铁代谢

（二）血清铁
血清铁（serum iron，ST）是指血浆中与 转铁蛋白结合的铁，是测定机体铁含量的一 种方法。 每天血清铁的波动范围很大，其浓度不能作 为衡量铁贮存量的准确指标。 缺铁性贫血、感染、炎症、月经期、妊娠时 血清铁常降低； 血色病、溶血性贫血、铁粒幼细胞性贫血、 再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血时常升高 。

（五）铁的利用
进人胞质内的铁转移至线粒体内，在线粒体粗 面内质网的血红素合成酶催化下，与原卟啉结 合成血红素，再与珠蛋白结合成血红蛋白。 当红细胞衰老死亡时，即被肝、脾和骨髓内的 巨噬细胞吞噬。 在巨噬细胞内，红细胞被破坏，血红蛋白先被 氧化成高铁血红蛋白，尔后血红素与珠蛋白分 解，被释放出来的铁几乎全部在巨噬细胞中。

转铁蛋白饱和度（transferrin saturation, TS ）是血清铁占总铁结合力的比值，它比血清 铁和总铁结合力能更敏感地反映机体缺铁。 转铁蛋白饱和度增高见于铁利用障碍和铁负 荷过重； 转铁蛋白饱和度减少常见于缺铁性贫血及炎 症。 综合分析血清铁、总铁结合力及转铁蛋白饱 和度三项参数，对鉴别缺铁性贫血、继发性 贫血和其他增生性贫血具有重要价值

（4）运铁蛋白饱和度<0.15。 （5）骨髓铁染色显示：骨髓小粒可染铁消失， 铁粒幼红细胞<15%。 （6）红细胞游离原卟啉＞0.9μmol/L 或血液锌 原卟啉＞0 ．96μmo1/L（600μg/ L）或FEP/ Hb＞4．5μg/gHb。 （7）血清铁蛋白＜14μg/L （8）铁治疗有效。 符合第1条和2~8条中任何两条以上者可诊断为 缺铁性贫血。

二、铁代谢的检测指标
（一）骨髓可染铁
骨髓可染铁是指细胞外铁，以含铁血黄素形 式存在。 骨髓涂片用普鲁士蓝染色后可见蓝色小珠粒 和块状物， 是检查骨髓中贮存铁最有效和简便的方法， 其结果可反映全身贮存铁的情况，是诊断缺 铁的重要指标之一。



骨髓内有可染铁存在，可排除缺铁性贫血。
骨髓涂片经铁染色后，亦可见部分中、晚幼红 细胞胞质内有蓝色铁小粒，即铁粒幼细胞。 缺铁时，含铁血黄素消失，铁粒幼细胞显著减 少或消失， 通过观察该细胞的数量及铁粒的分布染色情况 ，可反映机体对铁的贮存和利用。

（三）总铁结合力及转铁蛋白饱和度
总铁结合力（total iron binding capacity J IBC）是指血清中转铁蛋白全部与铁结合后铁 的总量，可反映血浆转铁蛋白的水平， 总铁结合力-血清铁=未饱和铁结合力 总铁结合力增高见于缺铁性贫血、急性肝炎 、红细胞增多症等； 降低见于先天性转铁蛋白缺乏症、肝硬化、 肾病综合征（大量排泄铁蛋白）、恶性肿瘤 、血色病、再生障碍性贫血等。
静脉补铁方案



若患者TSAT＜20%和/或血清铁蛋白＜100ng/ml， 需静脉补铁100～125mg/周，连续8～10 周。 若患者TSAT≥20%，血清铁蛋白水平≥100ng/ml， 则每周一次静脉补铁25～125mg。 若血清铁蛋白＞500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估 EPO 的反应性、Hb 和TSAT 水平以及患者临床状 况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。
一、缺铁性贫血的诊断标准： （1）小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L ，女性<110g/L，孕妇<100g/L；MCV < 80fl ，MCH < 26pg，MCHC< 0.31；红细胞形态 可有明显低色素表现。 （2）有明确的缺铁病因和临床表现。 （3）血清（血浆）铁<10.7μmol/L（60μg/dl ），总铁结合力>64.44μmol/L（360μg/dl） 。
铁代谢
芳村肾内科 胡勤晴
概 述

一、铁的代谢
铁是人体合成血红蛋白的原料，
也是肌红蛋白、细胞呼吸酶（如细胞色
素酶、过氧化物酶和过氧化氢酶）的组 成成分， 是人体正常生理活动不可缺少的物质。
（一）铁的分布
铁在人体内分布很广，几乎所有组织都含有铁 ，以肝、脾含量最为丰富。 人体大部分铁分布在血红蛋白中，少量存在于 肌红蛋白中，各种酶和血浆中呈运输状态的铁 仅占全身铁的极小部分。 多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于 肝、脾、骨髓和肠粘膜等处， 贮存铁的多少，因各人的情况不同差别较大。


在铁代谢平衡的情况下，贮存铁很少动用； 当机体缺铁时，首先是贮存铁被消耗，可通 过转铁蛋白的运输而动用，并由此可足够合 成全身1/3的血红蛋白。 当贮存铁耗尽后再继续缺铁时才会出现贫血 。

（七）铁的排泄
正常人铁的排泄量很少，主要由肠道脱落的 细胞从粪便排出体外，少量由胆汁、尿液、 皮肤和汗液排泄。 成年男性平均每天排泄约1mg， 成年女性由于月经、妊娠、哺乳等原因，平 均每天排泄约2mg，故妇女失铁的机会比健 康男子多。
——重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理 应用的专家共识2010修订本版
谢 谢 ！

正常人体内铁的分布
铁存在的部位 铁含量 （mg） 约占全身铁的比率 （%）
血红蛋白 储存铁 （铁蛋白及含铁血黄素） 肌红蛋白铁
易变池铁 组织铁 转运铁
2000 1000 130
80 8 4
62.1 31.0 4.0
2.5 0.3 0.1
（二）铁的来源


人体所需铁的来源有两方面： 1、食物： 含铁量较高的食物有：海带、紫菜、木耳、香菇、 动物肝等， 乳类、瓜果含铁量较低， 用铁的炊具烹调食物可使食物中的铁含量大大增加 食物中铁的被吸收量因人体对铁的需要而变化。 2、体内红细胞衰老破坏时所释放出的铁：经处理 后作为铁的来源而被再利用，每天约有6.3g血红蛋 白含铁（21 mg）被处理。

影响铁吸收的因素：
铁储存量 铁的存在形式
药物
胃肠道的分泌
（四）铁的转运
吸收入肠粘膜细胞的Fe2+被氧化成Fe3+后，与 血浆中的转铁蛋白结合，1分子转铁蛋白能结 合2个Fe3+ ，将铁运送至利用和贮存场所。 幼红细胞和网织红细胞膜上有丰富的转铁蛋 白受体，它与转铁蛋白结合成受体—转铁蛋 白复合物后，通过细胞的胞饮作用进入胞质 中，复合物在胞质中释放铁，转铁蛋白则返 回细胞表面，再回到血浆中。

储存铁缺乏
铁 代 谢 障 碍 性 疾 病
铁缺乏症
缺铁性红细胞生成 缺铁性贫血
慢性病贫血
铁代谢异常
铁粒幼细胞贫血 组织铁沉着症
缺铁性贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA） 是由于体内储存铁减少，而不能满足正常红 细胞生成需要时而发生的贫血。 世界范围内的常见病，发病率在世界人口中 约占10% ~20%，在各类贫血中约50%~80% 。

慢性肾功能衰竭患者缺铁的评估
血清铁蛋白< 100ug/L； 转铁蛋白饱和度< 20%； 低色素性红细胞（PHRC）占全部红细胞的 比率> 10%。

CKD患者铁代谢的评估
rHuEPO 诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫 血加重时应每月一次； 稳定治疗期间或未用rHuEPO 治疗的血液透 析患者，至少每3 月一次。


二、储存铁缺乏的诊断标准
（符合以下任何一条即可诊断）

（1）血清铁蛋白＜14μg/L。 （2）骨髓铁染色显示，骨髓小粒可染铁消
失
慢性肾功能衰竭与铁代谢
慢性肾功能衰竭患者铁缺乏的原因
摄入不足：胃肠道症状、进食限制或使用制 酸剂； 吸收减少：服用磷结合剂； 丢失过多：消化道出血或频繁抽血化验； 铁耗竭：EPO的使用增加红细胞的合成； 功能性缺铁：炎症状态引起单核吞噬细胞系 统活化，吞噬并贮存铁，导致可利用铁不能 满足红细胞生成的需要。
铁蛋白
降低： 1.体内贮存铁减少：缺铁性贫血、妊娠； 2.铁蛋白合成减少、维生素C缺乏等。
（2）含铁血黄素 是铁蛋白脱去部分蛋白质外壳的聚合体，是 铁蛋白变性的产物，也是贮存铁的一种形式 ，但比铁蛋白中的铁难以动员和利用。 含铁血黄素存在于巨噬细胞等多种细胞中， 由于其在幼红细胞外，所以称为细胞外铁。 幼红细胞中存在的细颗粒铁蛋白聚合体，称 为细胞内铁，这种幼红细胞称为铁粒幼细胞 。

原卟啉+Fe
血红素 Hb RBC分裂影响小
珠蛋白
小细胞低色素性贫血 MCV MCH MCHC
二、病
铁摄入不足
因
铁丢失过多
三、临 床 表 现
1、Hb下降所引起的症状：
疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白 2、含铁酶活性下降引起的症状： 口角炎，舌炎，舌乳头萎缩，吞咽困难 皮肤干燥，毛发无光泽，指甲脆薄， 反甲

NKF-DOQI建议所有的HD患者、绝大部分腹 膜透析患者和一些未接受透析的肾功能衰竭 患者在EPO替代治疗的同时都应以静脉注射 方式补充铁剂，以达到并维持铁状态的目标 值 ——血液透析患者：血清铁蛋白＞200ng/ml，且TSAT＞20%

或CHr＞29pg/红细胞； 非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白＞100ng/ml， 且TSAT＞20%
பைடு நூலகம்
（三）铁的吸收
吸收部位：主要在十二指肠及小肠上1/4段被 吸收。 吸收量：主要取决于体内铁贮存量以及红细 胞生成的速度。一个健康人从一般的膳食中 能吸收所有铁的5%~10%，而缺铁的人吸收 量约占20％。 需求量：健康成年男性及无月经的妇女，每 天需吸收铁0.5~ 1 mg，婴儿约为0.5~1.5mg ，有月经的妇女需1~2 mg；孕妇2~5mg。

（四）红细胞游离原卟啉（ FEP) 血红蛋白由亚铁血红素和珠蛋白组成，原卟 啉是构成亚铁血红素的主要成分。 当铁缺乏或铁的利用障碍时亚铁血红素的合 成受阻，使红细胞内游离的原卟啉增多。 红细胞游离原卟啉测定，有助于缺铁性贫血 的早期诊断。 铁粒幼细胞性贫血、铅中毒，亦可见增高。 巨幼细胞性贫血及红白血病时红细胞游离原 卟啉降低。
3、精神行为：异食癖，易激动，注意
力不集中
4、10％脾大
四、实验室检查
血象 骨髓象 铁代谢检查 其他试验检查
五、诊 断 标 准
铁缺乏症的三个阶段： 储存铁缺乏（iron
depletion，ID） 缺铁性红细胞生成（iron depletion erythropoiesis，IDE） 缺铁性贫血（iron deficiency anemia, IDA）

（六）铁的贮存

贮存部位：铁主要贮存在肝、脾和骨髓中。 贮存形式：主要为铁蛋白和含铁血黄素。 （1）铁蛋白 其形状近似球形，包括两部分 ：一是不含铁的蛋白质外壳，称去铁蛋白； 另一个为中心腔，含铁多少不一，核心最多 可容纳约4500个铁原子，具有很大贮铁能力 。
铁蛋白
增高： 1.体内贮存铁增加：原发性血色病、继发性 铁负荷过大，如依赖输血的贫血患者； 2.铁蛋白合成增加：炎症、恶性疾病、甲亢 ； 3.组织内铁蛋白释放增加：肝坏死、慢性肝 病、脾或骨髓梗塞。