乳腺癌病人化疗输入的护理教案 (2)

课外研学：乳腺癌病人化疗输入的护理教案护理1201班题目：乳腺癌病人化疗输入的护理教学时间：23分钟教学方式：讲授法教学组织形式：多媒体授课地点：教室L115授课对象：护理12级全体同学本课目的：1、了解乳腺癌的基本知识2、理解及掌握乳腺癌化疗病人药物输注途径3、理解乳腺癌化疗输注的相关护理要点本课重难点：1、乳腺癌化疗病人的药物输注途径2、乳腺癌病人化疗输注的相关护理教学内容：导课关于乳腺癌的知识我们在大二基础课程中就学到过一些，它作为女性最常见的恶性肿瘤之一需要得到我们的重视。

近些年来全球的乳腺癌防治运动也本着这一宗旨开展的越来越多，从而影响着越来越多的社会人群关注。

下面，就让我们回顾和认识乳腺癌并从护理的角度学习乳腺癌化疗药物输注途径的相关护理要点措施。

本课从三个方面展开讲解，分别是：乳腺癌疾病概述、乳腺癌化疗病人的相关护理、乳腺癌化疗药物输注途径乳腺癌疾病概述5min乳腺癌是来自乳腺终末导管小叶单元上皮的恶性肿瘤。

癌肿半数以上发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其它象限。

是女性最常见的恶性肿瘤之一，40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高，现代医学证明乳腺癌有家族史，也称家族性癌。

发病原因1 .内源性或外源性雌激素的长期刺激：2. 病毒：致癌性RNA病毒可能与乳腺癌相关。

3. 乳腺非典型增生：有乳腺导管和小叶非典型增生者发生乳腺癌的危险性增加。

4.遗传和家族史：具有乳腺癌家族史的女性，发生乳腺癌的危险性是一般人群的2-3倍。

5. 营养因素:高脂物质摄入过多与乳腺癌的发生有一定的相关性。

6. 放射线：接受高水平电离辐射，尤其是因其他疾病使胸部接受过多放射线照射的妇女，发生乳腺癌的危险性增加。

病理分型：乳腺癌浸润性特殊型癌浸润性非特殊型癌其他罕见癌早期浸润性癌非浸润性癌浸润性癌临床表现1、乳房肿块：是乳腺癌最常见的表现。

2、乳头改变：乳头溢液多为良性改变，但对50岁以上，有单侧乳头溢液者应警惕发生乳癌的可能性；乳头凹陷；乳头瘙痒、脱屑、糜烂、溃疡、结痂等湿疹样改变常为乳腺佩吉特病（Paget病）的临床表现。

3、乳房皮肤及轮廓改变：肿瘤侵犯皮肤的Cooper韧带，可形成“酒窝征”；肿瘤细胞堵塞皮下毛细淋巴管，造成皮肤水肿，而毛囊处凹陷形成“橘皮征”；当皮肤广泛受侵时，可在表皮形成多数坚硬小结节或小条索，甚至融合成片，如病变延伸至背部和对侧胸壁可限制呼吸，形成铠甲状癌；炎性乳腺癌会出现乳房明显增大，皮肤充血红肿、局部皮温增高；另外，晚期乳腺癌会出现皮肤破溃形成癌性溃疡。

4、淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结可肿大，晚期乳腺癌可向对侧腋窝淋巴结转移引起肿大；另外有些情况下还可触到同侧和或对侧锁骨上肿大淋巴结。

辅助检查1. 乳腺钼靶：是一种经典的检查手段，是通过专门的钼靶X线机摄片进行实现的。

2. 乳腺B超：B超扫描能够鉴别乳腺的囊性与实性病变。

乳腺癌B超扫描多表现为形态不规则、内部回声不均匀的低回声肿块，彩色超声可显示肿块内部及周边的血流信号。

3. 动态增强核磁共振：核磁检查是软组织分辨率最高的影像检查手段，较X线和B超有很多优势，如：可以清晰显示微小肿瘤。

4.细胞学和活体组织病理检查5.乳腺导管内镜检查乳腺癌的治疗手段手术治疗、分子靶向治疗、内分泌治疗、放射治疗、化学治疗下面，向大家重点介绍化学治疗与护理相关的内容，包括以下几个方面：化疗前的护理、化疗期间的护理、化疗并发症的护理及化疗药物输注途径。

因化疗相关护理涵盖多方面，我们将重点从与化疗输注途径相关的护理要点入手展开讲解。

化疗前的护理及准备事项1min1、心理护理：护理人员要灵活应用沟通技巧，为他们提供更多的情感和精神支柱;2、讲解化疗方案、治疗周期、治疗作用、药物毒副反应；3、讲解化疗药物对血管的刺激性，保护血管的重要性，评估血管，合理有计划使用血管；4、讲解PICC、深静脉置管的目的、方法、优缺点，建议使用；5、预防感冒及感染疾病，化疗前一日常规检查包括血、尿常规、生化、心电图、肿瘤标记物等。

化疗期间的护理3min化疗期间的护理涵盖多方面，从患者心理生理多方面的变化、不同的化疗反应着手可以简单概括为心理护理、饮食指导、胃肠道反应护理、神经系统反应的护理、泌尿系统反应的护理、心脏毒性反应的护理、变态反应的护理、皮肤毒性的护理、局部毒性反应的相关护理、深静脉置管的护理。

局部毒性反应因化疗药物的刺激性腐蚀性强，可产生较为严重的局部毒性反应，主要与药物外渗及长期输注后刺激静脉产生炎症反应有关。

常见化疗药物根据刺激程度可分为刺激性化疗药物：依托泊苷、紫杉醇、大剂量顺铂和氟尿嘧啶等。

腐蚀性化疗药物：表柔比星、柔红霉素、长春新碱、长春瑞滨等。

化疗药物即使不外渗也可引起不同程度静脉炎，主要表现为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛；坏死型：沿坏静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死甚至深达肌层；腐蚀性化疗药物外渗可表现为红肿、疼痛、水泡，甚至组织坏死和溃疡，经久不愈。

病灶可不断扩大累计筋膜、肌肉、韧带、骨骼、神经导致局部组织剧烈疼痛。

化疗常用输入途径及相关护理1.外周静脉穿刺通路的护理3min外周静脉血管的选用乳腺癌术后病人外周静脉化疗的血管选择比其他癌症病人困难。

乳腺癌根治术后因淋巴回流受阻致患侧上肢肿胀的发生率高达63.3 00,因此一般不宜在患侧上肢进行化疗。

由于下肢血流速度慢，因此也不宜在下肢静脉进行化疗。

所以，乳腺癌病人选用外周静脉化疗时选择性小，一般只能选择健侧上肢外周血管。

单侧乳腺癌病人上肢血管数口有限，双侧乳腺癌病人双上肢均禁忌静脉穿刺。

输入化疗药物应选健侧前臂内外侧或左右侧弹性较好、较直、较粗的静脉交替使用。

首先，此部位有利于针头的固定，减少机械性损伤;其次，较直、较粗的静脉血流量较多，可以减少静脉炎发生;再次，健侧上肢可选用的血管有限，保护血管非常重要，选前臂内侧、外侧的血管交替使用，可使上次使用的血管有足够的时间修复损伤的血管壁。

外周静脉穿刺通路血管损伤护理预防药物对血管的损伤护理人员必须要有熟练的静脉穿刺技术和责任心，按时巡视病房，发现问题及时处理，如输液部出现疼痛、发红等异常情况;注射部位皮肤发冷、红肿或疼痛严重有水地呈紫色者，应立即停止用药。

加强静脉损伤防护知识宣教，如上厕所应用生理盐水冲洗输液管，防止针头滑出血管外，造成化疗药物外渗，引起局部组织坏死。

化疗药物的毒胜刺激可引起血管内皮损伤、痉挛，由于1个疗程只进行1次化疗，病人无需长期住院，留置静脉穿刺管不好管理，易出现感染等并发症，所以一般不采用静脉留置针放置，仍沿用静脉穿刺输液。

化疗药物不可渗出血管外，药物外渗可刺激周围皮肤出现红肿、疼痛、色素沉着，甚至导致局部组织坏死、溃烂，形成久治不愈的溃疡。

因此，护士在给病人输入化疗药物前应先用生理盐水100 mL排输液管，穿刺成功后输注生理盐水5 min一10min，观察无红肿、渗出等不适后方可静脉输注化疗药物。

化疗完毕继续输入适量生理盐水后可拔针，拔针时用新拔针法。

新拔针法是指输液结束时，给病人讲解输液后的注意事项，拧紧调节器，然后松开输液贴，留住带有小方纱的输液贴覆盖穿刺点左手拇指轻压于输液贴上，右手持针柄迅速拔出，待针头退出皮肤后，左手拇指稍用力按压，勿揉，10 min后再揭去胶布;嘱病人输液的手10 min内勿抓物品、握拳，防止穿刺口出血，这种拔针法能减轻病人的不适和出血。

等待化疗期间加强血管的护理，如热敷、按摩化疗使用过的静脉，使病人即感到舒适又有效地保护了静脉。

2.深静脉置管的护理3min每日观察穿刺点有无红肿、分泌物、每周两次进行穿刺点的消毒并更换敷料。

输入高渗溶液或静脉高价营养后，用生理盐水冲洗管道，防止堵塞。

每日输液前用生理盐水3--5毫升冲管，输液结束后给予配制后每毫升125单位肝素液3---5毫升正压封管4、每日输液前抽吸有无回血，如未见回血，应查明原因，一旦为血栓栓塞，不能盲目冲管，应与医师协商，及时处理。

观察病人体温，定期查血常规。

如不明原因发热、寒战、白细胞升高，应考虑是否为导管引起的感染，拔管做导管头端及导管血和外周血细胞培养。

中心静脉导管内不得输入血管活性物质以免引起血管周围神经组织坏死。

必要时重新建立静脉通路。

注意防治并发症：锁骨下静脉穿刺置管术（最常用）最常见的并发症是气胸。

置管当日应严密观察生命体征，重点观察有无气胸的症状和体征。

置管前听诊病人双肺呼吸音1次，置管后立即听诊双肺呼吸音，1 h.2 h.4 h各听诊1次呼吸音。

首次输液应缓慢，随时询问病人有无不适，观察病人有无胸闷、气紧、呼吸困难等。

先输入500 mL生理盐水，无异常反应后才输入化疗药物。

3.经外周静脉置入中心静脉导管(P ICC)通路的护理3minP ICC经外周静脉置入上腔静脉，管口周围血流量比末梢静脉大，液体易于输注，刺激性药物对血管壁不会造成损伤，它与中心静脉穿刺置管相比，具有留置时间长、感染机会小、病人痛苦小、护理方便等优点，在临床应用广泛。

经济条件允许的情况下，鼓励病人行PICC 置管术，该方法操作快速、方便，维护简单，它不限制其他日常活动，避免了因治疗的需要对病人反复进行静脉穿刺，解决了长期输注化疗药物及刺激性药物对血管损伤所致静脉炎的发生。

穿刺部位首选贵要静脉，其次选肘正中静脉、头静脉、颈静脉。

严格无菌操作，预防和治疗并发症，为病人建立P ICC护理档案，详细记录置管时间、导管插入长度、臂围、导管尖端位置、导管外露长度等。

定期更换敷贴、肝素帽，敷贴潮湿时及时更换。

输液时选用20 mL生理盐水脉冲式正压封管。

导管堵塞时并发症发生率最高，可达到21.300，并且随时间的延长而增加。

发现导管堵塞时先用注射器回抽，试将凝血块从导管内抽出，无效者用1 尿激酶溶液1 mL溶栓，30 min后再回抽。

为预防导管堵塞，每次输注完毕采用100 U/mL的肝素盐水20 mL脉冲式封管，使冲洗液在管壁产生湍流，以清洁管壁。

对带管回家休养的病人，每周2次来院冲管，先用生理盐水20 mL冲管再用100 U/mL的肝素盐水20 mL脉冲式封管。

置管时出现的静脉炎也是PICC 并发症之一，它常与穿刺插管时的机械性损伤有关。

经过多次实践总结出:穿刺时穿刺针进入血管勿过深，约3 mm，证实在血管内后送外套管，送导管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的损伤。

预防穿刺点出血，选择弹性好的血管穿刺，穿刺结束后给予弹力绷带局部加压包扎24 h，限制置管侧上肢活动，并严密观察伤口敷料有无渗血，如渗血较多及时更换敷贴。

另一并发症为导管脱出，原因为固定不当、活动过度，意外情况等。

因此，胶布固定后再用棉质透气的勤性敷贴固定，揭敷贴时必须由下至上，指导病人除日常活动外不要做过多活动，不要长期压迫导管，部分脱出的导管不要再送回。