 诊断与治疗：包括诊断结果、治疗方案、手术记录、护理记录等是否完整。
* 医嘱：包括用药情况、检查项目、手术前后医嘱等是否完整。
* 其他记录：如会诊记录、转科记录、知情同意书等是否完整。
2. 准确性------病案的准确性是保障医疗质量的关键，主要包括以下几个方面：* 疾病诊断准确：疾病诊断是否准确是衡量病案质量的核心指标之一。
要求医生在诊断时，应结合患者的临床表现、检查结果等进行综合分析，确保诊断结果的准确性。
* 治疗方案准确：治疗方案是否准确直接关系到患者的治疗效果。
医生应根据患者的病情和身体状况，制定合理的治疗方案，并在病案中详细记录。
* 手术记录准确：手术记录是保障患者安全的重要记录，要求医生详细记录手术过程、手术效果等，确保手术记录的准确性。
* 医嘱准确：医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指导，要求医生在开具医嘱时，应仔细核对患者信息、检查项目、用药情况等，确保医嘱准确无误。
3. 及时性------病案的及时性是保障医疗秩序和患者安全的重要方面，主要包括以下几个方面：* 病史记录及时：医生在接触患者后，应尽快完成病史记录，以便为患者提供及时准确的诊疗服务。
* 检查报告及时：实验室和影像学检查是协助医生诊断的重要手段，要求相关科室在规定时间内完成检查并出具报告，以便医生及时掌握患者病情。
病案首页质控制度及质控考核细则
病案首页质控制度及质控考核细则病案首页是医院管理的核心文件，它记录了患者基本信息、病史、检查、诊断、治疗方案等内容，对于医院的医疗质量管理起到了至关重要的作用。
病案首页质控制度是医院提高医疗服务质量的重要措施之一，下面就病案首页质控制度及质控考核细则进行探讨。
一、病案首页质控制度1.病案首页的填写责任医院内所有的医疗工作人员都有病案首页的填写责任，必须按照标准规范进行记录，并保证记录的真实性和完整性。
同时，在不同的治疗阶段需要及时更新病案首页。
2.病案首页的审核机制医院应该建立病案首页的审核机制，对每个病案首页的记录内容进行审核。
审核的重点主要包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、主要诊断、并发症、治疗方案及预后等方面。
3.病案首页的归档存储所有的病案首页必须按照规定归档存储，医院应当严格规范归档存储的程序，建立良好的存档记录数据库。
病案首页应该长期保存，以备日后的审查、质量评估和绩效考核使用。
二、病案首页质量考核细则1.患者基本信息的填写患者基本信息是病案首页的基础信息，必须填写准确、完整。
主要需要包括患者的姓名、性别、年龄、联系电话、地址、职业等基本信息。
2.主要症状和体征的记录主要症状和体征是病案首页记录的重点，医院应该按照规定的标准，对主要症状和体征进行记录。
这包括患者疼痛部位、疼痛程度、伴随症状等方面的记录。
3.主要诊断和治疗方案主要诊断和治疗方案是病案首页最核心的部分，必须予以准确记录。
这包括患者的疾病分类、诊断依据、主要治疗方案、手术操作及治疗效果等方面的记录。
4.质量评估和绩效考核定期对病案首页填写质量进行评估和考核，发现问题及时进行整改和提高。
质量评估和绩效考核应该建立科学的考核机制，对医生进行质量评估，对病案首页填写情况予以统计、汇总，以便日后绩效考核使用。
总之，病案首页质控制度及质控考核细则对于提高医疗服务的质量、规范医疗工作流程具有至关重要的作用。
为了更好地落实这个条目，医院应该加强对病案首页的质控，建立完整的质控考核机制，按照规范要求填写记录，以提高医疗质量水平。
病案质控标准
病案质控标准病案质控是医疗卫生服务质量管理的重要组成部分，是对医疗卫生服务过程和结果进行监测、评价和改进的一种管理手段。
病案质控标准是指在医疗卫生服务中，对病案进行质量控制的一系列规范和标准。
病案质控标准的制定和执行，对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
首先，病案质控标准应包括病案书写规范、病案内容完整性、病案资料真实性、病案质量评价等方面的标准。
病案书写规范是指医务人员在书写病案时应符合一定的格式和规范，包括病历首页的填写、病程记录的书写、医嘱的书写等。
病案内容完整性要求病案中应包括患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗以及病情转归等内容。
病案资料真实性要求医务人员在书写病案时应真实、客观地记录患者的病情和治疗过程，不得篡改和虚假记录。
病案质量评价是指对病案书写的规范性、内容的完整性、资料的真实性进行评价，以及对医疗卫生服务过程和结果进行评价。
其次，病案质控标准的执行需要全面落实，包括医务人员的规范书写、科室质控人员的监督检查、医院管理部门的组织协调等方面。
医务人员在书写病案时应严格按照规范进行，不得出现错漏、虚假等情况。
科室质控人员应对病案进行定期检查，及时发现问题并进行整改。
医院管理部门应建立健全的病案质控管理制度，加强对病案质控工作的组织和指导。
最后，病案质控标准的执行效果需要进行定期评估和总结，及时发现问题并进行改进。
医院应定期对病案质控工作进行评估，发现问题及时进行整改，不断提高病案质控水平。
同时，还应定期总结工作经验，完善病案质控标准，提高病案质控工作的科学性和有效性。
总之，病案质控标准的制定和执行对于提高医疗卫生服务质量、保障患者权益具有重要意义。
只有严格执行病案质控标准，才能保证病案的真实性和完整性，提高医疗卫生服务质量，保障患者的合法权益。
希望各医疗机构能够高度重视病案质控工作，不断完善病案质控标准，提高医疗卫生服务质量，为患者提供更加优质的医疗卫生服务。
病案管理制度怎么讲
病案管理制度怎么讲一、病案的查找与整理1. 病案的查找在医院的各个部门中，病案是一种非常重要的信息资源，因此，病案管理制度首先要确保病案的查找方便快捷。
医院要建立完善的电子病案系统，实现病案的快速查询和检索。
同时，医院要建立规范的病案存档管理制度，确保每一份病案都能够及时准确地找到。
2. 病案的整理病案的整理是病案管理制度的重要内容之一。
病案的整理工作应由专业的病案管理人员来完成，确保病案信息的完整性和准确性。
同时，医院应建立规范的病案整理流程，明确每个环节的责任人和操作规范，做好病案整理的记录和归档工作。
二、病案的归档与保管1. 病案的归档病案的归档是病案管理制度的一个重要环节。
医院应该建立统一的病案归档制度，将病案按照规定的分类标准进行整理和归档。
同时，医院应定期清点病案档案，确保病案的准确性和完整性。
2. 病案的保管病案的保管是病案管理制度的另一重要环节。
医院应建立安全可靠的病案保管制度，确保病案信息的保密性和完整性。
对于重要病案信息，医院应采取加密存储等措施，防止病案信息泄露。
三、隐私保护隐私保护是病案管理制度的重要内容之一。
医院应建立健全的隐私保护制度，保障病人的个人信息不被非法获取和使用。
医院应建立严格的访问权限控制制度，确保只有授权人员才能查看和修改病案信息。
四、信息的共享与交流信息的共享和交流是病案管理制度的一个重要目标。
医院应建立相应的信息共享平台，实现医务人员之间的信息共享和交流。
同时，医院还应建立健全的信息安全管理制度，确保信息的安全性和完整性。
总之，病案管理制度是医院管理的一个重要组成部分，对于提高医院的综合管理水平和保障医护人员和病人的权益具有重要意义。
医院应建立健全的病案管理制度，确保病案信息的准确性、完整性和保密性，为医院的正常运转和发展提供有力支持。
病案质控方案
病案质控方案：如何提高医疗质量在现代医疗中，病案质控已经成为了一项非常重要的工作。
病案质控是通过对病历记录和医疗过程的审核和评估，以及对医疗结果的监督和评价，来提高医疗质量，并为医院的管理和决策提供基础数据。
在医院管理中，病案质控已经成为了一项非常重要的工作，其影响直接关系到医院的效益和信誉，因此，在医院中开展病案质控工作，建立健全的是非常必要的。
一、建立完善的病案质控制度为了确保医疗质量的稳步提高，必须建立完善的病案质控制度，明确质控工作的目标、要求和内容。
具体包括以下四个方面：1、明确病案质控的目标和任务。
首先要将病案质控作为医院管理工作的重要内容，不断提高医疗质量。
其次，要坚持以病人为中心，以病历为基础，加强病案质量评价，提高医疗质量管理水平，加强医疗风险控制和医疗纠纷处理工作，提高医院的服务质量和信誉。
2、明确病案质控的要求和内容。
为了提高病案质量，必须规范医疗行为，严格按照诊疗规范和治疗方案进行操作，确保诊断、治疗、护理、药物使用等方面精细化，力求完美。
同时，还要加强病案记录、档案管理等方面的审查，及时发现和纠正病历记录中存在的问题，确保病案记录的完整性、规范性和真实性。
3、明确质控评价的方法和标准。
病案的质量评价必须根据一定的标准和方法进行。
评价一般采用质量指标或评分表的方法，将病例按照一定的标准进行分析、比较、评价，总结出好的做法，发现存在问题，并采取一定的措施进行改进。
4、明确病案质控的组织和管理。
病案质控是一个涉及多个部门和环节的复杂系统工程，必须建立专门的质控机构，明确负责人及其职责，并确保其工作的有效性、协调性和沟通性。
同时，还必须加强人员的教育培训，提高医务人员的工作素质，增强其质量意识。
二、确定病案质控的主要内容病案质控其实涉及一个非常广泛的范围，包括病历记录、医疗过程、医疗结果等方面。
为了保证质控工作的有效性，必须确定病案质控的主要内容。
1、病历记录方面的质控病历记录是直接反映医疗质量的重要内容之一，关系到医疗行为的规范性、病情的准确性和处理的合理性等方面。
病案质控制度
病案质掌控度1. 前言为确保医院病案质量的稳定和提升，保障医疗事故的查找与处理，订立本规章制度。
本制度涵盖病案管理、病案质量掌控、病案归档等方面，旨在规范病案管理流程，提高病案质量，保证医院的正常运行和有效治疗。
2. 病案管理2.1 病案管理责任医院病案管理由院领导负责，具体落实责任到各科室和相关医护人员。
院领导负责病案管理的决策、引导和监督，各科室负责病案管理工作的操作执行。
2.2 病案管理流程2.2.1 病案建立—患者入院后，医务人员在24小时内应及时建立电子病历，并归档纸质病历。
—病案包含病历首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检验资料、影像学资料等。
2.2.2 病案整理与归档—出院后，医务人员应按规定的时间和流程，整理病案，并将电子病历与纸质病历进行归档。
—病案归档应按疾病分类、病种、病号等方式进行分类，确保病案的整齐、准确、便于查找。
2.3 病案管理要求2.3.1 病历书写规范—病史记录应详实、准确，包含患者个人基本情况、既往史、病程等。
—医生应遵从规范的医学术语和书写要求，不得使用隐晦、模糊的表达方式。
2.3.2 病案质检—医院每年应进行病案质检，分析病案的完整性、准确性和规范性。
—发现问题应及时整改，落实责任和改进措施。
2.3.3 病案保密—医务人员应切实保护患者的隐私权，严守患者信息的保密，不得泄露患者个人信息。
3. 病案质检掌控3.1 病案质检部门设置和职责医院应设立病案质检部门，负责监督和实施病案质量的检查和掌控工作。
具体职责如下：•订立病案质检工作计划和评价方法；•对病案资料进行核查和分析，发现问题及时整改；•开展各类病案质量的培训和宣传活动；•统计和分析病案质量指标，供应数据支持，为医院决策供应参考。
3.2 病案质检内容病案质检应包含但不限于以下内容：•病案完整性：核查病案是否按规程进行建立，包含重要资料，如病历首页、病程记录、医嘱等；•病案准确性：核对病案记录与实际情况是否全都，防止错误的医疗操作；•病案规范性：确认病历书写是否规范，医学术语使用是否正确；•病案保密性：评估医务人员是否切实保护患者的隐私权。
病案质控方案
病案质控方案在医疗领域中，病案作为医疗活动的重要记录，不仅是医疗服务的凭证，也是医疗质量评估、医疗研究和法律纠纷处理的重要依据。
因此，建立一套科学、有效、规范的病案质控方案至关重要。
一、病案质控的目标病案质控的首要目标是确保病案的准确性、完整性和及时性。
准确性要求病案中的诊断、治疗、用药等信息准确无误；完整性意味着病案涵盖了患者从入院到出院的所有关键医疗信息；及时性则强调病案的记录和归档应在规定的时间内完成。
二、质控团队与职责1、成立专门的病案质控小组由医疗质量管理部门牵头，成员包括临床医生、护士、病案管理人员、编码员等。
2、明确各成员职责临床医生负责准确记录患者的诊疗过程；护士协助医生完成护理相关记录，并对记录的完整性进行初步审核；病案管理人员负责对病案的整理、归档和保管；编码员负责对疾病和手术操作进行准确编码。
三、质控流程1、环节质控在医疗过程中，医生和护士应及时记录患者的病情变化、治疗措施等信息，科室内部定期进行自查自纠。
2、终末质控病案在归档前，由质控小组进行全面审查。
包括病案首页的填写、病历内容的逻辑性、诊断与治疗的一致性、医嘱与病程记录的相符性等。
四、质控标准1、内容标准（1）病案首页：患者基本信息准确无误，诊断和手术操作编码规范，主要诊断选择正确。
（2）病程记录：记录及时、详细，能反映患者病情变化和治疗过程，上级医师查房意见明确。
（3）医嘱：与病程记录和护理记录相符，用药合理、规范。
（4）辅助检查报告：结果准确，与诊断和治疗相关联。
2、格式标准（1）文字书写清晰、规范，无错别字和涂改。
（2）页面整洁，页码顺序正确。
（3）签名完整，日期准确。
五、培训与教育1、定期组织医务人员进行病案书写规范和质控标准的培训。
2、分享优秀病案案例，提高医务人员对病案质量的重视程度。
3、针对常见的病案质量问题进行分析和讲解，避免重复犯错。
六、反馈与整改1、质控小组对发现的问题及时向相关科室和医务人员反馈。
医院科室主任的病案管理与病历质控
医院科室主任的病案管理与病历质控病案管理与病历质控是医院科室主任职责中一项至关重要的任务。
病案是医疗过程中的重要文书之一，记录了患者的病史、诊断、治疗和康复情况，对于医院管理和医疗质量的监控具有重要意义。
本文将主要介绍医院科室主任在病案管理与病历质控方面的工作内容和方法。
一、病案管理1. 病案归档与整理作为医院科室主任，病案归档与整理是一项必要的工作。
病案归档是指将病案按照时间、科别等因素进行分类整理，并妥善保存。
科室主任应建立病案档案室，确保病案的安全、完整性和易查性。
2. 病案质量评估病案质量评估是保证医疗质量的重要保证措施。
科室主任需监控病案质量的各个环节，包括病案的准确性、完整性和合规性等。
可以通过抽查病例、比对病例与实际情况的一致性，以及与其他科室的对照等方式评估病案质量。
3. 病案数据报送科室主任需要负责将科室病案的相关数据按照医院要求进行报送。
这些数据包括病案首页、病案编码、病案指标等。
科室主任需确保数据的准确性和及时性，并配合医务部门进行数据统计与分析。
二、病历质控1. 病历书写规范科室主任应该制定科室病历书写的规范和标准，包括病历格式、书写要求、用词规范等，确保病历书写的准确性和合规性。
病历应详实、清晰，包含患者基本资料、病情诊断、治疗方案及效果等内容。
2. 病历审核与修改科室主任需要对医生填写的病历进行审核，发现问题及时进行修改和指导。
科室主任在审核过程中应注重病历的逻辑性、连贯性和完整性，确保病历能准确反映患者病情、诊断和治疗过程。
3. 病历培训与教育作为医院科室主任，病历培训与教育对医生的病历质量水平的提高有着至关重要的作用。
科室主任应定期组织病历培训，包括病案质控要求、病历书写规范和标准等内容，提高医生的病历质量与管理水平。
三、病案管理与病历质控的意义病案管理与病历质控对于医院科室主任来说具有重要意义。
首先，病案管理有助于医院整体管理水平的提高，能够有效管理和利用医疗资源。
病案质控流程管理制度
病案质控流程管理制度一、病案质控流程管理制度的概述病案质控是医疗机构全面提高医疗服务质量和管理水平的重要手段，是医疗质量管理的基础工作。
病案质控流程管理制度是规范病案管理工作流程、提高病案质量、确保医疗质量和医疗安全的重要管理制度。
二、病案质控流程管理制度的内容1. 病案管理流程的规范病案管理流程是指医疗机构对病历和病案的全过程管理，包括病历的书写、整理、归档、质量评价等环节。
医疗机构应当规范病案管理流程，确保病历书写规范、完整、准确，做到及时记录、完整记录、真实记录，同时还要加强病案归档管理，确保病案资料的完整性和安全性。
2. 病历质量评价标准医疗机构需要建立病历质量评价标准，对病历质量进行定量和定性评价。
评价标准包括但不限于病历书写规范性、完整性、准确性、可读性等方面。
评价结果作为病案质控的依据，通过定期评价和排查，发现问题，及时纠正，保障病案质量。
3. 病案质控标准和指标医疗机构需要根据国家相关法律法规、标准和规范，结合医疗机构的实际情况，建立病案质控标准和指标。
标准和指标要求医疗机构对病案的各个环节进行监测和评价，包括病历书写、病人信息记录、医嘱执行、病案归档等方面，以确保医疗质量和医疗安全。
4. 病案质控的管理体系医疗机构需要建立病案质控的管理体系，制定病案质控流程管理制度，将病案质控纳入医疗机构的总体质量管理范畴中。
医疗机构应当明确病案质控的责任部门和责任人，明确各个环节的责任要求，做好病案质控工作的组织和管理。
5. 病案质控的监测和反馈医疗机构需要建立病案质控的监测和反馈机制，定期监测和评价病案质量，收集病案质控的数据和信息，对病案质量进行定期分析和评估。
同时，还要及时进行问题反馈，发现问题，分析原因，提出改进措施，不断完善病案质控工作。
6. 病案质控的持续改进病案质控是一个持续改进的过程，医疗机构需要不断改进病案质控工作，提高病案质量和医疗服务质量。
医疗机构应当定期进行病案质控工作的总结和评估，发现问题，提出改进意见，推动病案质控工作不断提升。
病案质控方案
病案质控方案病案质控是指对医院出入院病历记录及相关资料进行评估、审核、纠错，以确保诊疗过程的科学性、规范性和合理性，保证病人的安全和权益不受侵犯。
病案质控方案是为了实现病案质控工作的有效展开，制定的一系列政策、标准、程序和措施。
本文将从病案质控的作用和意义、病案质控方案的流程和内容，以及病案质控方案的实施和影响等方面进行探讨。
一、病案质控的作用和意义病案质控的目的是提高医疗质量和病人满意度。
病案质控可以发挥以下作用和意义：1. 完善医疗管理制度。
从病案质控的角度看，如果有一套完善的病案管理方案，可以有效规范临床操作和医疗服务。
2. 增强医疗服务功能。
病案质控可以及时发现诊疗差错，纠正不良的诊疗行为，保证医疗质量。
3. 保障医患双方的合法权益。
病案质控是医疗机构的自我管理，也是对医患双方权益的保障。
4. 提高医院声誉和社会认可度。
一个医院的声誉和社会认可度是直接关联到病人的满意度和医疗质量，而病案质控是提高医院声誉的有效工具。
二、病案质控方案的流程病案质控方案主要包括以下流程：1. 病案收编。
将医生和护士填写的病历记录、医嘱单、检查记录、化验单、手术记录、治疗记录等重要资料整理归档。
2. 病历评审。
根据病案质量管理的要求和标准，对病历记录进行评审，发现诊疗过程中存在的问题和不足。
3. 病历归档。
对病案评审后的病历记录进行整理、编目、归档。
4. 病案分析。
对病案质量情况进行定量和定性分析，发现问题，制定改进方案。
5. 病案改进。
对评审后被发现的问题进行整改，以便达到预防差错，保障患者利益并提高医疗质量的目的。
三、病案质控方案的内容病案质控方案的内容应包括以下几点：1. 目标。
病案质量控制的目标应明确，关键指标应被量化和跟踪。
2. 责任人。
应明确各项工作的责任人和职责，并建立和完善相关的各级工作机构和责任制度。
3. 流程、工作程序和操作规范。
应制订完整的流程、工作程序和操作规范，明确各申报环节的具体要求和标准。
医院病案管理质控实施方案
医院病案管理质控实施方案为了提高医院病案管理质量，保障医疗服务的安全和有效性，制定了医院病案管理质控实施方案。
一、总体要求。
医院病案管理质控实施方案的总体要求是，依法规范管理，科学合理使用病案信息，确保医疗质量和医疗安全，提高医疗服务效率。
二、管理机构。
医院病案管理质控的管理机构是医务部门，负责医院病案管理质控工作的组织、协调和监督。
三、管理人员。
医院病案管理质控的管理人员包括医务部门主任、病案室主任、质控科主任等，负责具体的病案管理工作。
四、工作内容。
1.病案质量管理，对病案进行审核、评价，发现问题及时整改，确保病案质量符合相关标准。
2.病案信息管理，规范病案信息的收集、整理、存储和利用，保障病案信息的完整性和准确性。
3.病案统计分析，对病案信息进行统计和分析，为医院管理和医疗质量评价提供数据支持。
4.病案质控档案管理，建立和健全病案质控档案管理制度，确保病案质控工作的可追溯性和可评估性。
5.病案质控培训，对医务人员进行病案管理质控知识和技能的培训，提高其病案管理质控水平。
五、工作流程。
1.病案质量管理流程，包括病案审核、评价、整改和反馈等环节，确保病案质量的持续改进。
2.病案信息管理流程，包括病案信息的收集、整理、存储和利用，确保病案信息的完整性和准确性。
3.病案统计分析流程，包括病案信息的统计和分析，为医院管理和医疗质量评价提供数据支持。
4.病案质控档案管理流程，包括病案质控档案的建立、整理、存储和利用，确保病案质控工作的可追溯性和可评估性。
5.病案质控培训流程，包括对医务人员进行病案管理质控知识和技能的培训，提高其病案管理质控水平。
六、工作措施。
1.建立健全相关制度和规范，明确病案管理质控工作的责任和权限。
2.加强对病案管理质控工作的监督和检查，及时发现和解决问题。
3.加强对医务人员的培训和指导，提高其病案管理质控水平。
4.利用信息化手段，提高病案管理质控工作的效率和水平。
七、工作评估。
病案质量控制要点
应选择造成这一情况的外部事件的后遗症Y85-Y89
作为根本死因。
根本死因的选择
恶性肿瘤根本死亡原因的选择：
原发部位明确：当一种恶性肿瘤被认为是 根本死亡原因时，要填写原发部位及其形
态学类型。
恶性肿瘤根本死亡原因的编码
是医疗保险付款、疾病诊断相关分组（DRGs）
付费的重要基础。
病案首页填写要点
根据首页项目的逻辑关系
疾病分类的编码原则 在医生工作站和编目子系统中 增加提示和警示功能
增加提示和警示功能
提示主要诊断选择原则：在本次住院期间，
选择对健康危害最严重、花费医疗精力最
多、住院时间最长的诊断名称为主要诊断。
根本死因的选择
后遗症(晚期效应) 根本死因的选择：
当死亡是由于疾病的后遗症或残留情况所 致，并非在疾病的活动期时，选择后遗症作为 根本死因。 传染病和寄生虫病的后遗症 营养不良后遗症 营养过度后遗症 中枢系统炎性疾病后遗症 脑血管病后遗症 直接产科原因后遗症的死亡
后遗症(晚期效应) 根本死因的选择： 注意：
2、对患者健康危害最大
3、影响住院时间最长
例:重度烧伤 肺炎共住院128天 肺炎治疗7天痊愈 应选择：重度烧伤 应选择：产科的主要并发症 或伴随疾病
4、产科的主要诊断
病案首页质控要点
其他诊断的概念：是指除主要诊断及医院感染 名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主 要疾病直接引起的病症。 伴随疾病：指与主要疾病和并发症无直接 关系的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一 定影响。
国际疾病分类（ICD）的目的和意义
如何进行医院科室的病案管理与质控
如何进行医院科室的病案管理与质控医院科室的病案管理与质控病案管理与质控是医院管理中非常重要的一环，它涉及到临床治疗质量的提升、医疗纠纷的预防以及医院经营效益的改善。
本文将介绍如何进行医院科室的病案管理与质控，以期为医院提供有价值的参考。
一、病案管理的重要性病案是患者就诊过程的重要记录，包括患者的基本信息、病历、检查结果、诊断、治疗方案等。
科学地管理病案可以有效提高医院服务质量、提升医疗技术水平，并为医院的研究和教学提供数据支持。
病案管理是指对病案的获取、整理、存储、维护、利用以及评价的过程，包括病案的归档、编码、质量检查等。
通过病案管理，可以规范医疗过程、提高医疗服务质量、减少医疗差错、避免纠纷和错误赔付。
二、医院科室病案管理的基本步骤1. 病案收集与整理医院科室需要及时、准确地收集和整理病案。
病案按照标准格式进行整理，重点包括患者的个人信息、病情转归、医疗操作过程等内容。
病案整理要求清晰、有序，以方便医生及其他工作人员查阅和使用。
2. 病案归档与保管病案归档是指将整理好的病案按照一定的分类规则进行存档。
医院科室需要建立合理的病案归档系统，确保病案的安全存储和随时调取。
病案归档要保持秩序，防止混乱和遗失。
3. 病案编码与索引病案编码是病案管理的重要环节，通过对病案进行编码和索引，可以方便医院科室统计信息、开展医疗研究以及进行质量评价。
科室需要根据国家规定的编码规范，对疾病、手术等信息进行编码，并建立病案索引系统，便于信息的查找和利用。
4. 病案质量检查与评价医院科室需要定期对病案进行质量检查与评价，及时纠正存在的问题和不足。
质量检查包括病案完整性、准确性以及规范性等方面的评估，通过评价病案质量，可以及时发现问题并采取相应的措施进行改进。
三、医院科室的病案质控病案质控是病案管理的重要组成部分，主要目的是确保医疗质量、监测医疗安全、提高患者满意度以及降低医疗纠纷的发生。
医院科室应该建立完善的病案质控体系，包括以下几个方面。
病案首页质控制度及质控考核细则资料
病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。
二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。
（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。
需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。
2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。
病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。
另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。
3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。
同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。
（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。
2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。
对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。
3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。
通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。
（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。
2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。
通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。
三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。
病案首页填写规范与质控要求
新生儿体 重
新生儿体重
01
规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；
02
新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
03
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；
新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”
入院病情
1.规范要求：指对患者入院时病情评 估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否 已具有，分为4种情况：1.有；2.临 床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填 写相应的阿拉伯数字。
入院病情
问题1
问题4
2.有：对应本出院诊断在入院时就已 明确。 例如，患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、 针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺 癌”， 术后经病理亦诊断为乳腺癌。
注意：《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）
入院途径
text
01
入院途径
规范要求：指患者收 治入院治疗的来源， 经由本院急诊、门诊 诊疗后入院，或经由 其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途 径入院。
02
text
03
注意：经由其他医疗 机构诊治后转诊入院 -除转诊医院对接外， 应通过入院前的询问 获得是否为其他医疗 机构转诊入院 其他途径入院-是指 没有经过门急诊/转 诊的患者
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断 的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会 导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主 要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临 床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要 诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在 《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》 中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊 断的选择》专题。
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5.首页质控方法
①患者基本情况： 要求：个人信息准确，住院号一人一号，不重号不空号。 方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核 查是否 再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。 重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对 流程责任： 住院处：检索—核对—派发住院号
管床医生：核对—确认 病案人员：审核—督导—修正
b.病理诊断与编码：
包括各种活检、细胞学检查、尸检的诊断、术中冰冻切片 病理结果和手术切除部位的病理结果。
病理号应填写在首页相应栏内。
根据病历记录核查：出院诊断、病理诊断与相应病历记录 和病理报告相一致。
重点：首页诊断、手术或标本取材记录、病理检查报告单 等，根据病理结果，对肿瘤诊断进行ICD编码。
一、病案首页（5分）
要求
各项目填写完整、正确、规范
扣分标准：
1.某项未填写 2.填写不规范 3.填写错误
扣分分值：0.5/项
病案首页质控要点
1.概念
病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作 的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、 最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及 病案检索等的原始资料和信息来源
病诊断。常为患者本次住院的主要原因。（原发病、病因诊断或主要治疗的 疾病） b.主要诊断与主要手术操作相对应。 c.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。 d.产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。
④统计指标
a.入院病情：根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录 核（重点：有或无的填写）
单、麻醉及手术记录等） 重点：首页、出院记录和手术及相关记录等手术名称的一致性，不遗漏附带
手术及各种特殊检查或治疗性操作。
b.主要手术：填写在手术操作栏的第一栏 选择依据：选择风险最大、难度最高、花费最多的手术操作。 主要手术操作与主要诊断相呼应。 手术及操作的填写顺序：外科手术（优先）、治疗性操作 （有
②疾病诊断： 要求：疾病名称规范
诊断排序正确 主要诊断选择准确 不遗漏次要诊断 ICD编码正确 注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称
③出院诊断 要求：主要诊断明确，排序正确，不遗漏次要诊断（未治疾病和异常检查结果） 查阅：出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验
检查报告等。 主要诊断：唯一诊断或合并诊断 选择依据： a.患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾
日常病程记录：
5.要求：普通会诊应在申请发出后48小时内完成 否决标准：无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 6.要求：有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内 完成 否决标准：无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完 成
7.要求：抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 否决标准：抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 8.要求：抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救 医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 否决标准：无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 要求：交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 9.否决标准：无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 10.否决标准：交班与接班记录，转出与转入记录雷同
3. 如何实现病案首页的作用
首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员
4.病案首页质控内容
患者基本情况、疾病诊断、手术操作、统计指标、专科表格、其他
住院病历质量评价用表
科室：
病案号：
上级医师：○正高：
○副高：
○主治：
住院
医师：
住院病历质量评价用表
说明
1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评 价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病 历＞80，丙级病历≤80分。 3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项 者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。 4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本 项目的标准分值（单项否决除外）。 5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接 扣分。
2.病案首页的作用
•医疗统计：最基础的数据来源 •医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨等 •临床教学：医疗、护理等专业实习与教学 •临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等 •医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分 级授权、人力资源…… •医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… •法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法 律证据 •DRGs的应用：正在逐步推进 •检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）
出院（死亡）记录
14.要求：于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医 嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时 间具体到分钟。
否决标准：缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完 成
15.要求：死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成
围手术期记录
11.要求：中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录 否决标准：中等以上择期手术无术前讨论记录 12.要求：手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项 目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、 麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本 等情况 否决标准：无手术记录或未在患者术后24小时内完成 13.无麻醉记录
1.诊断
要求：入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 否决标准：无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执 业医师书写入院记录
2.首次病程记录
要求：首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成8小时 内完成 否决标准：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成8小时内完成
3.上级医师首次查房记录：
要求：上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 否决标准：上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成
4.日常上级医师查房记录
要求：按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周至少一 次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的 意见 否决标准：疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记 录
⑤手术操作 总体要求：详细、规范、准确、完整 主要手术选择准确 手术编码正确 a.质控要点： 填写范围：外科手术 （阑尾切除术） 诊断性操作（腰椎穿刺术） 治疗性操作（机械性通气） 手术名称构成：入路 +（范围）部位 + 疾病性质 + 方式，例如：腹腔镜下
卵巢囊肿切除术 查阅：出院记录、手术及相关记录（术前小结、术前讨论、重大手术审批
18.医嘱单及辅助检查要求
要求：住院期间检查报告单完整无遗漏 否决标准：缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
书写基本原则
19.要求：严禁涂改、伪造病历记录 否决标准：有涂改或伪造行为 20.要求：各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿 或代替他人签名 否决标准：记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 21.要求：医疗记录与护理记录内容相一致 否决标准：医疗记录与护理记录内容不一致
否决标准：缺死亡病例讨论记录
பைடு நூலகம்
知情同意书
16.要求：手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名 的知情同意书 否决标准：手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 17.要求：选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗 文书 否决标准：放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书
创的优先）、 诊断性操作 （有创的优先）
c.手术级别：手术级别与医生权限相符，手术级别与手术记录相符。 质控依据：卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18
号） 本院手术分级管理规定。
重 点：核查手术级别和医生权限是否相符； 择期手术是否按规定书写术前小结和术前讨论；
二.21项单项否决