Barrett食管的综述

诊断
• BE 诊断需要内镜下见到柱状上皮向上超过胃食管结合 部，以及活检结果证实柱状上皮化生的存在。在内镜 下，胃食管结合部即胃皱襞近侧缘；柱状上皮为橘红 色，略粗糙，与灰白光滑的鳞状上皮不同（见图 1）。
• 在上方的白色圆点处取活检，病理所示为食管鳞状上 皮和肠化生交界处（可见明显的杯状细胞），由此可 诊断BE，但肠化生并不一定在所有食管柱状上皮处都 有分布。在下方的白色圆点处取活检，病理所示此处 食管柱状上皮为贲门粘膜（不含杯状细胞）化生。
BE的分型
食管柱状化生的范围决定了 BE 的分型 • 短段 BE，柱状上皮化生＜3cm：临床上大多 无 GERD 症状，其可能是终末食管酸反流（正常人 也可出现）的继发结果。多因胃部疾病行胃镜检查 时发现。 • 长段 BE，柱状上皮化生≥3cm：一般伴随严重GERD， 可有糜烂性食管炎； • 对病检无异型增生的 BE 患者，尤其短段BE，食管 腺癌的风险约为每年 0.1%-0.3%，建议每隔 3-5 年内 镜复查。对病检有异型增生的 BE 患者，尤其长段 BE和中高度异型增生，易发展为食管腺癌，约为每 年 6%，需要及时进行干预。
• 内镜下消融技术，使用热能或光化学能破坏食管粘膜，但 无法提供组织活检。射频消融术需要多个步骤达到根治性 治疗，最常见的并发症为食管狭窄，发生率约为 5%。 • 内镜治疗后一般给予 PPIs 预防反酸，促进治疗区域粘膜再 生。 • 有研究表明，如果异型增生的 BE 患者经内镜下完全切除 化生区域（不仅限于异型增生区域），可降低异时性肿瘤 的发生率。所以当前内镜治疗的目的在于完全切除异型增 生区域和非异型增生的化生区域。 • 与食管切除术不同，内镜治疗无法处理肿瘤已转移至区域 淋巴结的患者。伴粘膜肿瘤（高级别异型增生和粘膜内腺 癌）的 BE 患者仅不到 2% 有淋巴结转移，而肿瘤侵袭粘膜 下层的 BE 患者中超过 20% 有淋巴结转移。可见，内镜治 疗主要用于前者。
2、异型增生的内镜下根治 （1）高级别异型增生的治疗 • 高级别异型增生的 标准治疗方法是食管切除 术，目前内镜下切除和消融等技术也可用于根 治性治疗，而且内镜下治疗并发症发生率更低， 死亡率更是接近于 0。 • 内镜下粘膜切除术，使用透热圈套器切下一段 食管（包括粘膜层和粘膜下层），并送病理检 查。这项技术不仅可以用于切除治疗，还是目 前评估 BE 患者早期肿瘤浸润深度最准确的方 法（用于 TNM 分期）
BE 的治疗
1、GERD 的治疗 • BE 患者常有反酸，会导致慢性炎症、DNA 双链断裂和 组织细胞增生等，从而增加癌变风险。所以 BE 患者 的GERD 症状需要积极治疗。已有间接证据表明，质 子泵抑制剂（PPIs）能够降低患者癌变风险。 • 目前，PPIs 用于 BE 患者控制 GERD 症状并治疗反流性 食管炎。但对于症状和内镜下均无 GERD 表现的 BE患 者（多为短段 BE），是否使用 PPIs 还有争议，考虑 到 PPIs 预防癌症的间接性证据，在患者对于该药物的 潜在风ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和疗效充分知情的情况下，可以使用经验剂 量的 PPIs 进行治疗
（2）低级别异型增生的治疗
• 近期一项随机对照试验比较了射频消融术 和内镜监测对于低级别异型增生的 BE 患者 的效果，经过 3 年的随访，前者使恶变风 险降低了 25 个百分点。但是目前并没有确 定射频消融术是低级别异型增生的最佳治 疗方法，现一般建议对于确诊患者行内镜 下消融术或每隔 6-12 个月进行内镜复查。
3、无异型增生的 BE 患者与射频消融术 • 一些医生认为射频消融术可用于所有类型的 BE 患者， 不论是否有异型增生。但是射频消融术对于无异型增生 的 BE 的长期疗效还不确定，而且即使射频消融术完全 去除了所有可见的化生区域，癌变风险也不能完全消除， 原因有二。 • 其一、BE 患者食管粘膜固有层常常有腺体化生，因其被 鳞状上皮掩盖而被内镜医师忽略，这些肠化生有一定几 率癌变。 • 其二、Barrett 化生经射频消融术治疗后有复发可能。 • 综上所述，无异型增生的 BE 患者即使经射频消融术根 治后，仍需每隔一段时间内镜复查。所以目前并不建议 该类患者行射频消融术。
• 美国消化病协会认为肠化生（可见杯状细胞） 是 BE 诊断的必要条件，肠化生是食管腺癌明 确的危险因素。而英国消化病协会则认为，食 管中仅见贲门粘膜（无杯状细胞）化生时即可 诊断 BE，但是贲门粘膜化生是否为食管腺癌 的重要危险因素还不清楚。 • 目前，关于 BE 诊断的争议主要在于是按照组 织学标准（一种粘膜化生，不论其临床意义）， 还是按照临床标准（一种容易癌变的粘膜化 生）。美国消化病协会倾向于采用后者。
Barrett食管的综述
Barrett食管（BE）是食管下段鳞状上皮被化 生的柱状上皮所替代的一种病变。是食管 腺癌的一种癌前病变。BE 的粘膜化生并不 引起症状，其引起临床医生的重视只因为 可能导致癌变。
发病机理
食管粘膜化生的机制还不清楚 • 后天获得：主要继发于即胃食管反流病（GERD），出现 食管反复的炎症、糜烂，再生的粘膜在某些转化生长因子 的表达下发生改变，引起成熟的食管鳞状细胞转变为柱状 细胞（横向分化）或引起未成熟食管幼稚细胞向柱状细胞 分化（转型）。因为相比鳞状上皮，柱状上皮更能抵御胃 酸－蛋白酶的侵袭。 • 先天性的：胎儿早期食管粘膜是原肠柱状上皮，5~6个月 时，逐渐为鳞状上皮替代，在出生前完成，如鳞状上皮不 完全，则柱状上皮岛状或片状残留，如出现在食管下段， 则为Barrett食管。