基础护理学-死亡标准及死亡分期
基础护理学第十五章 临终护理
第十五章临终护理1、临终关怀：社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者、政府和慈善团体人员）组成的团队向临终病人及其家属提供的，包括生理、心理、社会等方面在内的一种全面性支持和照料。
2、濒死：即临终，指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽意识清楚，但病情加速恶化各种迹象显示生命即将终结。
即：生命活动的最后阶段。
3、布拉克法律词典对死亡的定义：生命的永息，生存的灭失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要生命活动的终止。
4、脑死亡标准：对刺激无感受性及反应性、无呼吸无运动、无反射、脑电波平坦5、我国的脑死亡标准：自主呼吸停止、不可逆的深昏迷、脑干神经反射消失、脑电图平直、脑血液循环完全停止、持续12小时以上3、临终患者的生理变化（1）肌肉张力丧失-希氏面容（2）循环功能衰竭-皮肤湿冷，脉搏不规则（3）胃肠道蠕动减弱（4）呼吸功能衰竭-潮式呼吸、鼾声呼吸（5）知觉改变-听觉最后消失（6）意识改变（7）疼痛4、临终患者的生理护理（1）临终患者的身体护理：改善呼吸功能、减轻疼痛、促进患者舒适、加强营养，增进食欲、减轻感知觉改变的影响、观察病情变化（2）疼痛控制（3）缓解呼吸困难（4）控制排泄紊乱（5）保证营养（6）皮肤护理5、临终患者的心理变化（1）否认期：病人不接受所面对的死亡（2）愤怒期：当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄,或对医院的制度、治疗等方面表示不满，以弥补内心的不平。
（3）协议期：病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求。
如有的病人为了尽量延长生命，作出许多承诺作为交换条件，出现“请让我好起来，我一定……”的心理。
此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗。
（4）忧郁期：病人已不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望。
护理重要知识：临终护理常考点
护理重要知识：临终护理常考点在《基础护理学》中的临终护理一章节考点相对较集中，中公教育医疗卫生考试研究院辅导专家为广大考生进行了归纳总结，以便于大家进行有效复习，提高复习效率。
一、知识点总结：(一)死亡过程的分期1.濒死期：各种反射减弱或逐渐小时，肌张力减退或消失，血压下降，心跳减弱。
2.临床死亡期：心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，瞳孔散大。
3.生物学死亡期：(1)尸冷：最先发生，24小时左右降至与环境温度相同。
(2)尸斑：2～4小时出现在尸体最低部位。
(3)尸僵：1～3小时出现，12～16小时最硬，24小时后尸僵缓解。
(4)尸体腐败：24小时后出现。
(二)临终病人的心理变化1.否认期：病人在得知自己患不治之症时，首先会表现出震惊，进而进行否认，他们会说不，不是我或不可能。
病人可能会采取各种方式试图证实诊断是错误的，如要求复查、转换医院就医等。
这是因为病人尚未作好接受自己疾病严重性的准备。
护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，与病人交往过程要采取理解、同情的态度，认真倾听其感受。
同时对其家属给予支持，使之理解病人的行为。
2.愤怒期：在被诊断无误后，病人情感上难以接受现实，痛苦、怨恨、嫉妒、无助等情绪交织在一起，表现为生气、愤怒、怨天忧人，为什么是我? ，有的人甚至迁怒于医务人员和家属，以谩骂等破坏性行为发泄其内心的痛苦。
此时护士应明白愤怒是病人心理调适的反应，要理解病人发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本人。
护士要为病人提供表达其愤怒的机会，以渲泄其情感，尽量满足其合理需要。
3.协议期：病人表现为不再怨天忧人，会提出要求，希望尽一切力量延长生命，要求活到完成某件重要事情之后。
病人为延长寿命会承诺做某些事情，如配合治疗和护理。
此时护士应注意观察病人的反应。
4.忧郁期：即将来临的死亡威胁和身体状况的每况愈下使病人产生悲伤、失落、情绪低沉、食欲下降、甚至自杀的想法。
护士在这个时候应注意允许病人有悲伤、哭泣和表达失落的机会，并让家人陪伴在病人身旁。
临床死亡的标准
临床死亡的标准机体生命的死亡包括濒死、临床死亡、生物学死亡三个阶段。
1.濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。
2.临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。
3.生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。
但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。
4.脑死亡是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止，其诊断标准是：①不可逆的昏迷和大脑无反应性；②呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸；③瞳孔散大及固定；④颅神经反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失；⑤脑电波消失；⑥脑血液循环完全停止。
⑦生理反射消失：对疼痛刺激无反应；瞳孔散大，直接对光反射消失；眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动；角膜反射消失；呕吐反射消失；咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射。
5.植物人与脑死亡是两个不同的概念。
植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。
脑死亡时，全脑呈现永久而不可逆性的器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。
从临床的角度讲，当最后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。
本栏目中近期介绍的3例“死亡”患者又复苏的事例，都是“死者”家属自行确定，并未经专业人员或医生最后确诊死亡的案例。
如果上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。
2019年护士执业资格考试第一章考点精讲-第十七节
2019年护士执业资格考试第一章考点精讲第一章基础护理知识和技能第十七节临终病人的护理1.死亡概念死亡是指个体的生命活动的永久终止。
目前医学界主张的死亡诊断依据是脑死亡。
脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。
不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。
脑死亡标准是：①不可逆的深度昏迷。
②自主呼吸停止。
③脑干反射消失。
④脑电波消失。
上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温低于32℃及中枢神经抑制药的影响，即可得出脑死亡的诊断。
2.死亡过程的分期分3个阶段。
(1)濒死期：又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。
此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。
猝死等病人可直接进入临床死亡期。
此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏;反之，则进入临床死亡期。
(2)临床死亡期：此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位，延髓处于极度抑制状态。
表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。
此期如果及时有效的抢救治疗，生命仍可复苏。
此期一般持续5～6分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。
但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达l小时或更久。
(3)生物学死亡期：为死亡过程的最后阶段，此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不要复活。
随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。
①尸冷。
死亡后24小时接近环境温度。
②尸斑。
血液循环停止，坠积性充血使尸体最低部位皮肤出现暗红色斑块或条纹。
死后2～4小时开始。
③尸僵。
死后1～3小时出现在下颌部，4～6小时扩散到全身，12～16小时达到高峰，24小时缓解。
④尸体腐败。
初级护师考试辅导：基础护理学之临终护理
临终护理临终护理1.概述2.临终关怀3.临终病人的护理4.死亡后的护理5.临终病人家属及丧亲者护理一、概述死亡的概念传统的判断标准：心跳、呼吸停止。
脑死亡判断标准：①无感受性及反应性；②无运动、无呼吸；③无反射；④脑电波平坦。
上述标准24小时内反复复查无改变，并排除体温低于32℃及中枢神经抑制剂的影响，即可作出脑死亡的诊断。
死亡过程分期一般可分为三期：（一）濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。
此期机体各系统的功能极度衰弱，中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态，表现意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。
濒死期的持续时间可随病人肌体状况及死亡原因而异，猝死等病人可直接进入临床死亡期。
此期生命处于可逆阶段，及时有效的抢救治疗，生命可复苏；反之，则进入临床死亡期。
（二）临床死亡期临床死亡期，此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。
表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。
此期一般持续5～6分钟，超过这个时限，大脑将发生不可逆的变化。
但在低温条件下，尤其是头部降温，脑耗氧降低时，临床死亡期可延长达1小时或更久。
（三）生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活。
随着此期的进展，相继出现早期尸体现象，即尸冷、尸斑、尸僵等；晚期尸体现象，即尸体腐败等。
生物学死亡期表现1.尸冷一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1℃，10小时后为每小时0.5℃，死后约24小时左右，尸温与环境温度相同。
2.尸斑死亡后2～4小时出现。
若死亡时为侧卧，则应将其转为仰卧，以防脸部出现尸斑而颜色改变。
3.尸僵死后1～3小时开始出现，4～6小时到全身，12～16小时至高峰，24小时尸僵开始减弱，尸僵缓解。
【含15份配套试卷】执业护士考试基础护理学备考：死亡的分期与各期临床表现
执业护士考试基础护理学备考：死亡的分期与各期临床表现死亡的分期与各期临床表现：(一)濒死期(临终状态)濒死期的机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存，表现出烦躁不安，感觉迟钝。
肌张力丧失，大小便失禁，种种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。
说话困难，听觉最后消失。
由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。
此期时间根据病情而定，有些猝死的病人，因心跳、呼吸骤停，则无明显的濒死期而直接进入临床死亡期。
此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静，注意保暖。
多用语言和触觉与病人保持联系。
通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。
(二)临床死亡期临床死亡期主要特征为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍有微弱代谢活动。
在一般条件下，持续时间为4～6分钟(即血液供应完全停止)，但在低温条件下可延长1小时左右，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。
此期由于重要器官代谢过程尚未停止，如对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极抢救复苏，仍有生还的可能。
(三)生物学死亡期生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，但个别组织在一定时间内仍可有极微的代谢活动。
随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象;1.尸斑呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡2～4小时后出现。
2.尸冷尸体温度逐渐下降，体表温度经过6～8小时同室温接近。
3.尸体腐败一般死亡24小时后发生(气温高时发生较早)，主要是在酶的作用下，使组织发生分解、自溶。
护士资格考试妇产科护理学模拟题一、单选题(单选题，每题只有一个正确答案，一共20题，每题5分。
)1、先兆流产与难免流产主要鉴别是A.阴道流血时间长短B.下腹疼痛程度C.宫颈口开大与否D.子宫大小是否与孕周相符E.妊娠反应轻重标准答案： C解析：因为宫颈口已扩张难免已不可避免2、关于稽留流产的症状和体征，下列哪项是错误的：A.多有过先兆流产的经过B.子宫小于妊娠周数C.妊娠反应消失D.出现反应性阴道出血，量时多时少E.尿妊娠试验多为阳性标准答案： E解析：尿妊娠实验多为阴性。
17临终病人的护理(护士职业资格考试)
临终病人的护理一、概述【死亡的概念】1.脑死亡作为死亡的标准，其诊断标准有·①无感受性和反应性·②无运动、无呼吸·③无反射·④脑电波平直【死亡过程的分期】1.濒死期（临终状态）生命即将终结，是死亡过程的开始阶段2.临床死亡期·延髓也处于深度抑制状态·呼吸、心跳停止，各种反射消失，瞳孔散大·5～6分钟，若得到及时有效的抢救治疗，生命仍有复苏的可能3.生物学死亡期不可逆变化；死亡最后阶段。
①尸冷：最先发生；死后24小时接近环境温度。
②尸斑：2～4小时开始出现，最容易发生于尸体的最低部位。
③尸僵：首先从小块肌肉开始。
咬肌、颈肌开始。
1～3小时开始出现，4～6小时扩到全身，12～16小时发展至最硬，24小时后尸僵开始减弱。
④尸体腐败：死后24小时先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹。
二、临终病人的护理【临终病人的躯体状况和心理反应】1.临终病人的躯体状况·循环与呼吸：脉搏快而弱、不规则、血压下降、呼吸浅快、可有潮式呼吸、间断呼吸等·希氏面容：面肌瘦削、面部呈铅灰色、嘴微微张，下颌下垂、双眼呆滞·听觉最后消失·通常呼吸先停止，随后心跳停止2.临终病人的心理反应（五个阶段）·否认期：拒绝接受事实。
去各个医院检查·愤怒期：为生气与愤怒。
情绪发泄·协议期：病人接受临终事实。
积极配合治疗。
·忧郁期：强烈的失落感。
轻生；低沉·接受期：为临终的最后阶段。
【临终患者的心理护理】1.否认期：不要轻易揭露患者的防御机制，也不要欺骗患者；尽量满足患者心理方面的需求。
2.愤怒期：认真倾听患者的倾诉，允许患者发怒、抱怨、不合作。
3.协议期：关心和指导患者，尽可能答应患者合理的需求。
4.忧郁期：给予患者同情和照顾、鼓励和支持，预防患者的自杀倾向。
5.接受期：给予安静、舒适的环境。
2013执业护士考试基础护理：死亡的分期与临床表现
（一）濒死期（临终状态）此时机体各系统的机能发生严重障碍，神志不清，但有时意识尚存，表现出烦躁不安，感觉迟钝。
肌张力丧失，大小便失禁，种种深浅反射逐渐消失，心跳减弱，血压降低，呼吸变浅、弱，出现潮式或间歇呼吸。
说话困难，听觉最后消失。
由于能量锐减，各种机能活动极度减慢。
此期时间根据病情而定，有些猝死的病人，因心跳、呼吸骤停，则无明显的濒死期而直接进入临床死亡期。
此期要严密观察病情变化，配合抢救工作，加强生活护理，保持室内空气新鲜，环境安静，注意保暖。
多用语言和触觉与病人保持联系。
通知病人家属及单位，允许家人陪伴，并做好安慰工作。
（二）临床死亡期主要特征为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，延髓处于深度抑制状态，但各种组织中仍有微弱代谢活动。
在一般条件下，持续时间为4～6分钟（即血液供应完全停止），但在低温条件下可延长1小时左右，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。
此期由于重要器官代谢过程尚未停止，如对失血、窒息、触电等致死的病人给予积极抢救复苏，仍有生还的可能。
（三）生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。
从大脑皮质开始整个神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，机体已不能复活，但个别组织在一定时间内仍可有极微的代谢活动。
随着生物学死亡期的进展，相继出现早期尸体现象；
1.尸斑呈暗红色斑块或条纹，出现在尸体的最低部位，一般在死亡2～4小时后出现。
2.尸冷尸体温度逐渐下降，体表温度经过6～8小时同室温接近。
3.尸体腐败一般死亡24小时后发生（气温高时发生较早），主要是在酶的作用下，使组织发生分解、自溶。
(必备)课时10-6-②死亡及死亡过程的分期
死亡及死亡过程的分期主要内容●死亡的有关概念●死亡的判定标准●死亡过程的分期死亡（death）的概念美国《BLACK法律辞典》将死亡定义为：血液循环全部停止及由此导致的呼吸、脉搏等身体重要生命活动的终止。
即死亡是个体生命活动的不可逆的终止。
死亡的判定标准}传统的死亡标准--心跳和呼吸停止}脑死亡：大脑功能不可逆的损害什么是脑死亡（brain death）？1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学提出了脑死亡概念。
◆脑死亡：又称全脑死亡, 是指包括大脑、中脑、小脑和脑干在内的全脑机能丧失的不可逆转的状态。
◆美国哈佛大学的脑死亡标准(哈佛大学死亡定义审查特别委员会)美国哈佛大学的脑死亡标准1.无感受性及反应性（unreceptivity and unresponsiticity）2.无运动、无呼吸（no movements or breathing）3.无反射（no reflexes ）4.脑电波平坦（flat E.E.G）上述标准24h内反复检查无改变，并排除体温过低(低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响。
目前，已有80多个国家承认脑死亡应作为死亡的判断定标准，但没有统一的标准。
我国于2009年完善和修订了《成人脑死亡判定标准（2009版）》死亡过程的分期个体死亡一般要经历以下三个时期: }濒死期(agonal stage)}临床死亡期(clinical death stage)}生物学死亡期(biological death stage)濒死期是机体主要器官功能衰弱，逐渐趋向停止的时期。
}意识模糊或丧失;}循环系统功能减退;}呼吸系统功能进行性减退;}肠蠕动减弱;}各种反射减弱或逐渐消失;}肌张力减退或消失;}感觉减退,视力下降等。
临床死亡期心跳、呼吸停止各种反射消失瞳孔散大，等但各组织器官仍有微弱而短暂的代谢活动, 一般持续5～6分钟。
生物学死亡期是死亡过程的最后阶段,整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止,机体出现不可逆的变化。
护理学基础 临终护理
实施条件
1、属于现代医学 不治之症，并且死 亡不可避免即将到来。
2、所患疾病是不堪忍受极度痛苦或惨 不忍睹的。
3、出于避免痛苦的目的。
4、死亡是病人真实的意思表达，并且 委托证人二人以上作证。
5、原则上由医生进行，否则要有充分 的理由。
6、执行方法妥当，符合伦理和风俗。
由于安乐死涉及人的价值观念、 伦理道德、社会经济、哲学法 律等方面，曾引起世界范围内 广泛的关注与争议；但安乐死 能解除患者的痛苦、家属的沉 重负担，使社会资源得到合理 利用。可以说，安乐死是人类 自身发展到一定程度和高度文 明化的一种表现。
安乐死
指患有不治之症的病人在濒死时，由 于精神和躯体的极端痛苦，在病人或 家属的要求下，经过医生认可，用人 为的方法使病人在无痛苦的状态下度 过死亡阶段，而终结生命的全过程。
1、主动安乐死：指病人或家属鉴于病 情无望，采用药物或其他方法，主动 结束其痛苦的生命，让其安然舒服的 死去。2、被动安乐死：指让病人死的 策略，即放弃治疗。
⑤ 我国不少学者提出：当病人处于疾 病末期、死亡在短期内（估计存活时间 为2至3个月）不可避免地要发生时即 属于临终阶段，并指出对晚期癌症病人， 只要出现生命体征和代谢方面的紊乱即 可开始实施临终护理。 ⑥ 从社会意义上讲，生命的预期寿命 在6个月之内者即谓处于临终期的临终 者。
临终的过程
临终过程的长短没有一定的时 限，有时可以很短暂，只持续几周、 几天，甚至几小时；有时则很长， 能持续几个月、甚至几年才死亡。 但是，不管怎样，在临终的过 程中治愈疾病、恢复健康的希望已 经变得极其渺茫，病人日渐衰退， 将在身心痛苦的煎熬中度过最后的 日子。
临终关怀
年事统现（社在患前经创多受立我现7业的D会工者、代过办佛此了月国在.，临工作需后临C努了临影多在第，积终.作中要其终力 世 终 响 种天一许S极 关a者 桑 精 家关她界关全形u津所多投怀得心属n怀于上怀世式医临人d入的斯照都创e第院界的1学终热r9适研博料需s始6一有临”）院关心7合究士，要人所终。6是年成怀关0中和感而精桑关“一在立多中注国实到且神得怀圣名英。个心 临文践濒在和斯机克护国国于终化死死心博构里士伦家关19和的亡理。斯士和敦8建怀传8 辅临导终。关怀是一项利国利民的社会 工程。
专科大专高职 基础护理学教案 27临终护理
【评价】1、尸体整洁，外观良好
2、护士操作正确规范
3、护士与家属沟通有效
2、注意事项
（1）当病人抢救无效，医生证明明确死亡，方可进行尸体护理
（2）屏风遮挡尸体，
（3）传染病人的尸体，按隔离技术进行
二、丧亲者的护理
1、做好尸体护理
2、鼓励家属宣泄感情
3、心理疏导，精神支持
4、丧亲者随访
难点
脑死亡的判断、阐述死亡过程分期及表现；
临终患者的生理变化、心理变化和护理
授课班级
授课日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
教学过程
【组织教学】
【导入新课】
出生—衰老—死亡是任何生命不可逆转的自然过程。通过对临终病人的身心护理来维护病人最后的尊严，提高临终病人的生命质量。
【讲授新课】
第一节 概述
一、临终与死亡
xx学院教案
第27课
授课课题
第十四章 临终病人护理
授课时数
2学时
课型
理论课
教学方法
讲授
教学目的
1、说出死亡、临终关怀的概念及脑死亡的判断
2、阐述死亡过程分期及表现、
3、叙述临终患者的生理、心理变化和护理
4、掌握尸体护理的注意事项
5、做好丧亲者的心理护理
重点
脑死亡的判断、阐述死亡过程分期及表现；
临终患者的生理变化、心理变化和护理
二、临终患者的心理变化和护理
【评估】经历五个心理反应阶段：
（—）否认期 （二）愤怒期 （三）协议期 （四）忧郁期 （五）接受期
【护理措施】
（－）否认期护理 护理人员真诚、忠实，不揭穿患者的防卫机制，不欺骗患者，坦诚温和地回答患者对病情的询问，且注意医护人员对患者病情的言语一致性。
基础护理学
皮内注射法ID是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法皮下注射法H是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法输液微粒：指输入液体中的非代谢性颗粒杂质;一般为1-15微米;较大达50-300微米输液微粒污染：指在输液过程中;将输液微粒带入人体;对人体造成严重危害的过程溶血反应：是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状;是最严重的输血反应;分为血管内溶血和血管外溶血大量输血：一般指在24h内紧急输血量相当于或大于患者总血容量嗜睡：最轻度的意识障碍..患者处于持续睡眠状态;但能被言语或轻微的刺激唤醒;醒后能正常、简单而缓慢的回答问题;但反应迟钝;刺激去除后又很快入睡意识模糊：程度较嗜睡深、表现为思维和语言不连贯;对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍;可有幻觉、错觉、躁动不安、谵妄或精神错乱浅昏迷：意识大部分丧失;无自主运动;对光、声刺激无反应;对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应..瞳孔对光发射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在..呼吸、心跳、血压无明显改变;可有大小便失禁、尿潴留瞳孔对光反应消失：瞳孔的大小不随光线刺激的变化而变化导尿术是指在严格无菌操作下;用导尿管经尿道插入膀胱引流尿液的方法..1异常排尿的评估多尿：指24h尿量超过2500ml；少尿：指24h尿量少于400ml；无尿或尿闭：指24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者；膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出..尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制;尿液不自主地流出..2尿潴留患者的护理1心理护理2提供隐蔽的排尿环境3调整体位和姿势4利用条件反射诱导排尿5热敷、按摩6健康教育7必要时根据医嘱肌内注射氯化卡巴胆碱等8经上述处理仍不能解除尿潴留时;可采用导尿术3尿失禁患者的护理1皮肤护理2外部引流3重建正常的排尿功能:病情许可分时间段多饮水；定时给予便器协助排便；指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼4对长期尿失禁的患者;可行导尿术留置导尿术5心理护理;安慰支持使其树立恢复健康的信心..4导尿术注意事项：对膀胱高度膨胀且极度虚弱的患者;第一次放尿不得超过1000ml；防止血尿和虚脱的发生；为女患者插尿管时;如导尿管误入阴道;应另换无菌导尿管重新插管..5留置导尿管患者的护理1防止泌尿系统逆行感染的措施:1保持尿道口清洁2每日定时更换集尿袋3每周更换导尿管1次2鼓励患者多饮水;达到自然冲洗尿路的目的..3训练膀胱反射功能;可采用间歇性夹管方式..4注意患者的主诉并观察尿液情况;发现尿液混浊、沉淀、有结晶时;应及时处理;每周检查尿常规1次..6留置导尿术的目的1抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量;测量尿比重;以密切观察患者的病情变化2为盆腔手术排空膀胱;使膀胱持续保持空虚;避免术中误伤3某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管;便于引流和冲洗;并减轻手术切口的张力;促进伤口的愈合4为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液;保持会阴部的干燥和清洁5为尿失禁患者进行膀胱功能训练..7常用防腐剂及用法：甲醛作用：防腐和固定尿中有机成分..用法：每30ml尿液加40%甲醛液1滴..浓盐酸作用：保持尿液在酸性环境中;防止尿中激素被氧化..用法：24h尿中共加5~10ml..甲苯作用：保持尿液中的化学成分不变..常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查..用法：第一次尿液倒入后;每100ml尿液加0.5%~1%甲苯2ml;使之形成薄膜覆盖于尿液表面;防止细菌污染..如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml..8便秘：正常的排便形态改变;排便次数减少;排出过干过硬的粪便;且排便不畅、困难9灌肠法：将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠;以帮助患者清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药物或营养;达到确定诊断和治疗目的的方法..10大量不保留灌肠目的：1解除便秘、肠胀气..2清洁肠道..为肠道手术、检查或分娩作准备..3稀释并清除肠道内的有害物质;减轻中毒..4灌入低温液体;为高热患者降温..灌肠溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液;生理盐水..成人每次用量为500～1000ml;小儿200～500ml..溶液温度一般为39～41℃;降温时用28～32℃;中暑用4℃..注意：为肝昏迷患者灌肠时;禁用肥皂水..11小量不保留灌肠法常用灌肠液：“1、2、3”溶液50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml；甘油50ml加等量温开水；各种植物油120~180ml..溶液温度为38℃12保留灌肠准备体位：慢性细菌性痢疾;病变部位在直肠或乙状结肠;取左侧卧位..阿米巴痢疾病变部位多为回盲部;取右侧卧位..13给药途径的吸收顺序除动、静脉注射药液外;其他：吸入>舌下含化>直肠>肌内注射>皮下注射>口服>皮肤注意：健胃药宜在饭前服;助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服;催眠药在睡前服;驱虫药宜在空腹或半空腹服用；某些磺胺类药物服药后要多饮水；服强心甙类药物需加强对心率节律的监测；抗生素及磺胺类药物应准时服药..14注射给药法将无菌药液或生物制剂注入体内的方法..15皮内注射的注意事项：1严格执行查对制度和无菌操作原则2做皮试前;详细询问用药史、过敏史、家族史3忌用碘酊、碘伏消毒;以免影响对局部反应的观察4进针角度以针尖斜面能全部进入皮内为宜5在患者做皮试前;要备好急救药品;以防发生意外6皮试结果如为阳性反应;告知患者或家属;不能再用该种药物;并记录在病历上..16静脉输液的目的：补充水分及电解质；增加循环血量;改善微循环；供给营养物质；输入药物;治疗疾病..输液时间小时=﹙液体总量ml×点滴系数﹚／﹙每分钟滴数×60﹚溶液不滴针头滑出血管外——另选血管重新穿刺针头斜面紧贴血管壁——调整针头位置或肢体位置针头阻塞——更换针头另选静脉穿刺压力过低——抬高输液瓶的位置静脉痉挛——局部热敷17静脉输血是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法..输血前准备1备血2取血：“三查八对”;详细检查三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好八对：对姓名、床号、住院号、血袋瓶号储血号、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量3取血后注意事项4核对5知情同意18心肺复苏：是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因;导致呼吸、心跳停搏;必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施..19呼吸心脏骤停的临床表现1突然面色死灰、意识丧失2大动脉搏动消失3呼吸停止4瞳孔散大5皮肤苍白或发绀6心尖搏动及心音消失7伤口不出血20洗胃法目的1解毒2减轻胃粘膜水肿3手术或某些检查前的准备21濒死：即临终;指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后;虽然意识清醒;但病情加速变化;各种迹象显示生命即将终结..医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期..22临终关怀又称善终服务、安宁照顾、终末护理、安息护理等..临终关怀是指由社会各层次护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料..23医嘱的种类长期医嘱：有效时间在24小时以上;至医生注明停止后医嘱方才失效..临时医嘱：有效时间在24小时内;应在短时间内执行;一般只执行一次备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种药品管理1.贵重药、麻醉药、剧毒药应有明显标志;加锁保管;专人负责;使用专本登记;并实行严格交班制度2.对易氧化和遇光易变质的药物应装在有色密封瓶内;或放在黑纸遮光的纸盒里;放于阴凉处;如维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素等3.对易挥发、潮解或风化的药物;应装瓶、盖紧;如乙醇、碘酊、过氧乙酸、糖衣片等4.对易燃易爆的药物;如乙醇、乙醚、环氧乙烷等;应单独存放;密闭瓶盖置于阴凉处;并远离明火5.硫酸镁口服po产生导泻利胆的作用;而注射给药却产生镇静和降压作用6.小儿的神经系统、内分泌系统以及许多脏器发育尚未完善;且新陈代谢又特别旺盛;因而应用某些药物时应该有其特殊性..例如小儿对影响水盐代谢和酸碱平衡的药物较为敏感;使用利尿药后容易出现严重的血钾和血钠降低7.女性在月经期和妊娠期;子宫对泻药、子宫收缩药及刺激性强的药物较敏感;容易造成月经量较多、早产或流产8.肝功能不良时肝药酶活性降低;使药物代谢速度减慢;造成药物作用延长或增强;半衰期延长..如地西泮的正常半衰期为46.6小时;肝硬化患者可使该药半衰期延长达105.6小时;因此;如安定、苯巴比妥、洋地黄等主要在肝脏代谢的药物应减量、慎用或禁用9.肾功能不良时;药物排泄减慢;半衰期也会延长;某些主要经肾脏排泄的药物如氨基糖苷类抗生素、头孢唑啉等应减少剂量或适当延长给药间隔时间;避免引起蓄积中毒10．口服给药：A、口服给液体药时;将药液倒入药杯；油剂、按滴计算的药液或药量不足1ml时;在药杯内倒入少许温开水;用滴管吸取药液1ml以15滴计算..B、口服药时对危重患者及不能自行服药的患者应喂药；鼻饲患者须将药物碾碎;用水溶解后;从胃管注入;再用少量温开水冲净胃管C、对牙齿有腐蚀作用的药物;如酸类和铁剂;应用吸管吸服后漱口以保护牙齿D、在一般情况下;健胃药宜在饭前服;助消化药及对胃粘膜有刺激性的药物宜在饭后服用;催眠药应在睡前服用;驱虫药宜在空腹或半空腹时服用E、服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水F、服强心苷类药物时需加强对心率、节律的监测;脉率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用;并及时通知医生11．皮肤常规消毒方法：用棉签蘸取2%碘酊;以注射点为中心向外螺旋式旋转涂擦;直径在5cm以上；待干后;用75%乙醇以同法脱碘;待乙醇挥发后即可注射或用0.5%的碘伏以同法涂擦消毒两遍;无须脱碘12．根据药物剂量、粘稠度和刺激性的强弱选择注射器和针头13．皮内注射法ID：是将少量药液或生物制品注射于真皮与表皮之间的方法穿刺、注射：一手绷紧局部皮肤;一手持注射器;针头斜面向上;与皮肤成5°刺入皮内..待针头斜面完全进入皮内后;放平注射器..用绷紧皮肤的手的拇指固定针栓注入抽吸液0.1ml;使局部形成一皮丘14．皮下注射法H是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法适用皮下注射的方法：预防接种;胰岛素;肾上腺素;阿托品;肝素;脱敏药物等15.肌内注射法IM是将一定药液注入肌肉的方法注射部位：选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处..其中最常用的部位为臀大肌、其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌臀大肌定位法A十字法：从臀裂顶点向左侧或右侧划一水平线;然后从髂嵴最高点做一垂线;将一侧臀部分为四个象限;其外上象限避开内角即为注射区B联线法：从髂前上棘至尾骨作一连线;其外上1/3即为注射部位对2岁以下的婴幼儿不宜选用臀大肌注射;因其臀大肌尚未发育好;注射时有损伤坐骨神经的危险;最好选择臀中肌和臀小肌注射臀部肌内注射时;为使臀部肌肉放松;减轻疼痛与不适;可嘱患者取侧卧位、俯卧位、仰卧位或坐位..为使局部肌肉放松;嘱患者侧卧时上腿伸直;下腿稍弯曲；俯卧位时足尖相对;足尖分开;头偏向一侧16．股三角内由内向外：股静脉、股动脉、股神经17．特殊患者的静脉穿刺要点1肥胖患者肥胖者皮下脂肪较厚;静脉位置较深;不明显;但相对固定;注射时;在摸清血管走向后由静脉上方进针;进针角度稍加大30°-40°2水肿患者可沿静脉解剖位置;用手按揉局部;以暂时驱散皮下水分;使静脉充分显露后再行穿刺3脱水患者血管充盈不良;穿刺困难..可做局部热敷..按摩;待血管充盈后再穿刺4老年患者老人皮下脂肪较少;静脉易滑动且脆性较大;针头难以刺入或易穿破血管对侧..注射时;可用手指分别固定穿刺断精脉上下两端;再沿静脉走向穿刺18．雾化吸入的注意事项1超声波雾化吸入水温不宜超过50摄氏度2注意保护雾化罐底部的透声膜及水槽底部晶体换能器;因透声膜和晶体换能器质脆易破碎;在操作及清洗过程中;动作要轻;防止损失3氧气雾化吸入氧气流量一般为6-8L/min19．青霉素皮试注意事项1青霉素过敏试验前详细询问患者的用药史、药物过敏史及家族过敏史2凡初次用药、停药3天后再用;以及在应用中更换青霉素批号时;均须按常规做过敏试验3皮试液必须现用现配;浓度与剂量必须明确;注射前必准备0.1%盐酸肾上腺素4严密观察患者首次注射后必须观察30min;注意局部和全身反应倾听患者主诉;并做好急救准备工作5皮试试验阳性的不可使用青霉素;并在体温单、病历、医嘱单、床头卡醒目注明;注射簿上注销;同时将结果告诉患者和家属6如对皮试结果有怀疑;应在对侧前臂皮内注射生理盐水0.1ml;以作对照;确认青霉素皮试结果为阴性方可用药..21．静脉留置针输液法：使用于需长期输液;静脉穿刺较困难的患者22．静脉穿刺时;头皮针与皮肤成15°-30°进针23．颈外静脉穿刺置管输液：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉边缘为穿刺点24．输液微粒：指输入液体中的非代谢性颗粒杂质;一般为1-15微米;较大达50-300微米25．静脉输血的目的：补充血容量；纠正贫血；补充血浆蛋白；补充各种凝血因子和血小板；补充抗体、补体等血液成分；排除有害物质26．全血1新鲜血指在4℃常用抗凝保养液保存一周内的血液2库存血在4℃环境下可以保存2-3周27．直接输血法：将供血者的血液抽出后立即输给患者的方法适应症：适用于无库存血患者又急需输血及婴幼儿的少量输血28．间接输血法：开始滴速不要超过20滴/分钟;观察15分钟左右;无不良反应后再根据病情及年龄调节速度：成人一般40-60/min;儿童酌减29．输血传染的各种疾病：病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等30．变质血液的表现：血浆变红;有泡沫；血细胞呈玫瑰色；有明显凝血块；标签不清、破损、脱落31．急性面容：表情痛苦、面颊潮红、呼吸急促、鼻翼扇动、口唇疱疹等;一般见于急性感染性疾病;如肺炎球菌肺炎的感染32．慢性面容：面色苍白或灰暗;面容憔悴、目光黯淡、消瘦无力等;常见于慢性消耗性疾病;如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病33．贫血面容：面色苍白;唇舌和结膜色淡;表情疲惫无力;见于各种类型的贫血患者34．醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒35．1肺心病、心力衰竭等缺氧患者;其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀2热性病患者皮肤发红；休克患者皮肤湿冷3严重脱水、甲状腺功能减退者;皮肤弹性差4心性水肿可表现为下肢或全身性水肿；肾性水肿;多于晨起眼睑、颜面水肿36．呕吐：1中枢性呕吐：喷射性2消化性呕吐：呕吐后可缓解不适颜色：1急性大出血：鲜红色2陈旧性出血、慢性出血：咖啡色3胆汁反流：黄绿色4胃内容物：暗灰色气味:普通：酸味；出血：咸味；胆汁：苦味；肠梗阻：粪臭味；有机磷中毒：大蒜味；幽门梗阻：臭味37．瞳孔的直径一般在2-5mm;调节反射两侧相等1变小：直径小于2mm;双侧瞳孔缩小;见于有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒2变大：直径大于5mm;一侧瞳孔扩大、固定;常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生..双侧：颅内高压、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态3瞳孔大小不随光线刺激的变化而变化时;称瞳孔对光反应消失38．脑死亡：又称全脑死亡;包括大脑、中脑、小脑、脑干不可逆的死亡诊断标准：无感受性和反应性；无运动、无呼吸；无反射；脑电波平坦39．临终患者的心理变化：否认期、愤怒期、协商期、忧郁期、接受期40．体温单的绘制1物理或药物降温半小时后;应重测体温;测量的体温以红圈“○”表示;划在物理降温前温度的同一纵格内;并用红虚线与降温前的温度相连;下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连2体温低于35℃时;为体温不升;应在35℃线相应时间纵格内用蓝笔划一蓝点“●”;于蓝点处向下划箭头“↓”;长度不超过两小格;再与邻近温度相连..3若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时;应重新测量;重测相符时在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”4脉搏与体温重叠时;先化体温符号;再用红笔在外划红圈“○”;如系肛温;则先以蓝圈表示体温;其内以红点表示脉搏..5灌肠后排便以E作分母;排便做分母表示;例如：“1/E”表示灌肠后排便1次；“”表示自行排便1次;灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次..1．严格执行查对制度：护理人员在执行药疗时;务必做到“五个准确”;即将准确的药物、按准确的剂量;用准确的途径;在准确的时间内给予准确的患者..因此;应做好“三查七对”三查：指操作前、操作中、操作后查查七对的内容七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间此外;还应检查药物的质量;疑有变质或过期的药物;应立即停止使用；安全正确用药；给药后注意观察药物疗效和不良反应..2．口服给药的优缺；（1）优点：最常用、方便、比较安全;药物经口服后被胃肠道吸收入血液循环;达到局部和全身治疗的目的2缺点：吸收慢;不适用于急救;另外对意识不清、呕吐不止、禁食等患者也不宜用此法给药3．注射时应用减轻患者疼痛的注射方法1解除患者思想顾虑;分散其注意力;取合适体位;便于进针2注射时做到“二快一慢加匀速”;即进针、拔针快;推药速度缓慢且匀速3注射刺激性较强的药物时;应选用细长针头;进针要深..如需同时注射多种药物;一般先注射刺激性较弱的药物;再注射刺激性强的药物4．青霉素过敏试验的概述1什么情况下做：首次应用青霉素治疗；以前使用过;停药3天以上再次使用者；在治疗过程中更换青霉素批号族类时；应用与青霉素有交叉过敏反应的制剂2什么情况下不做：已经知道或询问得知过敏者；在使用过程中;同一批号不用做皮试3什么情况下可用青霉素：青霉素皮试阴性4什么情况下禁用青霉素：有青霉素过敏史者；青霉素过敏试验阳性5．青霉素试验方法：确定患者无青霉素过敏史;于患者前臂掌侧下段皮内注射青霉素皮试液0.1ml含青霉素20U或50U;20min后观察、判断并记录试验结果c不要按揉抓挠皮丘;不要做剧烈运动d如有不适清按铃6．青霉素过敏性休克的急救措施：1立即停药;协助患者平卧;报告医生;就地抢救2立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml;小儿剂量酌减..症状如不缓解;可每隔半小时皮下或静注射该药0.5ml;直至脱离危险期3给予氧气吸入;改善缺氧症状..呼吸受抑制时;应立即进行口对口人工呼吸;并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药;有条件者可插入气管导管;借助人工呼吸机辅助或控制呼吸..喉头水肿导致窒息时;应及早进行气管切开4根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物;如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg5静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血量;如血压仍不回升;可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注6若发生呼吸心跳骤停;立即进行复苏抢救..如实施体外心脏按压;气管内插管或人工呼吸等急救措施7密切观察病情;记录患者生命体征、神志和尿量等病情的变化；不断评价治疗与护理的效果;为进一步处置提供依据7．常见输液反应——循环负荷过重反应也称急性肺水肿1原因a输液速度过快;短时间输入过多液体;使循环血容量急剧增加;心脏负荷过重b患者原有心肺功能不良;尤多见于急性左心功能不全者2临床表现患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰;严重时痰液可从口、鼻腔涌出;听诊肺部布满湿啰音;心率快且节律不齐3护理A预防输液过程中;密切观察患者情况;注意控制输液的速度和输液量;尤其对老年人、儿童和心肺功能不全的患者更需慎重B处理a不拔除输液针头;小流量维持静脉通路;通知医生;紧急处理b取端坐位;双腿下垂;减少下肢静脉回流c给予高流量吸氧;湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液;改善缺氧症状d遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩充血管的药物;以稳定患者情绪;扩张周围血管;加速液体排出;减少回心血量;减轻心脏负荷e必要时进行四肢轮扎;减少静脉回心血量f静脉放血200-300ml;但应慎用;贫血者应禁用8．常见输液反应——空气栓塞1原因a输液导管内空气未排尽；导管连接不紧;有漏b拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后;穿刺点封闭不严密c加压输血、输液时无人守护；输液完成未及时更换药液或拔针2临床表现a患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛;随即发生呼吸困难和严重的发绀;并伴有濒死感b听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”c心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变3护理A预防a输液前认真检查输液器的质量;排尽输液导管内的空气b输液过程中加强巡视;及时添加药液或更换输液瓶..输液完毕及时拔针..加压输液时应安排专人守护c拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后;必须立即严密封闭穿刺点B处理a立即将患者置于左侧卧位;保持头低足高位;有助于气体浮向右心室尖部b给予高流量吸氧;纠正缺氧状态c有条件时可使用中心静脉导管抽出空气d严密观察患者病情变化;若有异常及时对症处理9．静脉输血的目的：补充血容量；纠正贫血；补充血浆蛋白；补充各种凝血因子和血小板；补充抗体、补体等血液成分；排除有害物质10．常见的输血反应——过敏反应1原因a患者为过敏体质b输入的血液中含有致敏物质c多次输血导致产生过敏性抗体;再次输血时;抗原抗体相互作用d供血者血液中的变态反应性抗体与受血者体内相应抗原接触2临床反应a轻度反应：输血后出现局部瘙痒;局部或全身荨麻疹b中度反应：血管神经性水肿c重度反应：过敏性休克3护理A预防a正确管理血液和血制品b选用无过敏史的供血者c供血者在采血前4h应清淡饮食d有过敏史的患者;输血前遵医嘱给予抗过敏药B处理a轻度过敏反应;减慢输血速度;给予抗过敏药b中、重度过敏反应：立即停止输血;通知医生根据医嘱给予抗过敏药物c呼吸困难者给予氧气吸入;喉头水肿严重者行气管切开d循环衰竭者给予抗休克治疗e监测生命体征变化11．常见的输血反应——溶血反应溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状;是最严重的输血反应;分为血管内溶血和血管外溶血血管内溶血（1）原因：输入异型血液；输入变质的血液（2）临床表现第一阶段：红细胞凝集成团;阻塞部分小血管..患者出现头部胀痛;面部潮红;恶心、呕吐;心前区压迫感;四肢麻木;腰背部剧烈疼痛等反应第二阶段：黄疸、血红蛋白尿;同时伴有寒战、高热、呼吸困难;发绀和血压下降第三阶段：少尿或无尿;管型尿和蛋白尿、高钾血症、酸中毒;严重者可死亡（3）护理A预防a认真做好血型鉴定与交叉配血试验b输血前认真查对;杜绝差错事故的发生c严格遵守血液保存规则;不可使用变质血液B处理a立即停止输血;并通知医生b给予氧气吸收;建立静脉通路;遵医嘱给予升压药或其他药物c将余血、患者血标本和尿标本送检d双侧腰部封闭;用热水袋热敷双侧肾区;保护肾脏e碱化尿液f严密观察患者生命体征和尿量g出现休克;行抗休克治疗。
护理基础2临终护理11
接受期
尊重病人 减少外界干扰 帮助其平静地离开人间
2
愤怒
为什么是 我？！
3
讨价还价
不错，是 我，但是
……
5
接受
我已经准 பைடு நூலகம்好了。
健康 疾病稳定
诊断出 绝症
寂寞，内 在罪恶感
1
震惊与否认
不可能是我 ！你们弄错 了
逐渐 了解 真实 后果
4
忧郁
是的，就是 我。
更加自立成长
临 终 患 者 的 心 理 历 程
生物学死亡期
尸冷
尸斑
尸僵 尸体腐败
表现为尸臭、尸绿等，一般在死后 24小时先在腹部出现,气温高低可 影响尸体腐败出现的时间和快慢。
临终关怀
临终的时限范围： 美国（6个月） 日本（2-6个月） 英国（一年以内） 中国（2-3个月） 从社会意义上来说，生命的预期寿
命在6个月以内即认为处于临终期。
一、概念
呼吸系统
呼吸困难 带鼾声，痰鸣或鼻翼煽动 潮式呼吸或点头样或叹气样呼吸 呼吸与呼吸暂停交替出现
神经系统
意识状态很大差异 视觉模糊致失明 听力最后消失
肌张力
肌张力丧失，吞咽困难，大小便失禁 无法维持躯体功能位，肢体瘫软 希氏面容
消化系统
食欲不振或厌食 恶心、呕吐、腹胀 吞咽反射及呕吐反射消失
疼痛
烦躁 不寻常的姿势 痛苦面容
护理
生理变化及护理
皮
缓促 营 肤改 改
解进 养 口善 善
疼舒 痛适
支 持
腔 护
呼 吸
排 泄
理
临终患者的心理变化
每个个体的死亡过程各异，反应也不相 同，但在濒死患者的心理研究中仍能发 现具有普遍的现象。
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死亡标准及死亡分期
基础护理学临终患者护理这部分内容相对简单，考点不多。
我们事业单位考试中主要考察死亡判断标准，死亡分期和临终患者心理变化三部分内容，这里笔者带着大家一起梳理一下死亡标准和死亡分期两个知识点。
一、死亡标准
相当成的一段时间内，心跳、呼吸的永久性停止一直是作为判断死亡的核心标准，但是目前一般认为，死亡是指机体作为一个整体的功能的永久停止，但这并不意味各器官组织均同时死亡。
目前医学界逐步开始主张将脑死亡作为判断死亡的标准，认为脑死亡后，生命活动将无法逆转。
脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。
１.对刺激无感受性及反应性。
２.无运动、无呼吸。
３.无反射。
４.脑电波平坦。
上述标准24h内反复复查无改变，并排除体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断。
二、死亡分期
这里要跟同学们先区别这两个概念，死亡标准是临床上我们作为医务人员判断一个病人是否死亡的标准，而死亡分期是人们在从生到死的过程中会经历的阶段，刚开始是濒死期，接下来进入临床死亡期，最后当患者死亡，就是生物学死亡期，生物学死亡期有几个名词需要我们掌握，包括尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败。
1.濒死期：又称临终期，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱、逐渐趋向停止的时期。
表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或逐渐消失，肌张力减退或消失。
循环系统功能减退，心跳减弱，血压下降，病人表现为四肢发绀，皮肤湿冷。
呼吸系统功能进行性减退，表现为呼吸微弱，出现潮式呼吸或间断呼吸，代谢障碍，肠蠕动逐渐停止，感觉消失，视力下降。
2.临床死亡期：表现为心跳、呼吸完全停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。
此期一般持续5~6分钟，若得到及时有效的抢救治疗，生命有复苏的可能，若超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。
3.生物学死亡期。