职工个人健康档案表
职业健康个人档案(模板)
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：程贵堂档案号：
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：程贵堂档案号：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。
职工健康监护档案(样表)
员工职业健康监护个人档案说明
为了进一步加强和规范员工职业健康管理工作，强化各部门员工职业卫生责任意识，我矿依据《职业病防治法》、《安全生产法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》等法律、行政法规的规定，建立员工职业健康监护个人档案。
员工职业健康监护个人档案是准确记录员工职业健康情况的重要载体，也是分析企业员工健康状况的重要资料，员工健康监护个人档案的建立有助于了解我矿员工身体健康与职业病防治的情况，进一步促进职业病危害防治工作的规范化、制度化、标准化。
员工职业健康监护个人档案由所在单位专人保管，员工健康监护个人档案填写要求字迹工整，内容填写齐全，不得进行涂改。
档案编号：不用填大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：填
姓名：填
身份证号：填
岗位工种：填
职工基本情况表（填写样表）
职业病危害接触史例：
1990.1-2003.8 青磁窑煤矿XX队XX（工种）2003.9-2009.5 青磁窑煤矿XX队XX（工种）接触有害因素粉尘、噪声XX年
历次职业
健康检查结果及处理情况检查结果：目前未见异常
处理意见：定期体检
档案编号：大同煤矿集团大同地煤青磁窑煤矿员工职业健康监护档案表
单位：
姓名：
身份证号：
岗位工种：
职工基本情况表。
劳动者个人职业健康档案
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时
间：
目录
1．劳动者个人信息卡（表6-1）
2．工作场所职业病危害因素检测结果（表6-2）3．历次职业健康检查结果及处理情况（表6-3）4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料
表6-1 劳动者个人信息卡
档案号：
表6-2 工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓
表6-3 历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓
名：
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
（也可将劳动者个人每年进行的职业健康检查报告逐年放入，体检结果必须本人签字确认方可放入，如有检查异常或疑似情况要及时复查和向监管部门报告）
每一个涉及职业病危害项目的劳动者都必须建立个人档案，一人一档。
职工健康档案
001
健康体检表
姓名____________________
单位____________________
住址____________________
联系电话________________
云南省安宁市人民医院
姓名性别年龄民族籍贯
内科
病史（现病史、既往史）
一、心血管疾病史
平日生活饮食习惯：爱吃肥肉（两/日），不吃。
诊断：医生
妇科
病史：
外阴阴道
宫颈子宫
附件细胞涂片
其它
诊断：医生
眼科
病史：
视力：左右
外眼
眼底
其它
诊断：医生
耳鼻咽喉科
病史：
耳
鼻
咽
喉
诊断：医生
心电图
超声波
X光检查
化验检查
血常规
血糖
血型
尿常规
粪常规
潜血
血生化
特殊检查
体检结论：
医生建议：
总检医生：
医院（盖章）
年月日
内科
季节性（春、夏、秋、冬）、过饱、饥饿、辣、烟、酒
疼痛时间（白天、夜晚）
（三）心肌梗塞病史：
次数
发生年月
确诊医院
位置
诱因
现在情况
1
2
二、转染病史（急慢性肝炎等病史、何时患病，治疗经过，现在情况）
三、慢性胃肠道疾病史（慢性胃炎、溃疡病、胆道疾病、慢性
肠炎等病史，何时患病，治疗患病，治疗经过，现在情况）
每日运动多少时间？什么运动？
（一）高血压病史：
发现年月：当时血压：/毫米汞柱
发病症状：头痛、头晕Leabharlann 发病诱因：曾用治疗及效果：
职工个人健康档案封面
般
状
况
体温
℃
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
B M I
Kg/m2
认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性□
简易智力状态检查量表，总分
情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常：□/□
抑郁评分检查，总分
生活质量*
SF36评分
查体
头颈部
眼科
视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
职工个人健康档案封面
编号：□□-□□□□□□
职工个人健康档案
姓名：
家庭住址：
联系电话：
所在车间：/
所在班组：/
建档Hale Waihona Puke 位：责任医生：建档人：
建档日期：年月日
个人基本信息表
编号：□□-□□□□□□
姓名
性别
1男2女
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
出生地
现在驻地
户口地址
县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号
传染病史
1否认2有：□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症
9脑卒中7结核病8肝炎10先天畸形11其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
有无残疾
1无残疾2耳残疾3言语残疾4肢体残疾□/□/□/□/□/□
教职工个人健康档案
教职工个人健康档案
姓 名：
家庭住址：
联系电话：
建档单位：沈阳市第五十七中学
建 档 人：
建档日期：2014 年12 月
个人基本信息表
编号：
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
工作单位
沈阳市第五十七中学
出生地
现在驻地
户口地址
家庭电话:
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍 2非户籍
民 族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：
5其他特殊血型6不清楚
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专 7本科及以上 8不详
婚姻状况
1已婚 2未婚
医疗费用
支付方式
1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险
5商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他4
既 往 史
疾病
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病
5 智力残疾 6 眼残疾 7 精神残疾 残疾证号1
过敏史
1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他
传染病史
1否认 2有：1
家 族 史
父 亲
母 亲
兄弟姐妹
子 女
1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症
9脑卒中 7结核病 8肝 炎 10先天畸形 11其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称
有无残疾
1 无残疾 2 耳残疾 3 言语残疾 4 肢体残疾
8精神分裂症 9肝炎 10其他
□确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月
员工个人健康档案表模板
其他健康问题/备注
(填写其他与健康相关的问题或疾病史、备注等)
可以根据实际需要添加其他项目和内容，例如运动习惯、饮食习惯、心理健康状况等。在表格中已包含员工的个人信息（如姓名、性别、年龄等）、身体状况（如身高、体重、血压、血糖、血脂等）以及健康史（如视力、听力、吸烟史、饮酒史、家族病史、既往病史、过敏史等）。您可以在此基础上根据需要进行修改和扩展。
8
血脂
(填写员工血脂值，单位：mmol/L)
9
视力
(填写员工视力情况，左眼/右眼)
10
听力
(填写员工听力情况，左耳/右耳)
11
吸烟史
(填写员工吸烟情况，是/否)
12
饮酒史
(填写员工饮酒情况，是/否)
13
家族病史
(填写员工家族病史情况)
14
既往病史
(填写员工既往病史情况)
15
过敏史
(填写员工过敏史情况)
员工个人健康档案表模板
以下是一个简单的员工个人健康档案表模板。您可以根据需要进行修改和扩展。
序号
项目
内容
1
姓名
(填写员工姓名)
2
性别
(填写员工性别)
3
年龄
(填写员工出生年份)
4
身高
(填写员工身高，单位：厘米)
5
体重
(填写员工体重，单位：千克)
6
血压
(填写员工血压值，单位：mmHg)
7
血糖
(填写员工血糖值，单位：mmol/L)
职工健康档案
职工职业健康体检档案
单位：
姓名：
身份证号码：
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间工作单位科室职业有害因素防护措施
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/ 天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/ 日、共年；
六、体征
项目检查结果检查医师（签章）备注一
一般情况
般
情
脉率次/ 分
况
血压mmHg
L R
裸视力
视力
L R
矫正
晶体
眼底
外耳
五
官
左
听力
有
鼻
口腔
咽喉
心脏
肺
内
科
3
七、化验及其它检查
项目化验结果化验医师（签章）备注ALT
肝
HB S Ag
功
能
乙肝二对半
胸部X 线检查
心电图
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
4 5 6、慢性消化系统
病、慢性肾炎、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
结
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
果
及
体检医院盖章
建
体检日期：年月日
议
医师签名：填表日期：年月日
4
检查报告粘贴单。
个人健康档案
个人健康档案教职工个人健康档案编号：建档单位：建档部门：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：性别：出生日期：身份证号：户籍地址：现居住地：家庭联系人姓名：联系人民族：常住类型：□户籍□非户籍血型：□A型□B型□O型□AB型/ RH阴性：□其他特殊血型□不清楚文化程度：□初中及以下□中专（高中）□大专□本科□研究生□硕士及以上婚姻状况：□已婚□未婚既往史疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□脑卒中□COPD□结核病□精神分裂症□肝炎□其他确诊时间：年月输血史：□无□有，名称及时间：过敏史：□无□有，原因及时间：传染病史：□无□有，名称及时间：手术史：□无□有，名称及时间：家族史父亲：□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□过敏症□精神分裂症□脑卒中□结核病□肝炎□先天畸形□其他遗传病史母亲：□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□过敏症□精神分裂症□脑卒中□结核病□肝炎□先天畸形□其他遗传病史兄弟姐妹：□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□过敏症□精神分裂症□脑卒中□结核病□肝炎□先天畸形□其他遗传病史子女：□高血压□糖尿病□冠心病□恶性肿瘤□过敏症□精神分裂症□脑卒中□结核病□肝炎□先天畸形□其他遗传病史有无残疾：□无□有，疾病名称：□无残疾□耳残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□眼残疾□精神残疾以上是教职工个人健康档案，详细记录了教职工的个人信息、既往史、家族史和残疾情况。
教职工应认真填写档案信息，保证信息的真实性和完整性。
同时，建议教职工定期更新档案信息，以便学校及时掌握教职工的健康状况，为教职工提供更好的健康保障。
员工职业健康档案模板(word表格)
员工职业健康档案认真贯彻《职业病防治法》，保护劳动者身体健康
姓名
性别
出生日期
工作单位
建档日期
编号
单位名称
档案说明
一、基本内容
1、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；
2、职业健康检查结果及处理情况；
3、职业病诊疗等健康资料。
二、档案格式
一人一档，档案封面为基本信息，档案内容包括职工基本职业史及所有职业健康体检、职业病诊疗等的所有原始信息资料，其中相应工作场所职业病危害因素监测结果可详见本单位职业健康管理档案中有关现场检测资料。
职业健康监护档案由职工所在单位保管,及时更新。
安环处负责监督管理，此档案作为接触职业病危害因素作业岗位上岗的凭证之一。
一、职业史、既往史和职业病危害接触史
（一）既往病史
（二）既往职业病诊断情况：
病名诊断日期
诊断单位是否治愈
（三）职业史和职业病危害因素接触史
二、职业健康检查结果及处理情况
三、职业病诊疗等相关资料。
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职工个人健康档案表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗费用类型： 档案号：
药物过敏史：
单位职工健康档案表
姓名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 血型： 婚姻： 职业： 出生于 年 月 联系电话：
身份证号：
现 患 主 要 疾 病 记 录
建档者： 建档日期 年 月 日
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□□□
一、个人健康行为习惯
1、吸烟：开始年龄（岁），吸烟量支/天，戒烟年龄（岁）。
2、饮酒：开始年龄（岁），饮酒量克/天，戒酒年龄（岁）。
常饮：白酒、啤酒、红酒、黄酒、果酒、其他。
3、饮茶：开始年龄（岁），饮茶量克/月。
常饮：红茶、绿茶、花茶、其他。
嗜好：淡茶、浓茶、适中。
4、饮食：主食大米、白面、杂粮；一日餐，口味（咸、适中、淡）。
5、锻炼：每周次，每次锻炼时间分钟，主要锻炼方式。
6、生活紧张度：很紧张、紧张、一般、轻松、紧张原因：。
7、睡眠：每天小时，失眠（经常、偶尔、从不）
8、其他：。
二、既往史
1、既往个人史：
（1）主要医疗事件：住院外科手术
（2）严重疾病史：高血压糖尿病精神疾病脑卒中肺结核病肝病肾病心脏病（）恶性肿瘤（）
其它。
（3）主要生活事件：
（4）生育史：子女人，早产数，足月产数，流产数，人流次，引产次。
（5）避孕措施：结扎放环工具服药其他。
（6）月经史：初潮年龄岁，经期天，周期天，绝经年龄岁。
2、既往家族病史：精神疾病冠心病恶性肿瘤高积压病脑卒中糖尿病
青光眼其他。
家庭生活主要事件：
3、残疾情况：视力残疾听力残疾语言残疾肢体残疾智力残疾精神残疾
其他残疾残疾证号。
三、体检记录。