危重症患者护理评估

Who执行者——护士
• 护士要有护理专业知识和经验的准备 • 要掌握常见病的症状和体征
• 要掌握科学的观察方法：视、听、感觉、触、辅 助检查等 • 要掌握科学的评估方法：危重症评分系统
系统评估
Why
Who
What
护理评估
When
how
How——怎么进行评估？
危重病人的护理评估
阅读病历
生理检查
评分系统
沟通观察
检查方式
• 重点评估——应用于患者处于危急状况（ABCD）
从头到脚趾式——应用于危重病区（如ICU、CCU、 A&E）一种快速及重点式的评估
系统式——传统按身体每个系统逐一检查
特殊情况式
1）心跳骤停——基本评估（ABCD）→进一步评估 （ABCD） 2）外伤患者——A→B→„„I→J
危重症患者护理评估
重症医学科
主要内容
1
• 简介护理评估
• 简介护理体查 • 临床护理个案实践
2
3
主要内容
1
• 简介护理评估
• 简介护理体查 • 临床护理个案实践
2
3
系统评估
Why
Who
What
护理评估
When
how
What——什么是护理评估？
护士通过自己的感官和借助机械、物理手段 或借助工具和传统的生物医学检查方法，心理测 定等技术对患者进行细致观察与交流以及系统检 查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、 家庭、文化、环境、精神等整体状况的一种护理 评估方法。
掌握病情，分 析护理重点问 题
从头到脚
生理检查方式——由头到脚
√ 头部 颈部 胸部 腹部 会阴 手部 脚部 背部
生理检查方式——由头到脚
头面部
神志—清醒
嗜睡、昏睡、昏迷
• 检查清晰程度 RAMSAY、RASS评分 GCS评分 • 检查瞳孔 大小 对称 对光反应（包括直接
节律：潮式、间停、抑制性、叹气样等 深度
生理检查方式——由头到脚 胸部
触诊 语音震颤。 检查方法：检查者将双手掌的尺侧缘置于两侧胸壁的对称部位， 嘱患者用同等的强度重复发出“yi”的长音，自上而下，先前 胸后背部比较两侧相应部位语音震颤的异同。注意有无增减或 减弱。 叩诊 用间接叩诊法自上而下叩击病人胸部，边叩边作左右或 上下对比。 听诊 听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜 摩擦音； 听诊顺序：自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左 右对称部位进行对比。
生理检查方式——由头到脚 胸部
皮肤 导管
生理检查方式——由头到脚 胸部
主动脉瓣区A：在 肺动脉瓣区P：在 心脏听诊内容：心率、胸骨右缘第2肋间 。 胸骨左缘第2肋间。
心律、心音、心脏杂音及 心包摩擦音。
听诊顺序 从心尖区开始至 肺动脉瓣区，再依次为主动脉 瓣区、主动脉第二听诊区和三 尖瓣区。（听诊15秒）
2）肌张力 ： 是指静息状态下的肌肉紧张度。 3）不随意运动：震颤、舞蹈样运动、手足徐动 4）共济失调：指鼻试验、指指试验等
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容

神经反射检查：浅反射、深反射、病理反射及脑膜 刺激症
1）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。 角膜反射：检查时嘱被检查者向内上方注视，检查 者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。 腹壁反射：检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹 壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻 划腹壁皮肤。
系统评估
Why
Who
What
护理评估
When
how
When——什么时候进行护理评估？
1
紧急时刻：正确、快速、有效评估
2
交接班时：全面评估
时时评估
3
工作时：有重点、动态评估
主要内容
1
• 简介护理评估
• 简介护理体查 • 临床护理个案实践
2
3
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
注意：淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部有无粘连
生理检查方式——由头到脚 头面部 鼻窦压痛的检查
额窦：双手中指固定患者头部两侧．双拇指置于双眼 眶上缘内侧向后、向上按压，并询问患者有无压痛。
筛窦：双手四指固定患者两侧耳后．一侧拇指指腹按 压鼻根部与眼内眦之间．井询问患者有无疼痛。பைடு நூலகம்上颌窦：双手拇指固定患者耳后，双拇指分别置于患 者左右颧部向后按压，询问患者双侧压痛有无区别。
• 是护理程序里面的第一步，也是最关键的一步
• 危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估 能准确地帮助护士支掌握患者的病情，并加强 其往后的护理决策及行动，预防并发症。 • 一个全面及精确的健康评估能够提供一个有力 的专业判断，及确保患者的护理质量。
系统评估
Why
Who
What
护理评估
When
how
生理检查方式——由头到脚 头面部
耳
鼻
耳廓皮肤/外耳道
生理检查方式——由头到脚 颈部
皮肤 管道： CVC 各种引流管
颈部的外形与运动，颈部血管（包括 颈静脉怒张和颈动脉搏动）
将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上， 甲状腺检查： 然后将中指置于气管之上，观察中指是 视诊、触诊：1.双手触诊法：2.单 手触诊法 否在示指与环指中间，或以中指置于气 气管的位置 管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两 侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移.
对光反射和间接对光反 射）。
生理检查方式——由头到脚
头面部 眼

眼睑：有无浮肿；
结膜：有无充血、苍白、出血点；
巩膜：有无黄染； 眼球：有无突出、下陷；
眼球运动检查 集合反射(调节反射，辐凄反射)
生理检查方式——由头到脚 头面部
• 口唇：颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜； • 口腔粘膜：注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌 感染。 • 牙齿：注意有无龋齿、残根、缺齿和义齿； • 牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血； • 舌：注意舌质和舌苔； • 咽和扁桃体：注意颜色、对称性、有无充血、肿 胀、分泌物及扁桃体大小。 肿大分3度：1度—不超过咽腭弓；2度—超过咽 腭弓；3度—达到或超过咽后壁中线。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查
是指护士应用望、触、叩、听、嗅等体格 检查技术对病人的生命体征及各个系统进 行的检查。
区别：护士通过查体的目的,是为确定护理诊 断，制定护理计划提供依据，因此有别于医 生所做的体格检查。
护理体查的准备
生理检查方式——由头到脚 四肢
2）病理反射

运动功能/神经系统内容
巴彬斯基征：嘱评估对象仰卧，髋及膝关节伸直。
检查者手持评估者踝部，用棉签杆由后向前划足底 外侧，由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正 常为足跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸， 其他四趾呈扇形展开。 奥本海姆征：检查者用拇指及示指沿评估对象胫 骨前缘用力由上向下滑压。阳性反应同巴彬斯基征。

生理检查方式——由头到脚 四肢
3）脑膜刺激征
颈项强直 嘱评估对象仰卧，以手托扶被检 查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。

运动功能/神经系统内容
克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髋关 节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手 抬高患者小腿，正常人膝关节可伸达135℃以上。 阳性表现为伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。
生理检查方式——由头到脚 胸部
胸廓外形（正常人胸 廓两侧大致对称，成 人胸廓前后径较左右 径短，两者的比例约 为（1∶1.5）。
生理检查方式——由头到脚 胸部
呼吸运动类型
视诊
循环系统 （呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性 • （1）心前区外形，心尖搏动：正常心尖搏动，异常心 的呼吸以肋间肌运动为主，为胸式呼吸；男性和儿童的呼 尖搏动； 吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不 • （2）有无颈静脉怒张，颈静脉搏动，足背静脉搏动； 同程度同时存在。） • （3）心外表现：紫绀、气急、咳粉红色泡沫痰、水肿 等； 呼吸的频率，正常： 16-18次
叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区叩击痛、肾区叩击 痛。 移动性浊音叩诊方法：检查者自腹正中部脐水平向对象左 侧叩诊浊音时，板指固定不动，让评估对象右侧卧位，再 次叩诊，如为鼓音，为移动性浊音；同样方法，叩诊左侧。
生理检查方式——由头到脚 腹部
腹部触诊 浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛 浅部触诊手法 ①两腿屈起稍分开，放松腹肌。 ②从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。
如何进一步了解患者？
病历
为评估和判 断提供依据
评估患者 重点式
找到患者目前存 在的细节问题， 提供个性化护理
生理检查方式——由头到脚 头面部
管道
胃管 十二指肠管 是否固定？ 空肠管 是否通畅？ 气管插管（经口/经鼻） 是否在位？ 各种引流管 。。。。。。
生理检查方式——由头到脚
头面部 浅表淋巴结的检查
检查方法：视诊、触诊（示、中、环三指并
拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。
检查顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—刻 下—颈前—颈后—锁骨上—腋窝—滑车上— 腹股沟—腘窝等。
生理检查方式——由头到脚 四肢 运动功能/神经系统内容
2）深反射 肱二头肌反射：检查者以左手扶托患者屈曲的肘部， 并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩击 拇指。正常反应为肱二头肌收缩，前壁快速屈。 膝腱反射：坐位检查时，小腿完全松弛，自然下 垂。卧位时，检查者用左手在腘窝处托起两下肢， 使髋、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨 下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。