高血压脑出血外科治疗理念
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
高血压性脑出血中国多学科诊治指南﹏﹏﹏﹏引用文本：中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学, 2020, 40(8): 689-702.一概述高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。
HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。
HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。
2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH) 的诊治起到了重要作用。
近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。
本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) SICH指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。
二急救处理及神经影像学检查1院前急救HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。
高血压脑出血手术治疗策略
微 镜 下较 完 善 的清 除 血肿 ， 以最 大 廖 可 减 少 蝻 组 织 的损 伤 。 神 经 内镜 与 立 体 定 向 技 术 结 合 ： ｊｊ 利 ｛ 体 定 向技 术 的 准 确 性 和 内 镜 手术 微 侵 袭 性 ， Ｊ 常 脑 组 织 牵 拉 损 伤 小 … ． 对 ｒ ．但 术 中止 Ｉ不 彻 底 ， 继 发 出 血 ， ｍ 易 损 『 Ｉ Ｌ 易 止 伤 脑 组 织 ， 手 术 条 件 要 求 及 术 式 操 作 熟 且 练 程 度 、 巧 要 求 严 格 。 由于 目前 还 处 红 技 探 索 阶段 ， 究 相 对 较 少 。 研 影 响 预 后 的 因 素分 析 高血 压 脑 ｍ ｍ术 后 的 预 后 主 要 与基 础 性 疾 病 有 关 ， 血 压 和 缺 血 性 心脏 病 常 高 提 示 预 后 不 良 。 高 龄 患 者 有 较 多 的 基 础
堡
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高 血 压 脑 出血 手 术 治 疗 策 略
此 ， 速 有 效地 解 除 急 性 颅 内压 增 高 是 治 迅
黄天祥 潘 桂 萍
管 置 于血 肿 中 心 ， 单纯 抽 吸 ， 可 利 辟 除 还 ｛
疗 成 功 的关 键 。高 『 压 脑 出血 手 术 治疗 『 Ⅱ
前普 遍认 为 经 外 侧 裂 人路 无 论 从 微 创 的
意 义 还 是 从 患 者 的疗 效 Ｌ 具 有 独 特 优 均
势 。外 侧 裂 位 于 额 、 叶 之 间 ， 表 层 颢 分 与 深 部 ， 层 含 有 １个 主 于 和 ３ 个 分 支 ， 表 内有 大 脑 中动 脉 达 额 ， 侧 裂 内有 大 脑 中 外
时手术以挽救乍命 ， 根据患者的具体情 要
高血压脑出血62例的外科综合治疗体会
炎克雷伯菌耐药性分析［ ． Ｊ实用医技杂志， ０ ， （） ８３ ． ］ ２ ７１ １３ —９ ０ ４ ： ［］ 方平， ５ 潘晓龙， 周东升． 耐亚胺培南鲍曼不动杆菌耐药机制研究
［． Ｊ 中国抗生索杂志，０７３（） ４ ・４ ． ］ ２ ０，２４： ５２ ８ ２
［ ＷａｇＳ ， ｅｇ ６ 】 ｎ ＨＳ ｎ ． ｈｎ Ｙ甙ａ．ｅｌ ｅｒ ａｓｃ ｔ ｔ ｅｋ ｈ ＷＨ， ａｇ Ｃ Ｙ １Ｉａｈａ — ｏｉｅ ｏ ｂ ａ Ｉ ｔ ｅｓ ａｄｕｒ －
高血压脑出血６＇ 的外科综合治疗体会 ２１ ￣ Ｊ
辛续伟 柳 浩然 昊海权 韩 冬
（ 广东公安边防总 队医院神经外科 ，广州 广 东５ ８２ ） １０ ９
【 要 】 高血压 脑 出血 是 临床 常 见的 危重 急症 ，是 老年人 的常 见病 、 多发 病 ，病死率 占脑 出血 性疾 病 的首位 ，采 用外科 手 术清 除血肿 ，是 摘 重要 的治疗 手段 。现 将 ２ ０ ０８年 ９月至 ２ １ ００年 １ ０月 ６ 高血 压脑 出血 患者 外科 综合 治疗 结果 报道 如下 。 ２例 【 关键词 】 高血 压 脑 出血 中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ７３ ３ 文献标 识码 ：Ｂ 文 章编 号 ：１７ － １４ （０ １ ２ ０７ － ２ ６ １ ８ ９ ２ １ ）２－ ２ ３ ０
昏迷伴脑疝 ４ 例。入院后头颅Ｃ 检查显示：大脑皮层下出血 ３ Ｔ 例，脑
基底 节区出血 ４ ，丘脑部 出血 ６ ， 底节区 出血合并破入脑室 ６ ８例 例 基 例 ，出血量 １￣ ５ ｍＬ ５ １０ ，平均 ５ ．ｍＬ ８ ６ 。其 中发病后 ６ 内手术 １ 例 ， ｈ ６ ６２ ｈ ￣ ４ 内手术 ４ 例 。 ６ １ ． ２治疗 方法 １． ． １钻颅血肿 穿刺引流抽吸术 ２
高血压脑出血外科治疗(汇总).ppt
此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与
脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减
少。
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手术入路和方法
因出血部位的不同，也有区别
碎吸技术 立体定向技术 内窥镜技术 血肿溶解技术
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新技术
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适应征
1.根据临床表现 2.根据血肿部位
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1.根据临床表现：
1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为Ⅱ级者
•小脑出血的量一般在10-30ml之间 •因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。
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Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型:
(1980)
①小型血肿的最大直径 等于或小于2cm ②中型血肿的最大直径 为2-3cm ③大型血肿的最大直径 大于3cm。
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Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限， 全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶 化，应及时手术。
及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围 组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。
②早期手术 (即在出血1-5天手术)
此时手术效果较好。因为出血１天内植物神经中枢功能 紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水 肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。
③晚期手术 (即在出血1-2周后)
– Ⅱa型为壳核锥体束型： 血肿仅破坏部分椎体束 – Ⅱb型为锥体束脑室型： 血肿大部破入脑室
充填脑室或脑室系统铸型
.精品课件.
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【手术技巧】
1.经颞叶入路 2.经外侧裂入路
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二．丘脑血肿(基底节内侧型血肿)
谈高血压脑出血手术治疗[论文]
![谈高血压脑出血手术治疗[论文]](https://img.taocdn.com/s3/m/5eed63e019e8b8f67c1cb972.png)
谈高血压脑出血的手术治疗高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，以合并小动脉硬化最常见。
各种因素使血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
一次性出血通常在半小时内停止，致命性出血可直接导致死亡。
近年来ct动态观察发现：83%的脑出血在发病6h内仍有血肿增大，17%在6～24h内血肿增大，个别病人2天后仍有增大者。
另指出：高血压性脑出血发病后继续出血的发生率为52%，24h内61.54%。
并发现继续出血与血压、年龄无关，而血肿不规则或出血量多易发生继续出血。
高血压脑出血预后不良，以往多采用内科治疗，一般病死率为50%～60%。
近年来由于ct在临床上广泛应用，已使高血压脑出血的诊断变得迅速、准确，随着显微外科、立体定向等技术的发展，手术精确性提高，对脑组织的创伤已大大减少，高血压脑出血的手术适应证不断拓宽，目前该病趋向于手术治疗。
国内外统计资料显示手术死亡率为3%～51%，外科治疗死亡率悬殊与病例选择等诸多因素有关。
目前对于手术治疗及其指征的认识逐渐趋于一致。
一、手术适应证手术的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循环。
由于各地对手术指征选择的不同，因此所获治疗效果不相同，目前尚无法比较。
根据我们的经验，综合以下几点考虑：（1）意识状态：据回顾性分析表明：无意识障碍者，无需手术；有明显意识障碍但脑疝不明显者，外科治疗优于内科；深昏迷、双侧瞳孔散大、生命体征趋于衰竭者，用外科治疗暂不理想。
根据出血后意识状态，临床分为五级，以便记录比较。
（2）部位：浅部出血应考虑手术，如皮质下、小脑出血。
脑干出血急性期不考虑手术。
（3）出血量：皮质下、壳核出血>25ml，丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml，即考虑手术。
（4）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时内即进入深昏迷，提示出血量大，部位深，预后差，不适宜手术。
高血压脑出血的外.ppt
手术禁忌
❖ 年龄大于80岁的昏迷患者； ❖ 脑疝晚期，双瞳以散大，去大脑强直，病理
性呼吸，脑干有继发性损害者； ❖ 有严重的冠心病或供血不足，以及肾功能衰
竭等严重全身性疾病者。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 液化剂 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质
酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸
酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通
的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种， 每次2万单位为宜。
微创血肿穿刺碎吸术
❖ 闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（严重颅内压 增高的危重患者也可以不闭管）四小时后， 再按时开放；凡闭管四小时内，出现病情恶 化，颅内压增高，第一个动作应是立即开放 引流，再分析原因，对症急救处理。
概述
❖ 高血压脑出血 （Hypertensive intracerebrai hemorrhage,HICH）由脑内动膜，静膜或毛 细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血 管病，具有高发病率，高致残率，高致死率 的特性。在脑血管病发病率中仅次于脑血栓 形成，居于第二位，是高血压病人死亡的主 要原因之一。
外科治疗
❖ 应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继 发的致命损害时才有价值。
❖ 手术治疗的目的是为了清除血肿、降低颅内压，使 受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后 的一系列继发性病理变化，打破威胁生命的恶性循 环。
❖ 高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的， 可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区 血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手术或行脑立 体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，避免 继发性脑损害，从而挽救患者生命。
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择(全文)
中等量高血压脑出血外科治疗方法选择（全文）【关键词】高血压脑出血;小骨窗开颅;大骨瓣开颅;外科疗法高血压脑出血是临床常见急症之一，外科手术作为主要治疗手段，临床疗效是肯定的，但在手术方式的选择上临床意见不一致，尤其是对中等量高血压脑出血的外科处理。
尽管采用大骨瓣开颅血肿清除术可及时清除血肿，并可同时去除骨瓣以积极充分减压，但其是否可明显有效提高外科疗效，降低临床死亡率，改善临床预后尚存在较大争议。
我们回顾性分析本院121例中等量高血压脑出血患者的临床资料。
依据患者颅内血肿量，设计个体化手术方案，系统地观察78例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗的患者，并与同期43例采用大骨窗开颅血肿清除及去骨瓣减压术治疗的患者临床疗效进行比较，为中等量高血压脑出血的外科治疗方法选择提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料2000至2009年本院共收治中等量高血压脑出血患者121例，所有患者均经头颅CT确诊，出血量按多田公式计算，出血量30～60 ml。
随机分为小骨窗开颅术组(78例)和大骨瓣开颅术组(43例)。
采用Scandinavian中风量表对2组患者性别比、年龄、出血部位和出血量、术前GCS评分进行测定，差异无统计学意义(P＞0.05),2组患者临床资料均衡，具有可比性。
见表1。
表1 2组术前一般资料比较1.2 手术方法所有患者均在发病后早期(＜24 h)接受手术治疗。
小骨窗开颅术组：根据头颅CT轴位扫描最大血肿层长径和血肿层厚度值，设定骨窗范围：骨窗大小=最大血肿层长径的1/2×血肿层厚的3/5。
骨窗大小一般为：(4.0～5.0)cm×(4.0～5.0)cm。
大骨瓣开颅术组：常规额颞骨瓣，骨窗大小一般(8.0～10.0)cm×(10.0～12.0)cm。
硬脑膜呈放射状或D形切开，常规清除血肿后血肿腔引流，减压缝合。
血肿破入脑室时在血肿清除后放置脑室引流管。
1.3 评价指标(1)手术时间;(2)术中输血量;(3)血肿清除满意率;(4)病死率;(5)术后并发症;(6)预后。
高血压脑出血外科治疗
血肿常在发病30分钟内形成，6小时 后严重占位效应及血流的分解产物对周 边脑组织的压迫和损害，使血肿周围的 脑组织由近及远的发生、变性、坏死， 水肿血管周围出血，颅压增高，产生一 系列病理生理变化。
血肿
颅压增高
脑血流下降
水
肿
脑疝
脑损害
三、出血部位
以CT检查确定的高血压脑出血发生 6个部位： 1、壳核出血占61.2%，
次性血肿粉碎穿刺针。
开颅血肿清除术主要适应于血肿
部位不太深，出血量大，出血时间短， 中线移位明显或有脑疝形成的病人。小 脑血肿也多采取此法，以期达到顺利减 压的目的。
穿刺引流法包括CT简易定法穿刺
法及立体定向血肿穿刺术，适用于各部 位出血，特别是深部出血，如脑实质出 血伴脑室出血，但由于本法不能止血， 只有当无活动出血时方可进行。
2、大脑皮层出血占18%，
3、丘脑出血12.2%，
4、小腔出血7.5%，
5、脑干出血1.1%， 6、脑室出血：单纯很少。
将脑基底节区出血分为：
1、外侧型：壳核和外囊出血
2、内侧型：丘脑、丘脑下和内囊出血
3、混合型：内侧、外侧都有血肿，此 类型较多。
四、诊断
病史：病人既往一般有高血压动脉硬化病史。
II级：部分恢复或可独立生活。
III级：需人帮助，扶拐行走。
IV级：卧床，但有意识。
V级：植物生存状态。
公认：
I级有15%，II级有25%，III级有30%，
IV级有25%，V级有5%，但如立即正规 的 康复治疗可以提高康复率。
手术操作过程：
开颅血肿清除术
手术操作过程：
钻孔引流术
高血压脑出血外科治疗
一、概 述
高血压性脑出血外科治疗
2012年5月腰背痛恶心呕吐尿潴流感染神经并发症710668（留置导尿88）000.7%10.6%6.8%0%0%并发症例数发生率头痛27 2.7%腰麻在下肢手术麻醉起效快，操作简便，效果可靠满意，用药少、费用低，无局麻中毒之虞。
临床上开展较少，其主要原因是其并发症多而影响。
[1][2]再就是麻醉无法延时，且因硬膜外麻醉技术日臻完善有关。
本组全部选择低位腰麻，笔者以为减少腰麻术后并发症应做到以下几点：2.1提高穿刺技术，保持正中穿刺硬膜，提高成功率。
2.2选用7号长针头（笔者曾用5号长针头，终因其太软而难以掌握而放弃）。
保持针头锋利且有较长斜面能有效提高穿刺的成功率，且有明显的突破硬膜的特殊感觉。
2.3局麻药的配置：选0.75%的布比卡因注射液7.5～20mg ，加入50%的葡萄糖注射液0.3～0.5ml 。
保持葡萄糖浓度＜10%（原配置液种曾加入麻黄碱注射液20～30mg ，但经临床实践，并不能有效预防血压下降，反而使局麻药的容积增大，而平面更不易控制，血压波动明显而取消）2.4注药的速度：选用手术台背板抬高10～15°，针尖斜面朝向尾端或向下。
注药时间2～5s ，注药速度对麻醉平面的影响不明显。
2.5穿刺部位，本组多选择L2～3，下肢手术大部分要用止血带，平面不能低于T12，在药物浓度和容积不变的情况下，穿刺部位越高平面越高。
2.6麻醉时间180～240min ，所有手术时间应少于150min ，否则出现术中的平面下降，肌松不良，甚至疼痛状等。
本组腰麻患者有相当一部分患者出现腰背痛头痛，还与患者对麻醉手术的恐惧紧张有关，部分病人还有受伤后轻度的精神障碍。
所以我们应注意患者术前、术中病人精神情绪变化，做好术前宣教解释工作，加强医患间的相互沟通，倾听病人诉求，还可在术前适当应用镇痛、镇静剂等，消除患者的紧张恐惧情绪，做好充分的术前准备。
总之，本组腰麻患者术后并发症并发作病例少，且症状轻微，不影响患者的术后正常出院。
高血压性脑出血外科治疗
１ 一般资料 ： ． １ 本组 ２６例 ， 性 １５ ， １ 男 ２ 例 女性 ９ 例 ， １ 年龄 ４ ～ ８ ６ ７ 岁 ， 有高血 压病 史 ， 中年龄 ＜ ０ ３ 例 ，１ ６ 岁 ｌ３ ， 均 其 ５岁 １ ５ 到 ０ １例 ＞
６ 岁 ７ 例。 １ ２
１ ． ２临床表 现 ：本 组 意识 状 态 Ｇ Ｓ 分 １—３分 ５ 例 ，２ ９ Ｃ 评 ５１ １ １ 分 ｌ７ ，￣ １ 例 ８ ６分 ３ ５例 ，— 分 １ 例 ， 有去 脑 强 直 １ ， 前 有 ５３ ３ 伴 ０例 术 侧 瞳孔散 大 ２ ，双 侧 瞳孔 散大 ６ ，术前 有单 侧 肢体 偏瘫 ５例 例 １６ 。 ８例 １ 手术 时机 ： ． ３ 发病 ６ 时 内手术 ８ 例 ， ８ 时 １３ ，～ 小 ２ ６４ 小 １ 例 ３ ５日 ２ 例。 １ １ 辅助 检查 ：１ ． ４ ２６例行 头 部 Ｃ Ｔ检 查 ， 中壳 核 出血 １６例 ， 其 ５ 丘脑 出血 ３ ２例 ， 尾状 核 出 血 ２ 例 ， 肿 均超 过 ４ ｍ ， 中 破人 脑 室 ８ 血 ０ ｌ其 者 ５ 例。 ３ １ 手术 方法 ： 骨瓣 开 颅清 除 血肿 ６ ． ５ 行 ７例 ， 骨 窗 开颅 １９例 ， 行 ４ 为 侧 裂人 路 。
２１ ０ ２年 ５月
表 １常见并发症发生例数（ 例 ％】
７ ９
防血 压下 降 ， 而使 局麻 药 的容 积增 大 ， 平面更 不 易控 制 ， 反 而 血压 波 动 明显 而取 消 ） ２ ． ４注药 的 速度 ： 用手 术 台背 板 抬 高 １—５ ， 选 ０ １。针尖 斜 面朝 向尾 端或 向下 。注 药 时间 ２ ５ ， 速度 对麻 醉平 面的影 响不 明显 。 ～ｓ注药 ２ ． 刺部位 ， 组多 选择 Ｌ ～ ， 肢 手术 大部 分要 用止 血带 ， ５穿 本 ２ ３下 平 面 不 能低 于 Ｔ ２ 在 药 物 浓度 和 容 积不 变 的 情 况下 ， 刺 部位 越 １， 穿
高血压脑出血微创外科治疗课件
通过头颅CT扫描可快速确诊，可见脑 实质内高密度影，可明确出血部位及 出血量。
02
微创外科治疗理念与技术
微创外科治疗理念
01
02
03
04
最小损伤
通过精确的定位和微小的切口 ，尽量减少对周围组织的损伤
，降低手术创伤。
精准治疗
借助先进的影像技术和手术导 航系统，实现病变的精确切除
或引流，提高治疗效果。
语言训练
对于影响语言功能的脑出血患者，进 行语言训练，以恢复其语言能力。
认知训练
对患者的认知能力进行训练，包括记 忆力、注意力、思维等方面，以改善 其认知功能。
日常生活能力训练
指导患者进行日常生活能力训练，如 穿衣、进食、洗漱等，提高其生活自 理能力。
预防复发与健康教育
控制危险因素
指导患者控制高血压、糖尿病等危险因素， 以降低脑出血复发的风险。
病因与发病机制
病因
高血压是最主要的病因，长期高血压导致脑动脉粥样硬化、血管脆性增加，易 发生破裂出血。
发病机制
高血压时，脑实质内的小动脉可发生玻璃样变性和纤维素样坏死，局部血管壁 弹性丧失，产生微小动脉瘤，血压骤然升高时，可导致血管破裂出血。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语 等，严重者可出现昏迷甚至死亡。
高血压脑出血微创外科治疗 课件
• 高血压脑出血概述 • 微创外科治疗理念与技术 • 高血压脑出血的微创外科治疗 • 术后护理与康复 • 病例分享与讨论
01
高血压脑出血概述
定义与分类
定义
高血压脑出血是由于高血压导致 脑实质内血管破裂，血液在脑实 质内聚集形成的疾病。
分类
根据出血部位可分为基底节区出 血、脑叶出血、脑干出血等。
高血压性脑出血在外科手术治疗的护理
士垦垦荭担由2Q Q8主2旦笙§鲞茎12塑鱼女i4￡Q￡￡h!堕M￡尘亟盟，§￡P!!婴b笪2Q Q8，№!§，巡Q：12中西医结合治疗胆汁返流性胃炎25例武玉君【关键词】胆汁返流性胃炎中西医结合治疗中图分类号：R573．3文献标识码：B文章编号：1671-8194(2008)17．0303-01胆汁返流胃炎足消化系统的一种常见病。
我们自2003年以来，应用中两医结合治疗胆汁返流性胃炎25例，现报道如下。
1临床资料1．1一般资料患者25例，男16例，女9例：年龄24--60岁，平均42岁。
病程6月～5年。
1．2诊断标准根据文献Ⅲ标准制定25例患者均具备下述条件：(1)持续频发上腹隐痛或灼痛，餐后加重或不缓解，反复出现恶心，呕吐，暖气等。
(2)体征有上腹部剑突下触压痛或深压不适感。
(3)胃镜检查证实胃粕膜有弥漫性充血水肿，并且有胆汁返流液。
2治疗方法2．1西药予荧沙比利片5m g，每日3次口服，威地美征0．5m g，每日3次口服。
常规治疗扣6周。
2．2中药化脓煎加减(陈皮99，紫胡69，郁金99，当归99，芍药99，丹皮69，山栀99，黄连69，姜半夏99，绿萼梅69，甘草39)；上腹部痛甚者加延胡索99，川楝子69：呕吐甚者加生姜69，姜竹菇99；反酸明显者加乌贼骨129；纳呆其者加鸡内金99。
每日一剂，水煎服，早晚分服。
常规治疗4~6周。
3疗效标准和治疗结果3．1疗效标准根据文献…标准制定。
临床治愈：临床症状消失，胃锐检查胃{：占膜炎症及胆汁返流消失；显效：临床症状消303失，胃镜检查炎症明显好转，胆汁返流明显改善；有效：症状减轻，胃镜检查炎症有减轻，胆汁返流减少：无效：临床症状无减轻，胃镜检查无变化。
3．2治疗结果本病25例，经和6周中西医结合治疗，治愈5例(20％)，显效12例(48％)，有效6例(24％)，无效2例(8％)，总有效率95％．4讨论胆汁返流性胃炎是幽门括约肌功能失调所引起的胆汁返流入胃，破坏胃粘膜屏障而引起的一种胃炎。
高血压性脑出血中国多学科诊治指南
《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》（2020）要点1.接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2. CTA、MRI、MRA、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓等引发的继发性脑出血（Ⅰ级推荐，B级证据）。
3.有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险（Ⅱa级推荐，A级证据）。
4.平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“鸟征”可能有助于预测血肿扩大的风险（Ⅱb级推荐，B级证据）。
5.评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3 HICH的诊断和鉴别诊断【推荐意见】：HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。
确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4 HICH的专科非手术治疗4.1 ICP的监测与治疗【推荐意见】：1.对所有HICH患者度应该进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝（Ⅰ级推荐，B级证据）。
2.有条件时可以考虑对GCS3～8分HICH患者进行有创行ICP监测（Ⅱb级推荐，B级证据）。
3.甘露醇和高渗盐水等药物可减轻脑水肿，降低ICP，减少脑疝发生风险；可根据具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.2 镇静镇痛治疗【推荐意见】：建议对重症HICH患者，特别是伴躁动者，行镇静镇痛治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
4.3 HICH后的血压管理【推荐意见】：1.收缩压在150～220mmHg且无急性降压治疗禁忌证的HICH患者，急性期将收缩压降至140mmHg是安全的（Ⅰ级推荐，A级证据），降至130mmHg以下会增加额外缺血风险（Ⅲ级推荐，A级证据）。
2.收缩压>220mmHg的HICH患者，连续静脉用药强化降低血压和持续血压监测是合理的，但在临床实践中应根据患者高血压病史长短、基础血压值、ICP情况及入院时的血压情况个体化决定降压目标（Ⅱa级推荐，C级证据）。
神经外科高血压脑出血患者护理技术
神经外科高血压脑出血患者护理技术【定义】高血压脑出血（HICH）是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病，通常在发病后20～30min即形成血肿。
主要病因为高血压动脉硬化性脑内小动脉破裂出血。
所发生的症状与出血部位有密切联系，一般症状为急骤发病，病初为头痛、呕吐、眩晕，继之意识模糊，陷入昏迷；面色潮红或苍白，呼吸深沉，鼾声重；脉搏缓慢有力或细数；血压大多升高，后期则降低，大小便失禁或潴留。
【术前护理】1.心理护理。
高血压脑出血均为急性发作，患者出现偏瘫、失语等神经功能症状时缺乏足够的精神准备，突然遭受到如此严重的打击，清醒的患者极易出现烦躁、焦虑的情绪，意识障碍患者的家属也易产生无助，甚至迁怒情绪。
因此，患者入院后护士要多与患者及家属进行沟通，关心体贴患者，做好心理护理。
2.饮食。
需手术的患者严格禁食、禁水，以防止术中误吸。
非手术治疗患者且意识清楚、吞咽状况好的患者可给予半流食，吞咽障碍的患者应给予鼻饲饮食。
3.部分患者因丘脑下部体温调节中枢受损，可出现持续高热，应及时给予物理降温（冰袋冰敷大动脉搏动处、电子降温毯降温及35%乙醇擦浴）和药物降温，并注意监测和记录体温的情况。
4.密切观察病情变化，每15～30min监测并详细记录1次意识、瞳孔及生命体征的变化。
若出现头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、对光反射迟钝、呼吸深慢而不规则，提示有脑疝发生，应立即报告医师及时处理。
5.持续低流量吸氧，或面罩高浓度间断吸氧，以保证脑组织的供氧，改善缺氧，消除脑水肿。
6.预防肺部感染，头偏向一侧，每2h翻身叩背；鼓励清醒患者咳嗽、咳痰，保持口腔清洁，每日行口腔护理4次，痰液黏稠不易吸出者给予雾化吸入，必要时行气管切开术。
7.脑出血患者易出现躁动不安，根据病情遵医嘱使用镇静药物，必要时约束四肢，对血压升高者，应及时通知医师调节降压药剂量或改用其他降压药，防止再次出血。
严格控制输液速度，防止因输液太快增加心脏负担，影响颅内压。
外科治疗高血压脑出血体会
例 ，女 ２０例 ；年 龄 ３５～７０岁 ，平 均 ６４．８ 岁。有高血压 病史 ４２例 。
临床 表现 ：ＧＣＳ ３～５分 ８例 ，６～８分 ３０例 ，＞８分 １２例 。偏 瘫 ３４例 ，失 语 １０ 例 ，偏 瘫 ＋失 语 者 ８例。单 侧 巴 氏 征 （＋）２４例 ，双侧 巴 氏征 （＋）２６例 。收缩 压 ：１６０ — ２００ｍｍＨｇ；舒 张 压 ：９０ ～
１２小 时 ８例 。 所 有 病 例 均 符 合 溶 栓 适 应 证 ，无 禁 忌 证 。
治 疗 方 法 ：常 规 治 疗 ，对 所 有 病 例 给
痛 ２小 时内基本 消失 ；③２小时 内出现再 灌 注 心 律 失 常 ；④ 血 清 ＣＫ —ＭＢ酶 峰 值 提 前 出 现 （１４小 时 内 ）。具 备 第 １条 加 其
中 国社 区 医 师 ·医学专 业半月刊 ２０１０年 第 ８期 （第１２卷总 第２３３期 ）３３
滴 人 。 溶 栓 后 严 密 监 测 心 电 图 、心 肌 酶 ６小 时 再 通 率 ５７．１％ （８／１４），６～１２小 时
谱 、出凝 血 时 间 改 变 ，观 察 患 者 胸 痛 变 化 以 内 再 通 率 ３７．５％ （３／８）。 本 组 病 例 入 及有 无皮肤黏膜 、脏 器出血情况 以及其他 院 治疗 ４周 内共 死 亡 ４例 ，其 中 心 源 性 休
尿 激 酶 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 ４２例 疗 效 分 析
宁 君
６７７５００云 南 耿 马 县 人 民 医院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７ —６１４ｘ．２０１０
０８．０３４
资料 与方 法 ２００５年 １月 ～２００９年 ９月 进 行 尿 激
高血压脑出血病人的治疗及护理进展.
・１０９・高血压脑出血病人的治疗及护理进展粱仕英随着我国人民群众生活水平的不断提高，高血压脑出血发生率呈逐年增长趋势，且发病急、病情危重，是人类死亡、致残的主要原因之一［“。
为降低死亡率，提高病人生存质量，临床医务工作者不断探索，使本病的治疗和护理有了较大进展，现就近年来有关高血压脑出血病人的治疗和护理综述如下。
１高血压脑出血的治疗高血压脑出血治疗根据出血部位、出血量选择为内科保守和外科手术两种治疗方法。
其内科保守疗法因不能解除血肿的占位效应且易导致颅内压增高、脑疝形成，危及病人生命或影响生存质量。
而外科血肿清除后创伤大，后遗症严重。
陈波Ｂ１报道，２００４年大丰市人民医院采用ＹＺ—Ｉ型颅内血肿穿刺针对颅内血肿进行抽吸、粉碎、冲洗、液化和引流９６例病人。
治疗后，２４ｈ内意识、瞳孔恢复正常６２例，２４—７２ｈ意识转清醒者２７例，意识、瞳孔未改善呈植物人状态５例，死亡２例。
对存活９４例病人进行随访，３—６个月生活基本自理５２例，部分自理３０例，需他人照顾１２例。
梁玉敏等ｐ１报道在神经导航辅助下应用微创手术方法对２０例高血压性壳核出血者进行治疗，根据全国第四届脑血管病会议制定的标准进行评定，基本痊愈率３５％，显著进步率３６％【，】。
韩镇奇等Ｈ１报道２００６年广东番禺人民医院神经外科用小骨窗开颅脑室引流治疗高血压性脑出血病人７３例，治疗结果：首次脑内血肿清除率＞７０％的５９例（８０．８２％），术后再出血需２次手术者４例（５．４％），随访３个月，治疗效果用ＡＤＬ分级法Ｉ级１１例（１５．ｃｒ７％），Ⅱ级２０例（２７．加％），Ⅲ级２１例（２８．７７％），Ⅳ级９例（１２．３３％），Ｖ级７例（９．５９％），死亡５例（６．８５％）。
此种手术简单快捷、时间短、血肿清除理想。
２高血压脑出血的护理２．１急性期护理随着医学科学的发展，近年ｃＴ、核磁共振等先进医疗仪器的使用及脑外科治疗脑出血新方法的出现，对高血压脑出血的治疗有了新的认识，以往对急性期脑出血所采取的安静就地治疗措施是绝对不够的，对高血压脑出血急性期病人应注意保持呼吸道通畅，及时吸氧，并注意监测血压等，短途运作者单位：５４５２００广西省柳州市柳城县人民医院梁仕荚：女，中专，主管护师万方数据送到有条件的医院进行各种急救治疗或轻柔适时移送做ＣＴ、核磁共振等高科技检查均是有利的，并不会因移送过程而使病人病情加重。
外科治疗高血压脑出血的体会
卫生工作进行 电子化管理 ， 资料的科学 管理 包括图表的应用 、 资
料计算机 统计分析和评价 、 以及资料的动态科学 的使用 ， 同时力 争资料管理 向无纸化管理推进。校 卫生科应有 专人负责 ， 对体检
中检出的疾病建立档案并进行分类指导 ； 学校 教学卫生 、 对 体育
卫ห้องสมุดไป่ตู้ 、 劳动卫生 、 环境卫生 、 饮食和营养卫生 等实施医务监督 ， 并
校有 ６ 例癌 症病人 ， 中有 ３ 其 例病人在体检 中被查 出 ， 还有 １
例如能参加 当年体检可能被查出 ， 就能避免延误 。 有资料表明 年青人 的高血压 、 高血 脂 、 肪肝发病率也在 逐年增高 ， 脂 我院 年青知识分子患有高血压 、 高血脂也有前例 ， 以要引起每位 所 同志的警惕 ， 都应积极参加每年一次的健康体检。 通过本次统计可见 ， 我院高血压 、 高血脂 、 脂肪肝 、 腔管结 石、 妇女乳 房小 叶增生发病率都在逐年增 高 ， 需要采取积极预
一 缓验∞
２ 治 疗 结 果
患者术后生活能够 自理 ５ ５例 ， 重度残疾 ２ ０例 ， 中度残疾 １ ５ 例。 死亡 ３ ５例 。
外 科治 疗 高血 压 脑 出血 的体 会
何 思 民
（ 瓦房店市 中心医院 ， 辽宁 瓦房店 １ ６ ０ ） １ ３ ０
３ 讨 论
３１ 手 术时机 的掌握 ．
患者 ， 血肿复发 １ 例 ， 术后 ５ 出现上消化道 出血 ２ 例 ， 中 ５ 出现
枢性高热 ２ 。 ４例 以上 出现下丘脑功能紊乱的病 人均行冬眠亚 低温治疗 ， 并行气管切开 ， 呼吸机辅助呼吸。
基层医学论坛 ２０ ０ ６年第 １ ０卷第 ７期 Ｂ版
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软通道颅内血肿清除术评价
优点: 简便 损伤小 时间短 易掌握 任何医院均可进行.
缺点: 盲穿 不能止血, 颅内高压,充分减压不够 不稳定血肿难
立体定向颅内血肿排空术
立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-NeuroNavigation…)
立体定向血肿排空术示意图
致血管破裂岀血
发病机制
高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂
BP ↑
出血 高血压→血管痉挛― ― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
HICH的部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊和 丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等 深穿支动脉破裂所致 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 均可发生，以顶颞部多发 桥脑出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 延髓或中脑者出血极为少见 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发 性脑室出血
手术适应症
在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认 的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度， 可直接反映脑实质受累或受损情况
HICH后意识状态的分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 GCS评分 意识状态 主要体征 14～15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 10～12 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 6～9 昏迷 偏瘫，瞳孔等大或不等 3～5 深昏迷 去大脑强直或四肢 软瘫，单或双瞳孔散大
高血压脑出血发生病因与机制
1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary
aneurysm)
2.小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis)
3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy)
4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉挛或粥样动
脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁
术后护理
1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留臵导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素 患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理， 血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过 2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。
硬通道颅内血肿排空术
评价:
硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法 止血,金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用
软通道颅内血肿排空术
软通道硬通道颅内血肿排空术
手术适应症 • • • • • • 肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍 脑叶出血≥30ml 壳核出血≥20ml 丘脑出血≥10ml 小脑出血≥10ml 自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性 脑积水、或脑室铸型
临床症状--基底节区出血
基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝 视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和 偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语
临床症状—脑叶出血
1.脑叶出血中顶叶出血最常见 2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除 突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症 状 3.额叶、颞叶出血常出现精神症状 4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状 5.枕叶出血常出现偏盲等症状
Thank You
术后处理
1.降低颅内压：脱水药的使用是非常重要。其 主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液， 等等 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治 疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低 由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加 重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高 血压病史，所以，控制血压在一定范围 （150/90mmHg）是十分重要的 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心 功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的 愈后，有积极的作用
临床症状—脑桥出血
☻脑干出血最常见部位 ☻立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪 ☻多于48小时内死亡
临床表现
☻小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅
内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而
高血压脑出血的康复
1. 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障 碍及语言障碍 2. 脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月 内，特别是最初几周内变化最快 3. 6个月时基本达到最大恢复 4. 发病2年后，不会有明显变化 5. 所以早期的功能锻练，特别是急性期患者 的康复是否得当。
疗效评价
1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以 上，语言恢复，生活基本自理。 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级， 生活部分自理。 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语 言未恢复，生活不能自理。
手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅 内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止 和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破 危及生命的恶性循环
☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术
，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织 的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要 的
外科手术治疗
外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使 受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系 列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
优 点: 简便，准确，安全，手术侵袭小，病人 易耐受 缺点:繁琐,盲穿,不彻底,无法止血…… 立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及 促进功能恢复方面具有一定优越性
内镜颅内血肿排空术
优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿… 缺点:器械影响手术,时间长,术野小, 操作空间小,不清晰,应急手术 能力差.
死亡（血肿压迫脑干之故）
临床症状—脑室出血
• 多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原 发性脑室出血少见 • 小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室 • 轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍 及局灶症状 • 重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪 而迅速死亡
高血压脑出血外科治疗理念
概述
☻高血压脑出血（HICH）是指因长期的高血压 和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的 改变而破裂出血 ☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 ６０％左右，它是高发病率、高致残率和高 致死率的全球性疾病 ☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍 高于女性 ☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏 瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现
基于分级的手术适应症
☻Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不 多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml） 时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复 ☻Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效， 故很少考虑 ☻Ⅲ级患者最适宜手术治疗 ☻Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ 级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据 病情变化再定 ☻Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现 脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术
大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8 cm 2以上;15x15cm2)
1. 多用于出血部位不深，出血量大。中线移 位大于10MM，环池受压消失。病情分级Ⅲ 级以上，并有脑疝形成迹象者 2. 小脑出血也多采用此法 3. 手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路 和外侧裂入路
大骨瓣开颅减压术评价
目前开展最多的手术方式 优点:血肿与切口距离 近 直视 血肿清除干净 易止血 颅内高压,充分减压 缺点:手术时间长 伤口大, 脑损伤重
小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)
1. 多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或 壳核出血 2. 还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引 流术治疗HICH
小骨瓣开颅减压术评价
优点: 手术时间短, 伤口相对小, 脑损伤轻, 血肿清除相对干净 缺点:颅内高压,充分 减压不够 彻底止血难 对不稳定岀血手术难
手术禁忌症
☻出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏 迷的 ☻发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血 、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 ☻脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者
☻脑干出血者
高血压脑出血外科手术方法
1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗 2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道 3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导 航系统 4内镜下血肿清除术
诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 ☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 , 情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴 奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪 过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 , 同样可诱发脑出血 ☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用 力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑 出血 ☻换季