(完整版)心理健康教育活动评价反馈表(学生)
心理健康教育意见反馈表
心理健康教育意见反馈表《心理健康教育意见反馈表》姓名：________________________性别：________________________年龄：________________________教育水平：____________________1. 在您参与的心理健康教育活动中，您对教育内容是否满意？请简要说明您的观点。
______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________2. 您认为心理健康教育在平时生活中是否有意义？为什么？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________3. 您认为心理健康教育需要加强哪些方面的内容？请列举具体建议或意见。
____________________________________________________________________________________________________________ _____________4. 在您的社交圈中，对于心理健康教育的认知程度如何？您是否愿意向周围的朋友、家人宣传心理健康知识？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________5. 对于未来的心理健康教育活动，您有哪些期待？请提出您的建议或需求。
______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________6. 您认为心理健康教育在日常生活中是否需要更多的支持和资源？如果需要，您认为应该怎样改变？______________________________________________________ ______________________________________________________ _____________7. 在您的工作或学习中，您是否需要更多关于心理健康的帮助或支持？如果需要，请提出需求。
小学生心理健康教育辅导反馈记录表
小学生心理健康教育辅导反馈记录表
学生信息
- 学生姓名：
- 年级：
- 性别：
- 辅导日期：
- 辅导老师：
辅导内容及学生表现
1. 问题描述
请简要描述学生在心理健康方面存在的问题或困惑。
2. 辅导内容
请详细记录本次辅导的具体内容和方式。
3. 学生反应
请记录学生在辅导过程中的反应和表现。
包括但不限于学生的情绪变化、对辅导内容的接受程度等。
4. 学生表现变化
请描述学生在辅导过程后的表现变化，如有。
辅导建议
1. 心理建议
请提供适用于学生的心理建议，以帮助其解决心理健康问题。
2. 行为建议
请提供适用于学生的行为建议，以促进其心理健康的发展。
后续跟进
1. 跟进计划
请说明针对该学生的后续跟进计划，包括可能的辅导方案或活动。
2. 预期效果
请提供预期的效果评估，并设定可衡量的指标，如情绪稳定程度、学业表现等。
补充说明（如有）
在此处可以补充其他需要记录的内容，例如学生的特殊背景、其他已尝试的辅导方案等。
---
注意：本反馈记录仅为辅导目的，为确保学生隐私，应妥善保管并合法使用。
小学心理健康课课堂评价表
辅导效果38%
学生
成长
30%
辅导目标达成
23.学生能联系实际学会一定的心理调适技能。
10
24.在活动中有明显的情感体验和自我探索，
25.活动重点突出，学生获得感悟内化。
10
26.在情境创设活动中学生自省——内化、迁移，
27.有一定的活动延伸——自我教育、自我帮助。
10
教师
发展8%
师生关系
28.师生平等、民主，氛围宽松、自然、真实，
4
目标明确具体
4.目标细化为可观察的行为特征，
5.符合学生心理发展的规律和需要，
6.可操作性强。
3
活动
主题
15%
符合学生心理
7.主题着眼学生心理需要或共同问题，
8.主题鲜明活泼，体现学生年龄特点。
5
联系学生实际
9.内容设计适合本地区本校的情况，
10.联系学生的学习和生活实际。
5
环节设计合理
11.符合心理健康教育活动课特点与主题需要，
小学心理健康教育课评价表
学校________教师_________课题______________
一级指标
二级
指标
主要
观测点
评 价 标 准
权重
得分
辅导活动设计
22%
活动
目标
7%
包含知、情、意、行目标
1.面向全体学生的实际心理需求，
2.能够增进学生对相关主题的认知和体验，
3.能够使学生形成良好心理品质。
12.注重融合心理教育的原理、方法与技术，
13.突出活动的科学性、针对性、实效性。
5
辅导活动过程
40%
教师
小学生心理健康教学反馈
小学生心理健康教学反馈
为了更好地了解本次心理健康教学的效果，请您认真填写以下
反馈表，您的反馈将直接用于改进我们的教学内容和方式。
感谢您
的支持与配合！
1. 基本信息
- 学生姓名：____________
- 性别：_____
- 年龄：_____
- 学校：____________
- 班级：____________
- 教师姓名：____________
2. 教学内容满意度
请您对本次教学的内容满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。
3. 教学方式满意度
请您对本次教学的方式满意度进行评价，1分代表非常不满意，5分代表非常满意。
4. 教学效果评价
请您对本次教学的效果进行评价，1分代表非常不好，5分代
表非常好。
5. 建议与意见
请您针对本次教学，提出宝贵的建议和意见，以帮助我们更好地改进教学。
{content}
感谢您的参与！我们将认真倾听您的声音，不断优化教学，为您的成长提供更好的支持。
(完整版)心理健康教育活动评价反馈表(学生)
心理健康教育活动评价反馈表（学生）
活动主题
活动时间
2018年 月日时分至时分
活动能力强。对学生尊重接纳、平等对待、无条件积极关注、真诚冋感， 回应有利于师生关系的建立，较少作价值评判和干预。善于临场应变，根 据现场反馈灵活调整活动内容与进度。情感积极投入，富有人格魅力，有 感染力、煽情力、安抚力。（4分）
善于引导。对学生参与活动和自我探索提供引导支持；提问能聚焦于关键 处，有利于主题的开展和深入、活动目标的达成，也有利于激发学生的兴 趣。（4分）
面向全体。目标设定基于学生心理发展现状、发展需要、普遍存在或关注
的问题。（2分）
便于实施。重体验和感悟，操作性强。（2分）
贯穿全程。目标贯穿整课，主线明显。（2分）
活动内容10
素材、活动、创设的情境紧扣主题。（3分）
贴近学生生活。（2分）
有寓意，能引发学生真情实感、切实感悟。（2分）
亲近学生。有趣味，能激发学生积极参与活动、体验和分享。（2分）
活动地点
活动组织 单位
◎心理健康教育中心◎管理系 ◎国商系 ◎信艺系 ◎心理健康协会◎其他
参与活动 渠道
◎PU口袋报名◎系部现场报名◎冋学推荐报名
活动参与 指导老师
活动评价
评价内容
活动设计20
活动目标10
立意具体。活动针对性强，突出学生主体地位，切合学生年龄特点和兴趣 点，具有哲理性或趣味性、心理味。（4分）
本课活动有收获感，主题与心理体验相符。（3分）
学生心理健康评估记录表
学生心理健康评估记录表
评估目的
此表格用于评估学生的心理健康状况，并提供相应的记录。
评估结果将用于制定针对学生的心理健康支持计划。
评估内容
问题分类
在下面的表格中，请进行下述问题分类的评估，并根据学生的情况进行打分。
情绪问题
社交问题
学业问题
家庭问题
评估结果
总分
将每个问题分类的分数相加，得出学生的总分。
评估建议
根据学生的总分，结合各个问题分类的评分，提供相应的评估建议和支持方案。
可参考以下建议进行制定：
1. 提供心理咨询服务：学生可申请心理咨询，通过专业人士帮助解决情绪、社交、学业和家庭等问题。
2. 根据评估结果制定个人心理健康计划：制定个性化的心理健康计划，包括改善情绪、提升社交能力、改善研究方法等。
3. 提供学业支持：提供学业辅导或研究技巧培训，帮助学生解决研究困难。
4. 联系家长或监护人：与家长或监护人进行沟通，了解家庭状况，并提供必要的支持与协助。
备注
在评估记录中，需要填写学生的真实姓名、学号以及评估日期。
评估记录应妥善保管，并定期更新评估以跟踪学生的心理健康状况。
南午村中学心理健康教育课评价表
学生学习后应用于生活的可能性
10
教师素养
20
教师的心理咨询技术的课堂呈现
10
语言和非语言表达
5
课堂活动组织能力和个人风格
5
总体评价
与建议
总
得
分
评价人：年月日
5
方法教法
运用一定的心理辅导技巧与方法，尤其是团辅方法，自然引导与推动学生真实表达并深刻体验
10
层次
内容展开有序，重点难点把握得当，联结过渡自然、顺畅
5
活动
效果
45
活动设计目标的达成度
5
学生在活动过程中的参与度和投入度
10
教师导向、导演作用的发挥以及营造的课堂氛围
10
学生认知情感体验的深刻与变化程度
南午村中学心理健康教育课评价表
执教教师
学校
班级
课题
开课范围
评价项目
评价要点
观察记录
分值
扣分点
得分Leabharlann 设计准备15目标定位适度清晰，体现中小学心理健康教育的基本要求和先进理念
5
内容
理论依据充足，符合学生心理发展特点和心理需求
5
方案
从整体构思，科学合理，准备充分
5
活动过程
20
形式手段
适合学生年龄特点，适当应用多媒体等现代教学手段
心理活动课课堂教学评价表
整体效果
教学设计结构完整；表述准确、精炼；实用性、可操作性强。有特色。
5
4-5
3-4
3分以下
评语及
建议
等级
A（90—100）
B（89—75）
C（74—60）
D（59分以下）
评价人
7-8
6分以下
各环节安排合理，体现实现活动目标的层次性、逻辑性。
20
18-20
13--17
12分以下
重视学生在活动中的体验，感悟；教师的指导安排适当、有效。
20
18-20
13--17
12分以下
课后作业与学生日常生活有机结合，提出相关要求和建议，给学生留下反思或启示的空间，强化教育效果。
10
9-10
7-8
15
12-15
9--11
8分以下
活动目标
目标明确、具体，切合学生实际，易于深人。
6分以下
活动准备
整体构思逻辑清楚，情景创设与学生生活及课程主题密切相关，能引发学生兴趣，激发感悟。
5
4-5
3-4
3分以下
活动过程
心理情境的创设有利于调动学生参与的积极性，为课程主题作好铺垫。
10
9-10
朝阳区中小学第十三届“朝阳杯”
心理健康教育活动课教学设计评价表
学校班级日期：年月日
教师课题
评价项目
评价标准
分值
评价等级
A
B
主题
主题鲜明、活泼，能够吸引学生.
5
4-5
3-4
3分以下
设计思想
关注学生当前的心理状态，从学生的心理发展特点出发，以学生的心理需要为基础，准确运用心理学理论，培养学生健康心理，有较强的针对性、科学性。体现“以学定教”。
关爱心理健康活动反馈表模板(可修改)
表达分享自己的情绪感受是有帮助的
4
和别人讨论压力及因应的对策是有帮助的
5
讨论自己最困扰的灾难经验是有帮助的
6
讨论灾难中正式或值得骄傲的事是有帮助的
7
团体中彼此的支持和了解是有帮助的
总分
8.您认为社区工作者是否需要心理健康服务？非常需要
（ ）比较需要 （ ）不太需要 （，您是否会选择求助？
关爱心理健康活动反馈表
尊敬的受访者：
为了持续提升健康活动的效果，敬请提供宝贵的意见与建议，并完成以下反馈表（在相应的选项划“√”）。
满意程度(1-非常不同意，2-不同意，3-不一定，4-同意，5-非常同意)
序号
评分项目
请在相应分数内打√
1
2
3
4
5
1
与别人分享述说灾难事件是有帮助的
2
表达分享自己的想法态度是有帮助的
（ ）肯定会 （ ）很可能会 （ ）不确定（ ） 可能不会 （ ）不会
10.您对本次心理健康服务的满意度
（ ）非常不满意 （ ）不满意 （ ）一般 （ ）满意 （ ）非常满意
11.通过本次心理健康服务，您对心理健康工作的认识程度如何？
12.您对今后接受心理健康服务的意愿是？
13.您认为本次心理健康服务工作最令您满意的地方？
14.敬请您提出宝贵的意见和建议：
再次感谢您对我们的支持！
心理健康教育课评价表
1
2
1
0
总体评分
特色分
总评分
注：1.B、C、D三项均可有加半分的打法；
2.确有特色的可另加1－2分；
3.“总评分”为“评价要素总分”与“特色分”之和。
评价人：
年月日
心理健康教育课评价表
学校班级
专题执教教师
评价项目
评价要素及要求
评价等级有分值
评价要素总分
（满分20分）
A
B
C
D
目标
目标确切符合实际
立意具体贯穿全程
5
4
3
2
内容
选材适宜紧扣主题
贴近生活亲近学生
4
3
2
1
办法
生动活泼形式多样
富有情趣节奏适度
3
2
1
0
效果
全员参与真情表露
坦率交流共然语言贴切
新生团体心理辅导效果反馈表
团体名称
咨询师
黄凯
学院/部门
班级
团体时间
总人数
人
此次团体辅导带给大家哪些体验和感受
本次团体辅导通过简单有趣的游戏，拉近了班级同学们之间的距离。同学们都表示体验到了班级的团结和温暖。以前只是在网上交流，有些同学都还没有认熟，这次活动不仅让大家记住了同学们的名字，还记住同学们的爱好。大家在活动中协同互助，就像兄弟姐妹一样，每个人觉得很开心，班级的凝聚力也提升了。
团体领导者很负责任，设计的游戏简单有趣，同时达到了同学们交流接触，加深了解的目的。希望以后的团体培训，领导者可以多设计一些这样的游戏，同时在游戏的基础上向我们教授一些心理学方面的小知识，最好涉及我们大学生最关注的，比如学业，人际交往，情绪管理等方面，在玩中收获新知。
大家对团体辅导有哪些建议
希望以后的团体心理辅导可以定期举办，并且创新形式，比如心理分享会、心理故事，互动小游戏等，地点也不一定非要限定在室内，也可以在室外，只要是有助于我们心理成长的活动，都可以成为团体辅导的项目。
请大家评价对此次团体辅导的满意程度100分（满分100分），谢谢合作！
大家在自我认识上有哪些新的发现
之前大家没有很贴近地进行过交流，这次活动，大家意识到自己是班级的一份子，班级这个概念在每个人的心中明晰起来，大家不再有刚认识的疏离感，变得很亲近。通过“上小船”这个游戏，大家明白了团体协作的重要性，同学们也没有刚开始的害羞，变得热情大方起来。
大家对体领导者有哪些期望和要求
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
活动方法15
富有情趣。活动的安排、环境的设置、准备的内容均能充分调动学生参与 活动的积极性，有利于主题的推进。（且具备美育因素。呈现方
式适宜。（5分）
生动活泼。活动形式符合学生心理特点和发展水平，形式多样，富有情趣，
活动能力强。对学生尊重接纳、平等对待、无条件积极关注、真诚冋感， 回应有利于师生关系的建立，较少作价值评判和干预。善于临场应变，根 据现场反馈灵活调整活动内容与进度。情感积极投入，富有人格魅力，有 感染力、煽情力、安抚力。（4分）
善于引导。对学生参与活动和自我探索提供引导支持；提问能聚焦于关键 处，有利于主题的开展和深入、活动目标的达成，也有利于激发学生的兴 趣。（4分）
活动实施55
活动过程10
各环节设计意图明确，都为活动目标服务：暖身活动调动学生参与的积极 性，有利于导入主题；活动反馈考虑学生能力与意愿，利于学生体验向生 活实践延伸。（3分）
总体结构合理，环节之间环环相扣、层层深入、动静结合。（2分）
师生双方遵守活动规范，保障活动有序开展和情感的积极投入。（2分）
心理健康教育活动评价反馈表（学生）
活动主题
活动时间
2018年 月日时分至时分
活动地点
活动组织 单位
◎心理健康教育中心◎管理系 ◎国商系 ◎信艺系 ◎心理健康协会◎其他
参与活动 渠道
◎PU口袋报名◎系部现场报名◎冋学推荐报名
活动参与 指导老师
活动评价
评价内容
活动设计20
活动目标10
立意具体。活动针对性强，突出学生主体地位，切合学生年龄特点和兴趣 点，具有哲理性或趣味性、心理味。（4分）
活动效果25
团体氛围10
安全、温暖、融洽、积极、开放、热烈。（6分）
民主、平等、合作、有序。（4分）
学生成长10
情绪调节。有利于情绪的觉祭与表达。（2分）
认知更新。对自我更接纳，对别人更具有同理心，人际关系更加和谐。3
团体凝聚力增强，安全温暖。更加融入集体。（3分）
行为改善。将在活动中所获得的直接和间接经验应用到日常问题的解决。3
节奏适度。有利于主题的开展和深入，有利于活动目标的达成。（5分）
学生活动20
全员参与活动，活动中有积极自我体验和自我探索。（5分）
情绪情感体验有强度，理念感悟有深度。（5分）
与冋学和老师有较多的真诚的自我开放和经验分享。（5分）
行为改善有意向，积极参与行为练习。（5分）
教师素养10
基本功扎实。情绪稳定，有热情开展活动。态度自然亲切，表情丰富，语 言表达准确且有感染力，活动组织有序。（2分）
本课活动有收获感，主题与心理体验相符。（3分）
活动有利于身心发展，促进自我成长（3分）
活动小结
与反馈
1•你对本次活动的整体评价分是分。
2•你认为本次活动不足之处主要有哪些？
3.你的感受和建议是什么？
面向全体。目标设定基于学生心理发展现状、发展需要、普遍存在或关注
的问题。（2分）
便于实施。重体验和感悟，操作性强。（2分）
贯穿全程。目标贯穿整课，主线明显。（2分）
活动内容10
素材、活动、创设的情境紧扣主题。（3分）
贴近学生生活。（2分）
有寓意，能引发学生真情实感、切实感悟。（2分）
亲近学生。有趣味，能激发学生积极参与活动、体验和分享。（2分）