2010年美国脑出血诊治指南精要(中文版)

2010 年美国脑出血诊治指南精要

丁香园站友脑壳译

急诊诊断与评估：

推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。

可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。

脑出血的药物治疗：

患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。

由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据）

虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。

给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。

为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据）

对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。

血压：

直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb 类 C 级证据）：

（1）若收缩压＞200mmHg 或平均动脉压＞150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。

（2）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同

时保持脑灌注压≥60mmHg。

（3）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg 或目标血压降收缩压在150~200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。

住院患者继发性脑损伤的防治：

初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。

应监测血糖并使血糖维持在正常水平（I 类 C 级证据）。

癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 A 级证据）。对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa 类 B 级证据）。患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 C 级证据）。不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III 类 B 级证据）。

操作规程与外科治疗：

GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。

作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb 类 B 级证据）。

虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类 B 级证据）。

对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb 类 C 级证据）。

小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I 类 B 级证据）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III 类 C 级证据）。

幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb 类 B 级证据）。

微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类B 级证据）。

虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期

开颅术由于再出血的风险增加可能对患者有害（III 类 B 级证据）。

预后预测及支持治疗的撤除：

推荐脑出血发生后早期积极全面干预，且至少应在患者入院后满48小时才可下达放弃复苏的决定（IIa 类B 级证据）。预先就已放弃复苏的患者不在此推荐范围内。目前脑出血后早期预测患者预后的方法可因支持治疗撤除和早期放弃复苏的影响而产生偏倚。任何时候放弃复苏的患者都应给予其他适当的药物和外科干预，除非有其他明确放弃治疗的指示。

再出血的预防：

在对患者再出血风险进行分层可能影响其他治疗决策的情况下，以下因素可脑出血急性期后，在无药物禁忌症的前提下，尤其对有高血压血管病变特征的出血灶的患者来说，需控制好血压（I 类A 级证据）。

脑出血急性期后，目标血压需降至＜140/90mmHg（糖尿病或肾病患者需降至＜130/80mmHg）（IIa 类 B 级证据）。

l自发性脑叶脑出血后，由于再出血的相对高风险，推荐非瓣膜病房颤患者避免长期抗凝治疗（IIa 类B 级证据）。对非脑叶脑出血患者可考虑抗凝治疗，对所有脑出血患者可考虑抗血小板治疗，尤其是有使用这些药物的确切指征时（IIa 类 B 级证据）。

l避免大量饮酒对患者有益（IIa 类B 级证据）。尚不充分的数据支持限制使用他汀类药物，限制体力劳动以及限制性生活（IIa 类 B 级证据）

康复：

由于进行性功能残疾的潜在严重性和复杂性，所有脑出血患者均可利用多学科康复（IIa 类 B 级证据）。若有可能的话，康复开始得越早越好，并可在社区作为良好协作计划的一部分持续进行，从而缩短住院时间，并促进患者重安置好家庭以利于其康复（IIa 类 B 级证据）。