护理文书质量差鱼骨图93621
护理文书质量差鱼骨图
1.1一般资料选取2010年5—12月在本院老年患者在住院期间跌倒共计22例。其中男16例，女6例;年龄65～98岁，平均81.5岁。脑外伤5例，脑卒中5例，老年痴呆3例，腰椎间盘突出症3例，贫血2例，偏瘫2例，糖尿病1例，COPD 1例。根据跌倒风险评估量表评估，跌倒危险因子均≥4分，属于跌倒高风险人群。
2.4管理因素护士长对护理工作中的不安全环节缺乏正确认识，规律把握不足，安全监管指导不利。平时的安全防范管理教育中对跌倒的危险因素如：视力减退、站立不稳、意识模糊、近期有意识丧失、癫痫史、年龄≥60岁的患者重视程度不够，未能积极制定安全防范措施，同时忽略了睡眠障碍、长期卧床改变体位、使用降压药等因素。其次，工作中过于依靠陪护，放松对护士的要求，致使各项监督管理措施落实不到位。
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中华疾病控制杂志征稿
[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]
·写作技巧|护理论文中论题的来源
·医学会快讯|《中华普通外科》征稿
【摘要】目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。方法通过院内不良事件报告系统，收集全院护理人员在管理住院患者跌倒中存在的问题，运用鱼骨图进行归纳分析。结果跌倒的原因主要有病人内在的疾病因素、陪人照顾不慎、遵医行为差、环境因素、安全监管不到位以及护理人员安全意识淡薄。结论应用鱼骨图对住院患者跌倒原因进行分析，直观、清晰，便于管理者从最直接的小刺入手进行“削刺”，逐个解决问题。
[Key words]fishbone diagram; fall; elderly patients in hospital
鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。跌倒是老年人群常见的伤害之一，是指患者身体的任何部位(不包括双足)意外触及地面[1]。据统计，65岁以上的老年人每年约有1/3的人跌倒1次或多次[2]，在我国，目前有老年人约1.3亿，每年有2000万老年人至少发生2500万次跌倒，直接医疗费用超过50亿人民币[3]。鉴于此，近些年来国内外学者进行了系列的研究，认为老年跌倒是一种“社会流行病”，是环境、生理、病理和心理等因素综合作用的结果，因此，本院根据老年患者安全隐患特点，实施鱼骨图分析管理，加强前馈控制，在保证客观环境安全的条件下，做好患者的自身防范，收到良好效果，现介绍如下。
护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)
对统计图的便捷感化理解不敷
对统计图要说明的内容不熟悉
对满意度调查工作对护理服务质量评价对满意度调查工作
不看重尺度内容培训不到位不看重存在的成绩缘由查
找不透彻分析不到位
对护理服务质量整改对护理部的请求传达不到位
情况追踪检查不力不会使用统计图
未使用质量工具进行分析进行分析
对护理手下发表格未及时更新
对质控小组检查中存在的对护理服务质量评价尺度内容知晓甚少
成绩整改履行不力
满意度调查流于方式，说话组织能力欠佳.
不异成绩
反复出现
没法找到存在成绩的真正缘由.
护理文书质量差鱼骨图
神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：?严格执行各项规章?制度及操作流程?禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂?整理杂物放入床护理文书质量低已取消医嘱仍制度执行不发烧病人漏复试或降医嘱护士漏签转入病人漏血压、责任心漏评估人填写不完整对标准了解出院漏评流程不严医生漏签已回的特殊检查仍用护士认知 入院评估体温单 医嘱单 漏入院体温单漏医生重打医嘱医生打印不及抽血漏签工作检查不体温、脉搏未漏住院发烧病人漏测、呼吸写错行或血压体重写年龄漏头柜及衣柜?增加整理次数?交接班时认真检?查，及时处理?夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降?告知洗手重要性，相互提醒?组长监督更换?药疗班周一进行清洁，?有污渍时随时清洁?急救车表面时有药渍和灰尘?交接班时仔细检查，及时填写?毒麻药品登记本有漏登记情况发生?规范各项操作流程，抽查执行情况?加强学习，高年资护士指导填写?入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确?半小时签字，由组长检查?护理质量分析及对策?护理技术操作?护理文书?毒麻药品管理?院感控制?基础护理?病区管理?急救器材管理?护理缺陷?临时医嘱执行?后签字不及时?操作中无菌技术及三查七对执行欠严格?输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液?有血、尿渍的床单未及时更换?躁动病人床单位整洁度欠佳?住院时间长患者的床下杂物较多?夏日来临，病区出现蚊虫?本季度出现三例护理差错?运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网????2012年04月09日21:42:52Monday???医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红????作者单位：317100浙江三门，三门县人民医院?加入收藏夹?向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿[先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族]·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿[综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议]·写作技巧|护理论文中论题的来源·医学会快讯|《中华普通外科》征稿【摘要】?目的探讨老年住院患者跌倒发生的原因，从不同层面进行综合分析，提出整改措施。
护理质量分析鱼骨图
外一科第二季度护理质量分析严格执行各项规章
制度及操作流程
禁止使用蚊香，安全使用杀虫剂
整理杂物放入床头柜及衣柜
增加整理次数
交接班时认真检
查，及时处理
夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降
告知洗手重要性，相互提醒
组长监督更换
药疗班周一进行清洁，
有污渍时随时清洁
急救车表面时有药渍和灰尘
交接班时仔细检查，及时填写
毒麻药品登记本有漏登记情况发生
规范各项操作流程，抽查执行情况
加强学习，高年资护士指导填写
入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确
半小时签字，由组长检查
护理质量分析及对策
护理技术操作
护理文书
毒麻药品管理
院感控制
基础护理
病区管理
急救器材管理
护理缺陷
临时医嘱执行
后签字不及时
操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血、尿渍的床单未及时更换
躁动病人床单位整洁度欠佳
住院时间长患者的床下杂物较多
夏日来临，病区出现蚊虫
本季度出现三例护理差错。
护理文书鱼骨图分析法
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
１
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 ❖ 特性写在右端，用四方框圈起来。 ❖ 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
❖ 大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干 支干
要因
更小原因
中原因 小原因
支干
要因
结果
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
医生打印不及时
漏住院号
抽血漏签名
体温单
医嘱单
仪器设备
系统漏洞 确认生成错误
系统错误导致医嘱未生成
护理人员
护理病历缺陷分析
护理服务质量存在问题原因分析(鱼骨图)
护理服务质量存在问题原因分析
对满意度调查工作 对护理服务质量评价 度调查工作 不重视 标准内容培训不到位
不重视 存在的问题原因查
对护理服务质量整改 对护理部的要求传达不到位
情况追踪检查不力 不会使用统计图
未使用质量工具进行分析 进行分析
对护理部下发表格未及时更新
对质控小组检查中存在的
对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。
相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。
护理服务质量存在问题原因分析 鱼骨图
对ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ计图的便捷作用理解不够
对统计图要说明的内容不熟悉
对满意度调查工作对护理服务质量评价对满意度调查工作
不重视标准内容培训不到位不重视 存在的问题原因查
找不透彻分析不到位
对护理服务质量整改对护理部的要求传达不到位
情况追踪检查不力不会使用统计图
未使用质量工具进行分析进行分析
对护理部下发表格未及时更新
对质控小组检查中存在的对护理服务质量评价标准内容知晓甚少
问题整改执行不力
满意度调查流于形式，语言组织能力欠佳。
相同问题
反复出现
无法找到存在问题的真正原因。
护理文书鱼骨图分析法
１
结果
鱼骨图分析法的步骤
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨头分析法的步骤
③大骨和要因。
大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
要因
要因
支干
支干
主干
中原因
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
安全使用 杀虫剂
夏日来临 出现蚊虫
组长监督
更换
有血 、尿渍的
床单未及时更换
急救 车表 面时 有药 滋和 灰尘
规范各项操作流程 抽查执行情况
操作 无菌 技术 及三 查八 对执 行欠 严格
严格执行 各项规章 制度及 操作流程
护理缺陷
本季度 出现 五例 护理 差错
交接班时认真检查 及时处理
夜间新入 病人的指 趾甲护理 执行率下降
操作流程与临床脱节
工作量大 未及时审核 质量监管不到位
制度流程
护士长
2015年7月5日 护理部：白丽
肛四科半年护理质量分析
病区管理
院感控制 急救器材管理 护理技术操作
整理杂物 放入床头
柜及衣柜 患者床下
护理文书质量差鱼骨图
神经内二病区护理文书上半年汇总分析
护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已
护
理
文
书
质
量
低
事件经过：
患者乌**，2016年1月5日12:00入院，医嘱：于次日行内痔套扎切除术，当日急行各项术前检查，患者于医嘱下达后采血，病房手续办完后时值中午下班时间，患者离开病房吃饭，医师交代患者下午上班后完善心电图及胸片检查，当日患者检查完毕返回病室正值白班护士下班交接时间，责任护士小雷因赶坐班车，让患者自行备皮。
次日晨夜班护士小马发现患者自行备皮没有准备干净，报告护士长，我安排当天责任护士备皮，未影响手术。
原因分析：
整改措施：。
护理文书书写不规范鱼骨图
护理文书书写不规范鱼骨图 料 人
护士惰性 责任心不强
相关专业
知识缺乏
管理者松懈
法制观念淡
薄 机
法 记录单格式设计不合理 无手术室专
用交班本
手术间电脑
系统未完善
手术间缺记录单、笔 打印设备未处
于连接备用状态
质量监管不到位
无手术室交班报告规范标准 笔记本电脑
未进入手术间 忙于手术配合 书写未使用
专业书面语 护理文书书写不规范
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护理专业文书质量差鱼骨图
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护理文书质量差鱼骨图
护理部护理文书上半年汇总分析
护理文书一直是医院科室管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：
护理文书质量低
已取消医嘱仍签字
制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号
医嘱护士漏签字
转入病人漏血压、体重 责任心欠佳 漏评估人签字
填写不完整漏项
对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格
医生漏签字
已回的特殊检查仍用铅笔标注
护士认知 入院评估表
体温单 医嘱单
漏入院时间 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时
抽血漏签名
工作检查不够 体温、脉搏未连接
漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行
年龄漏岁。
护理文书鱼骨图分析法
护理文书的书写规范
• 书写要求：护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用医 学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
• 书写格式：护理文书的书写格式应当符合医院和科室的相关规定，包括纸张大 小、页边距、字体、字号、行距等。
• 签名要求：护理文书的签名应当清晰可辨，包括签名者姓名、职务或职称、签 名时间等，签名应当使用黑色或蓝黑色墨水笔。
可进一步拓展应用领 域
本研究仅将鱼骨图分析法应用于 护理文书的分析中，未来研究可 以进一步拓展其应用领域，如护 理教育、护理管理等，为护理工 作提供更加全面和有效的支持。
THANK YOU
研究不足与展望
研究样本量较小
本研究仅选取了部分护理文书进 行分析，样本量较小，可能存在 一定的偶然性和误差。未来研究 可以扩大样本量，进一步验证鱼 骨图分析法在护理文书中的应用 效果。
缺乏长期跟踪研究
本研究仅对护理文书进行了短期 的分析和改进，未进行长期跟踪 研究，无法评估鱼骨图分析法的 长期效果。未来研究可以对护理 文书进行长期跟踪研究，进一步 探讨鱼骨图分析法的应用前景。
原理
将问题或目标放在鱼头的位置，然后分析产生问题的原因 或实现目标的条件，并将它们按照相互关联性整理成层次 分明、条理清晰的图形。
应用
鱼骨图分析法在护理文书分析中可以帮助护理人员系统地 分析护理文书中存在的问题，找出根本原因，并制定相应 的改进措施。
02
护理文书概述
护理文书的定义和作用
定义
护理文书是医疗护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士在观察、评估、判断患者问题，以及 解决患者问题过程中记录的过程、结果和患者病情变化的动态资料。
素，提出改进措施并跟踪效果。