发热待查之经验分享

发热待查之协和经验

发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。

不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森(Beeson)基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃;

③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

发热待查常见病因及其构成变迁

发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。

北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。我们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%(图1)。

结合我科此前对1985-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，我们绘制了26年间不明原因发热病因变迁图(图2)，发表于《中华医学杂志英文版》(ChinmedJ)2013年第5期。

综合我院26年间FUO病因变迁分析显示，感染性疾病、结缔组织病和其他疾病在FUO病因构成中无显著变化，肿瘤性疾病所占比例明显降低(由16.9%降至7.9%)，发热原因未明的比例显著增加(由10%升至20.1%)。近年来国外文献中所报告的FUO诊断不明病例约占全部FUO病例的51%，也呈现明显上升趋势。FUO患者诊断未明的比例呈上升趋势，分析原因可能是，随着CT和磁共振成像(MRI)等影像技术的普及，病原学培养技术的提高，新研发的血清学检测项目越来越多，以及聚合酶链式反应(PCR)技术在临床检测中的应用等等，常见疾病的确诊效率提高，而符合经典FUO定义的病例却越来越复杂。

发热待查诊断思路及工具

详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。

在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾病的不典型临床表现。

常用的辅助检查包括：血常规，血树突状细胞(DC)检测，血培养(须进行3次)，血生化，红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测，血清蛋白电泳，尿常规及相差镜检，尿培养，结核菌素(PPD)试验，骨髓穿刺，胸腹部CT等等。如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。

在我们医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2004-2010年间的病因分析中，结核病病

例数占FUO总病例数的21.8%，占感染性疾病病例数的45.3%。其中，肺外结核病例占85.7%。

结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌感染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替代传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对于抗酸染色阴性和(或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌特异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOTTB)]，可提供更具敏感性与特异性的信息。

FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔(still)病占31.5%，血管炎占24.4%。对于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阴性的血管炎，要结合临床上多系统损害和组织病理作出诊断;多发性大动脉炎的诊断则主要依靠血管超声的典型表现。

FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占68.4%。对于疑诊淋巴瘤的病例，须反复进行淋巴结、骨髓等活组织检查，必要时须行手术探查。

小结

发热待查病因诊断需要感染科医生具备全面、扎实的基本功，更需要与多个学科紧密合作。发热待查的诊断水平可一定程度上体现一家医院的综合实力。

发热待查之华山“修炼”

典型病例

17岁女性患者，以咳嗽、咽痛、感冒起病，持续发热2月余。患者体温最高达40℃，有畏寒，无寒战，体温不规则，病程中无皮疹，时有左肩、左侧膝关节疼痛，有时有头痛、头晕，无腹痛、腹泻、尿急、尿频等伴随症状，社区医生曾考虑感冒，予退热、消炎药治疗无效。后就诊于当地医院，查血培养、痰培养、胸片、骨穿、胸部CT、抗可提取核抗原(ENA)抗体、抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(ds-DNA)抗体、红细胞沉降率(ESR)、肥达试验均为阴性，予青霉素、头孢哌酮钠、左氧氟沙星等抗生素治疗未见明显效果，后给予激素治疗，也未见明显效果。在治疗过程中，医生偶然发现患者自报体温38.5℃，但是手感温度不高，

随即亲测患者腋温为36.7℃，肛温37.3℃。经过讨论，考虑伪装热可能，立即停止所有治疗，并嘱护士亲自测量该患者体温。其后，护士多次测其体温均为正常。

医生支开家属，耐心与患者沟通交流，此时患者自诉面临高考，负担太重，成绩不理想，升学压力太大，借生病来逃脱学业。在对患者进行心理辅导后，予出院，嘱家属给予心理疏导。后电话随访未再有发热。在这例伪装热病例中，如果没有面对面仔细地观察患者，仅依靠书面记录，很难想象医生能够很快发现问题，明确诊断。

病因变迁及分析

国外文献报告，感染、结缔组织-血管性疾病和肿瘤是发热待查最常见的病因。我们对华山医院1999-2009十年间1558例FUO病例进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的3大原因。但是与我院1960-1980年间数据相比，感染性疾病和肿瘤性疾病所占比例略有下降，结缔组织-血管性疾病的比例则有所上升，而无法最终明确病因的病例仍高达13%(图1)。在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔(still)病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。

例如，结核病作为发热待查中最为常见的感染性疾病之一，肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜及心包等，表现极其复杂多样;感染性心内膜炎(IE)的临床特征也有特殊之处：无基础性心脏疾病的患者日益增多，典型的临床体征(例如，欧氏结节、Janeway结节、Roth斑、心脏杂音)