检测咨询个案登记表
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录2019年[来访学生基本情况]·姓名：·性别：□男/ □女·出生年月：·院系：专业：班级：·个人联系电话：·学生宿舍：·是否接受过心理咨询：□是（共次，最早于年月）/ □否·是否有人陪同：□是（与陪同者的关系是）/ □否·紧急联系人：关系：联系电话：[主诉问题]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况，对咨询的期望等）（以上来访学生填写）（以下咨询老师填写）[来访学生基本情况]预约方式：□主动预约/ □康复后咨询/ □定期回访健康状况与医疗史：突发事件（前来咨询的缘由）：情绪/情感状况及行为表现：学习与专业发展情况：人际关系与支持系统：家庭结构及互动情况（包括社会地位、经济问题及家庭成员等）：心理危机评估：[心理咨询首次记录]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名：[首次来访处理意见]终结（）咨询效果简要反馈来访学生签名：继续咨询（）转介（）转介人：来访学生签名：接收人签名：其他（）情况注明：[心理咨询记录]（第次）问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名（章）：。
心理个案咨询档案(模板)
NO：
心理咨询来访者登记表姓名性别出生日期学历籍贯婚姻状况职业联系电话现居地址来访原因
预期目标
生活经历或
生活中发生
的重大事件
或日常困扰
家庭状况：父母职业：
自己是否独生子女：
近亲中有无精神病史：①无②有
是否在其他
心理咨询机
构接受过咨
询
何时何处诊断、分析结论来访者主述
咨询师
初步印象
其他
（包括是否有家族病史等）
咨询记录
咨询次数咨询日期及时间
咨询地点咨询师姓名
咨询师资质所属机构
请详细记录咨询目标、方案、使用方法、案主的表现、小结、作业等。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。
心理咨询个案记录表(可编辑)
下一步处理意见
□ 继续心理咨询□ 启动危机干预
□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：
心理咨询个Leabharlann 记录表学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分——时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它
来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号
声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源：本人亲属朋友同事转介
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽 2.尚可 3.一般 4.无交流）
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业：关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1：年龄：职业：关系：
其他2：年龄：职业：关系：
因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果：
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
心理咨询个案记录表
基
本
资
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
检测咨询个案登记表(7.1版)
□是，梅毒抗体阴性
□是，梅毒抗体阳性
□否
本次是否提供了检测后咨询：
□是（日期：_____年___月___日）
□否
本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：
□提供HIV抗体确认检测机构信息
□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息
□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息
□提供性病诊断治疗机构的信息
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促
□反复发热持续2周以上
□淋巴结肿大
□结核病人接触史
（2）填写求询者以下几项信息：
求询者姓名：_________________（求询者家长姓名：________________）民族：___________族
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
个案管理咨询记录表
个案管理咨询记录表治疗前咨询记录表第一部分，了解并评估现状一、感染现状1.确诊HIV阳性的时间__________________2.感染HIV的途径__________________3.疾病进展状况：最近一次CD4：_________个/μL 检测时间：__________________ 最近一次HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：□对HIV/AIDS和治疗信息不了解□了解一些HIV/AIDS和治疗信息□了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息□恐慌，不知道如何面对，□悲观，对治疗不抱希望□顺从，医生让我治就治，试试看□积极，配合治疗的意愿强烈第二部分，治疗准备一、生活方式与计划：1、工作和收入情况：工作状况：□固定工作□无固定工作是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？□否□是，请注明2、经济能力：□无经济问题□有经济问题但可以自行解决□有经济问题无法自行解决3、居住状况：□与家人同住□自己住□与朋友或同学同住□集体宿舍4、家人或朋友的支持：□知情且支持□知情但拒绝□不知情但相处良好□不知情且家庭关系不和5、育龄生育计划：一年内是否有要孩子的计划？□否□是如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？□否□是二、心理健康评估：产生过自杀的念头或已经有过尝试怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理入睡困难、睡眠不深或早醒思维和语言迟缓，注意力难以集中在表情和言谈中能感到患者有抑郁情绪以上情况都没有三、合并疾病及潜在药物相互作用合并疾病□无□心脏病□高血压□糖尿病□血脂过高□脑卒中□肾病□抑郁等精神类疾病□肝炎□其他_________________目前是否在用药？□否□是最近一年内曾感染的性病（可复选）□无□梅毒□淋病□尖锐湿疣□生殖器疱疹□其他_________________目前是否在用药？□否□是四、既往过敏史□无药物：_________________ 食物：_________________第三部分，安全性行为评估及伴侣动员1、最近3个月性行为安全套使用情况□每次都用□大部分都有用□有时候会用□从来不使用2、未使用安全套原因？（可复选）□手边没有安全套□觉得安全套太贵了□性伴侣拒绝使用□使用其他避孕方法□觉得没必要□没有想到要用□使用起来不舒服□其他原因3、最近3个月有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1 办理免费治疗证流程2 门诊就诊流程指导、按时随访的要求；综合评估（交医生）合并疾病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是性病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是是否需要做相关性病检查？□否□是既往过敏名称：_________________生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？□有□没有简要描述______________________2 是否需要注意服药对工作的影响？□是□否简要描述______________________心理健康：是否存在心理问题需要注意？□是□否简要描述______________________其他提供给医生的重要信息：简要描述___ ___________________ 个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？□是□否个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用2、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买7天药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用3、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________一、个案本次随访是否按时（前后±3天）？□是□否二、治疗状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________患者主动自述的不适三、上次随访实验室检查结果异常提醒：1、血常规口正常口异常2、肝功能口正常口异常3、肾功能口正常口异常4、血脂口正常口异常5、其他：是否通知患者追加随访？□否□是预约追加随访时间四、依从性1、个案对于服药方式是否了解并遵从已制定的服药计划？□否□是2、个案是否曾未规则服药？□否□是未规则服药的原因？（可多选）治疗性因素：药物不良反应具体：□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□多梦□腹部疼痛□皮疹□腹泻□头晕□头痛□四肢麻木、疼痛□疲倦□体型改变□其他患者自身的因素□对药物服用方法理解错误□抗病毒治疗信念不坚定，怀疑药效□情绪低落时影响服药□身体好转，麻痹疏忽□酗酒或其他成瘾影响□经常出差，不便带药□就是容易忘记□其他经济社会家庭因素□复诊自费项目承担不起□公共场合害怕服药暴露身份□家庭成员或同伴不知道，不敢当面服药□其他3、未来有无重大生活计划？（如搬家、换工作、结婚、打算要孩子等等）请简要描述五、健康知识评估1.个案对于药物副作用及其处理方式是否了解？□否□是2.个案是否知道自己的检查结果并了解其意义（如：CD4、VL的值）？□否□是3.是否注意药物间的相互作用，知道在服用其他药物（包括中药、补药）之前问医生？□否□是4.是否知道健康生活方式，如怎样保护自己并避免疾病传播给他人？□否□是六、安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用4、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因七、强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.有问题及时和个管或医生沟通，切莫擅自停药。
(完整版)检测咨询个案登记表新版
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
检测咨询个案登记表1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
*为必填项。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
艾滋病表格
填表日期：_______年____月____日
备注：
*为必填项。
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
□输血/血制品史
□母亲阳性史
□职业暴露史
□手术史
□无高危行为史
□配偶/固定性伴有高危行为
附件1
检测咨询个案登记表
咨询点编码*：□□□□□□□□□
个人编码*：□□□□
性别*：□男□女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
联系电话：____________________________
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促
检测咨询个案登记表
检测咨询个案登记表引言检测咨询个案登记表是用于记录咨询机构或咨询师与客户之间的个案信息的重要工具。
这份文档旨在提供一个规范的个案登记表模板，方便咨询师进行咨询客户信息的登记和管理。
个案信息字段说明案件编号每个个案的唯一标识号码，便于个案的查找和管理。
咨询师姓名负责处理该个案的咨询师姓名。
咨询日期记录该个案开始咨询的日期。
客户姓名咨询的客户姓名。
性别记录客户的性别，可选值为男、女。
年龄记录客户的年龄。
联系方式客户的联系方式，例如电话号码、邮箱等。
主要问题客户面临的主要问题或需求。
咨询目标客户希望通过咨询达到的目标。
咨询计划咨询师根据客户问题和目标制定的咨询计划。
咨询记录咨询师在咨询过程中记录的关键信息和客户的反馈。
咨询结果咨询的最终结果和对客户问题的解决方案。
附件存放与该个案相关的附件，例如聊天记录、电子邮件等。
使用指南1.在案件编号栏中填写一个唯一的案件编号，可以使用数字、字母或其组合。
2.在咨询师姓名栏中填写负责该个案的咨询师姓名。
3.在咨询日期栏中选择该个案开始咨询的日期。
4.在客户姓名栏中填写咨询的客户姓名。
5.在性别栏中选择客户的性别，可选值为男或女。
6.在年龄栏中填写客户的年龄。
7.在联系方式栏中填写客户的联系方式。
8.在主要问题栏中简要描述客户面临的主要问题或需求。
9.在咨询目标栏中记录客户希望通过咨询达到的目标。
10.在咨询计划栏中描述咨询师根据客户问题和目标制定的咨询计划。
11.在咨询记录栏中记录咨询师在咨询过程中关键的信息和客户的反馈。
12.在咨询结果栏中总结咨询的最终结果和对客户问题的解决方案。
13.在附件栏中可以上传与该个案相关的附件，以便于查阅和分析。
总结检测咨询个案登记表是一个帮助咨询机构或咨询师记录和管理个案信息的重要工具。
通过填写个案信息，咨询师可以更好地了解客户的需求和问题，并通过制定咨询计划和记录咨询过程，为客户提供更好的服务和解决方案。
此文档提供了一个规范的个案登记表模板，方便咨询师进行个案的登记和管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检测咨询个案登记表
*为必填项。
艾滋病自愿咨询检测（VCT）知情同意书本人自愿接受艾滋病自愿咨询检测，并就以下各项内容进行声明及承诺：
医生已经向我就艾滋病自愿咨询检测进行了详细说明，包括：
1.艾滋病自愿咨询检测（VCT）有阴性、阳性和不确定三种检测结果。
阴性检测结果表明没有被艾滋病病毒病毒（HIV）感染，初筛阳性检测结果表明可能感染艾滋病病毒，需要进一步作确证检验判定，如果确证检验结果为阴性，表明没有被艾滋病病毒病毒（HIV）感染，如果确证检验结果为阳性，表明已经感染了艾滋病病毒病毒（HIV）。
不确定检测结果表明目前还不能确
定是否感染HIV，需要渡过一个“窗口期”（3个月）再采血作检测。
2.免费进行艾滋病咨询和检测。
3.VCT可以使求询者了解自己的HIV感染状况，及早获得有关治疗、关怀、预防等方面的服务和支持，减少艾滋病对个人、家庭以及社会的影响。
不利的一面是阳性检测结果可能增加求询者心理负担，担心被社会歧视，影响其正常生活。
4.检测结果告知：按照国家法律规定，HIV检测结果只能通知求询者本人。
5.如果初筛检测结果为阳性，本人愿意继续做确证检验。
求询者签字：告知单位：疾病预防控制中心
年月日。