胸腔闭式引流指南

Thorax 2003;58(Supplement 2 ):ii53-ii59; doi:10.1136/thorax.58.suppl_2.ii53

Copyright © 2003 BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society.

BTS GUIDELINES

胸腔引流插管指南

D Laws1,

E Neville2 and J Duffy3 on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards of Care Committee

1背景

当前医院实践中胸腔插管被用于许多不同的临床情况，并且需要多数专业医生有能力将它们的安全插入。创伤后发生张力性气胸时紧急插入大孔的胸腔引流管的方法在进展性创伤生命维持(ATLS)推荐指导手册中有很好的描述，并且在他们对胸导管插入的每一步方法都有大体的描述。

报道显示医师经过方法训练后能够安全的实施胸膜腔造口术，并且只有3%的早期和8%晚期并发症。这个指南主要讨论医师经常遇到的在可以控制的情况下将胸管安全插入的方法。胸腔引流管插入过程总结见图1。

2训练

所有的与胸膜腔引流插入术有关的人员都应经过充分的训练和监督在进行胸膜腔引流插入术之前，所有的操作人员都应该接受充分的训练并且已经完成了这些适当的训练。在其他情况，应该由一位适当的教练员监督插入。这是医师皇家学院发布的SHO必修课程训练过程的一部分，并且期望实习生能都描述插入指征和并发症。实习生应该保证每个步骤在他们的日志中被记录并且由教练员签字。在充分的指导下，可以减少发生并发症的风险和病人的痛苦、忧虑。

这些指南将帮助年青医生进行操作，并且应该被所有可能被要求执行胸口管插入术的医生容易的使用。

3 指征

胸导管会在很多情况下被使用，其中一部分被列在表1中。

图1 胸腔插管步骤

表1 胸腔引流管置入指征

•气胸

o任何的通气患者

o在先行针刺救治后的张力性气胸

o持续或单纯抽气后复发的气胸

o50岁以上大的再次发作的自发性气胸患者

•恶性胸腔积液

•积脓或并发的肺炎旁胸膜腔积液

•创伤性血气胸

•手术后——例如开胸术，食管切除术，心脏手术后

4 引流前风险性评估

•出血危险，在胸腔引流前应该纠正凝血疾病及血小板缺陷疾病，但是常规的血小板计数和凝血酶原时间检查只能在已知危险因素的住院病人中推荐。

•在鉴别诊断气胸和肺大疱疾病时要求仔细的放射学评估。同样，当胸部Ｘ光片显示单侧的“白肺”时，区分全肺萎陷和胸腔积液是非常重要的。

•肺紧密的与半侧胸壁粘连是胸腔引流管插入绝对禁忌症。

•肺切除后的引流术应该只有在与心胸外科医生协商之后才能实行。

目前还没有已发表的证据证明凝血功能或血小板计数异常可以引起胸腔置

管术后出血的并发症。然而，有可能的话，在插管之前纠正任何凝血病或血小板减少是有明显好处的。只能要求已知的风险因素的那些病人在操作前常规的检查血小板计数和凝血酶原时间。择期胸腔引流术的患者，应该停止华法林的使用，并且推迟到它的作用消失以后。

5 装置

在胸腔置管术操作前应该准备好所有的器械，在图2中列出

•无菌手套和隔离衣

•皮肤消毒溶液，例如：碘酒或氯已定酒精溶液

•无菌单

•纱布拭子

•可选择的注射器及针头

•局麻药，例如：利多卡因1%或2%

•手术刀及刀片

•缝线

•钝性剥离器械（弯钳）

•扩张导丝（如果使用小导管）

•胸管

•连接管

•闭式引流系统（包括无菌水）

•包扎敷料

图2 胸腔引流术所需器械

6．许可及术前用药

•在开始的胸口管插入之前应该依照国家指南向患者充分的解释并签署同意书。

•除非有禁忌症，否则应该给予术前用药(苯二氮卓类或阿片类)以减少患者的焦虑。

许可的得到与记录应该与国家指南一致。医学总会(GMC)指南对许可陈述是，解释它的性质和相关危险性是执行操作的医生，或者是具有充足知识的一个充分训

练的操作者的责任。有能力的患者有权利拒绝这样治疗。在紧急情况下，当患者无意识并且这样的治疗可以救命时，也可以先行治疗，但是当患者恢复到可以理解时必须尽快的进行解释。若可能，应该在操做之前给予信息传单。

胸腔引流管插入是一个非常痛苦的操作，一项研究报道说50%患者的痛苦水平在10分的比例尺中达到了9–10分，因此十分必要给予手术前用药。尽管这是明显的常识，但几乎还没有确实的证据证明这些用药有效。术前用药可以是静脉内抗焦虑药——例如在操作前立即给予咪达唑仑1–5 mg滴定至达到满意的镇静状态或提前1个小时肌肉注射阿片类药物，但还未证明这两种药物有明显地益处。这两类药物也许会导致呼吸抑制，并且如果病人有潜在的肺疾病例如COPD患者偶尔还会需要纳洛酮或氟马西尼这样的拮抗药物来逆转。

将阿托品作为纤维支气管镜检查前的用药已经被评价，有些中心也在将其用于胸腔导管插入术前，但还没有对照试验来证明它的有效性。插管后迷走神经兴奋导致的血管迷走神经反应和死亡的病例报道也许支持这样的术前用药。

7 患者位置

插入引流管的首选的位置是在床上，稍微旋转，使伤侧的胳膊放到患者脑后暴露腋窝，另一种方法是让患者直坐倾斜靠在一张合适的桌子上，下垫一个枕头或侧卧位。插管位置应该在“安全三角”内，见图3。这个安全三角以背阔肌为前缘，胸大肌为外侧缘，底边为过乳头水平做一横条为底边，顶点为腋窝。

图三安全三角