商业保险公司参与大病保险的问题研究

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《商业保险补充城乡居民大病保险的合作模式研究》

《商业保险补充城乡居民大病保险的合作模式研究》一、引言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，城乡居民对医疗保障的需求日益增长。

大病保险作为一项重要的社会保障制度，为城乡居民提供了重要的医疗保障。

然而，面对高额的医疗费用和复杂的医疗治疗过程，仅依靠基本的大病保险往往难以满足人民群众的医疗需求。

因此，商业保险与城乡居民大病保险的合作模式应运而生，成为当前研究的热点问题。

本文旨在研究商业保险补充城乡居民大病保险的合作模式，分析其优势与挑战，并提出相应的优化策略。

二、商业保险与城乡居民大病保险的合作背景商业保险与城乡居民大病保险的合作是基于我国社会保障体系的不断完善和商业保险市场的快速发展。

商业保险具有灵活性、个性化、专业化等特点，可以弥补基本大病保险的不足，为城乡居民提供更加全面、高效的医疗保障。

同时，商业保险公司的参与可以分散风险，提高大病保险的可持续性。

三、合作模式分析（一）合作模式概述商业保险与城乡居民大病保险的合作模式主要包括共保体模式、联合承保模式和政府购买服务模式等。

共保体模式是指政府与商业保险公司共同组成共保体，共同承担风险；联合承保模式是指商业保险公司与基本医疗保险机构联合承保，共同为城乡居民提供大病保险；政府购买服务模式是指政府通过购买商业保险公司的服务，为城乡居民提供大病保险。

（二）合作模式优势1. 扩大保障范围：商业保险的参与可以扩大大病保险的保障范围，提高保障水平。

2. 提升服务质量：商业保险公司具有专业化的服务团队和丰富的管理经验，可以提高大病保险的服务质量。

3. 分散风险：商业保险公司可以分散风险，提高大病保险的可持续性。

（三）合作模式挑战1. 政策法规不健全：目前，关于商业保险与大病保险的合作政策法规尚不完善，需要进一步完善相关政策法规。

2. 信息不对称：商业保险与大病保险的合作涉及政府、医疗机构、患者等多方利益主体，信息不对称问题较为突出。

3. 成本控制问题：商业保险公司在追求利润的同时，需要控制成本，确保大病保险的可持续发展。

探索实践我县重病补充医疗保险商业化运作的改革之路,调研报告【精品范文】

探索实践我县重病补充医疗保险商业化运作的改革之路,调研报告基本医疗保险制度的建立，是国家改革和完善社会保障体系的一项重大举措。

我县基本医疗保险从2002年启动至今，发展状况如何，存在什么样的问题，参保职工有什么反映，基本医疗保险制度改革如何进行？带着这一系列问题，调查组走访了县劳动局、县医保管理中心、县财政局、县机关退协、教师退协等单位以及部分在职退休干部职工和正在住院的参加社会医疗保险的几位参保职工，考察学习了营山、南部等地经验作法，咨询了市劳动局、市审计局相关负责人，掌握了大量第一手资料。

现将调研所得整理于后。

一、我县基本医疗保险制度发展现状1、现状。

基本医疗保险涉及到全县所有机关、企事业单位广大在职及退休干部职工的切身利益，受到历届县委、县政府的高度重视。

我县基本医疗保险自2002年1月1日启动，历时三年，经历了一个从无到有，从薄弱到有实力，从探索积累到逐步规范的过程。

一是落实了机构，县医保中心于2002年1月挂牌成立；二是充实了队伍，抽调了微机管理、医药用品审核等方面的专业人才；三是严格了资金管理，按社保基金管理规定，实行了收支两条线，由县政府统筹，专帐专户、专款专用，保障了资金安全，保障了参保职工的医疗费用报销。

从3年运行的基本情况看，2002年征收基本医疗保险基金1232.65万元（含重病补充保险医疗基金，下同），支出931.93万元（含重病补充保险医疗支出，下同），节余300.72万元；2003年征收基金1063.24万元，支出833.06万元，节余230.18万元；2004年征收基金1073.65万元，支出858.48万元，节余215.17万元，三年累计结余746.07万元。

我县基本医疗保险运转正常，既满足了参保职工的医疗保障，又实现了化解企业和机关单位医疗费用支出风险的初衷。

2、困扰。

目前，社会医疗保险面临的困扰或者说是隐忧来自两方面。

一是社会医疗保险制度不健全。

从全国范围来看，有调查资料显示，自上世纪90年代中后期社会医疗保险制度改革以来，全国有50%左右的职工存在有病不敢住院的现象，探究其源，主要的反映是门槛费太高和门诊费太低，在重病补充医疗保险上职工自付费用过高以及住院、转院手续过于复杂等问题，调查我县部分退休干部职工，也有大部人认为，这几方面问题的存在致使很多患者是小病拖大病自己买药，不敢住院。

探索大病保险与商业保险公司的合作办法

探索大病保险与商业保险公司的合作办法在当前的医疗保障体系中，大病保险扮演着至关重要的角色，它为广大民众在面对重大疾病时提供了重要的经济支持和保障。

然而，仅依靠政府的力量来推动大病保险可能存在一定的局限性，因此，与商业保险公司展开合作成为了一种有益的探索方向。

大病保险作为一种重要的社会保障制度，旨在减轻患者因重大疾病而产生的高额医疗费用负担。

但在实际运行中，面临着诸多挑战。

比如，资金的筹集和管理难度较大，保障范围和报销比例需要不断优化，服务质量和效率有待提高等。

而商业保险公司在风险管理、精算技术、服务网络等方面具有独特的优势，能够为大病保险的发展提供有力的支持。

为了实现大病保险与商业保险公司的有效合作，首先需要明确双方的角色和职责。

政府部门应发挥主导作用，制定相关政策法规，加强监管，确保合作的公平、公正和透明。

商业保险公司则应充分发挥自身的专业优势，积极参与大病保险的经营和管理。

在合作模式方面，可以采取多种形式。

一种是委托管理模式，即政府将大病保险的部分管理职能委托给商业保险公司，商业保险公司按照政府的要求进行费用审核、赔付结算等工作，并收取一定的管理费用。

这种模式可以充分利用商业保险公司的专业管理经验，提高工作效率和服务质量。

另一种是共保联办模式，政府和商业保险公司按照一定的比例共同承担风险和分享收益，共同开展大病保险的宣传推广、理赔服务等工作。

这种模式能够增强双方的合作动力，实现风险共担、利益共享。

为了确保合作的顺利进行，还需要建立科学合理的风险分担机制。

根据合作模式的不同，可以采取不同的风险分担方式。

在委托管理模式下，商业保险公司通常承担管理风险，政府承担基金收支平衡的最终责任。

在共保联办模式下，双方可以按照约定的比例分担基金亏损和盈余。

同时，要建立风险调节基金，用于应对可能出现的重大风险，保障大病保险制度的可持续运行。

在合作过程中，信息共享至关重要。

政府部门应向商业保险公司提供参保人员的基本信息、医疗费用数据等，以便商业保险公司进行精算和风险评估。

《我国城乡居民大病保险制度问题及对策研究》

《我国城乡居民大病保险制度问题及对策研究》一、引言随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，大病对城乡居民家庭的经济负担越来越重。

为了缓解这一社会问题，我国实施了城乡居民大病保险制度，旨在为城乡居民提供更为全面和有效的医疗保障。

然而，在实践中，该制度仍存在一些问题和挑战。

本文将就我国城乡居民大病保险制度的现状、问题及对策进行研究，以期为进一步完善我国大病保险制度提供参考。

二、我国城乡居民大病保险制度现状目前，我国城乡居民大病保险制度已覆盖全国，为数亿城乡居民提供了医疗保障。

该制度通过政府与商业保险公司的合作，为参保人提供大病医疗费用的报销。

在政策层面上，政府对大病保险给予了大力支持，使得大病保险成为我国社会保障体系的重要组成部分。

三、我国城乡居民大病保险制度存在的问题虽然我国城乡居民大病保险制度在实施过程中取得了一定成效，但仍存在以下问题：1. 保障范围有限：目前大病保险的保障范围主要限于特定的大病种类，而一些罕见病、慢性病等未纳入保障范围，导致部分患者无法享受大病保险的保障。

2. 报销比例不高：尽管大病保险为患者提供了一定的医疗费用报销，但报销比例相对较低，患者仍需承担较高的医疗费用。

3. 异地就医困难：由于医疗资源分布不均，部分患者需异地就医，而大病保险在异地就医方面的政策不够完善，导致患者就医困难。

4. 监管不力：部分地区存在保险公司违规操作、管理不善等问题，导致大病保险资金使用效率低下。

四、对策与建议针对上述问题，提出以下对策与建议：1. 扩大保障范围：将更多罕见病、慢性病等纳入大病保险的保障范围，使更多患者能够享受大病保险的保障。

2. 提高报销比例：政府应加大对大病保险的投入，提高报销比例，减轻患者经济负担。

3. 完善异地就医政策：优化异地就医流程，简化手续，使患者能够更方便地就医。

同时，加强与异地医疗机构的合作，提高医疗服务质量。

4. 加强监管力度：建立健全的监管机制，加强对保险公司的监管力度，防止保险公司违规操作、管理不善等问题。

大病保险委托商保承办的现状及问题分析

大病保险采用商业保险机构承办的方式，是促进政府职能转变、创新管理服务方式的重要探索。政府实现公共政策目标，除了直接提供公共服务外，还可以通过向市场购买服务的方式实现。一般而言，市场机制的效率要高于政府直接提供服务的效率。把市场能够发挥作用的地方放归市场，政府就可以将更多精力集中在制定政策、规划统筹和行政监管等多项工作上，这样不但改变了以往政府部门既是“裁判员”又是“运动员”的不合理角色，还能将各地经办机构从 “人少事多”的困境中解救出来，更好地行使监管职责。此外，购买服务还能帮助政府减少机构和人员设置，在降低项目运行成本的同时，提高服务质量，确保医保基金安全运行，让人民群众得实惠，使公共目标得实现。
【关键词】大病保险；商保；承办；医保【中图分类号】F840.684 C913.7【文献标识码】A 【文章编号】1674-3830（2020）3-18-5 doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2020.3.008 Analysis on the Current Situation and Problems of the Undertaking of Commercial Insurance for Serious Illness Insurance Zhu Minglai1, Xie Ying1, Li Haiyan2(1Research Center of Health Economy and Medical Security, Nankai University, Tianjin, 300350;2China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100013)
保险采取商业保险机构经办的方式，各统筹地区通过招标的方式确定大病保险的经办机构。2015年7月28日，

河北省商业保险公司参与农村大病保险研究

业务转型的需要
随着经济社会的快速发展和保险市场的不断变化，商业保险公司需要不断进行业务转型和创新，以适应市场的需求和变化。参与农村大病保险可以为商业保险公司提供新的业务增长点，促进业务转型。
VS
提升服务水平的需要
商业保险公司参与农村大病保险可以更好地了解农村市场需求和特点，提高服务水平，增强客户黏性。同时也可以借助自身专业优势和经验，为农村居民提供更优质的保险服务。
多样化的大病保险产品根据市场需求和农村居民的实际情况，商业保险公司可以开发多种类型的大病保险产品，以满足不同人群的需求。
强化风险管理商业保险公司应加强风险管理，采取有效的措施控制风险，确保Leabharlann 大病保险业务的稳定运营。04
河北省商业保险公司参与农村大病保险的可行性分析
政策环境分析
政策支持
随着农村居民收入水平的提高和医疗保障意识的增强，农村大病保险市场需求不断增长。商业保险公司可以借助自身专业优势和经验，满足农村居民对大病保险的需求。
农村市场开发潜力巨大
河北省拥有广泛的农村市场，商业保险公司参与农村大病保险可以深入挖掘农村市场潜力，扩大业务规模，提升市场竞争力。
保险公司业务转型分析
商业保险公司应加强与政府和其他相关机构的合作与沟通，共同推动农村大病保险制度的发展和完善。
THANK YOU.
目前，河北省商业保险公司参与农村大病保险的途径主要包括两种：一是与政府合作，作为承办方之一；二是与医疗机构合作，为农村居民提供更为便捷的理赔服务。
河北省农村大病保险存在的问题
尽管河北省农村大病保险已经取得了一定的成效，但仍存在一些问题。
部分地区农村大病保险的保障水平仍需提高，部分高昂的医疗费用仍难以得到保障。

大病保险市场化运作模式分析及对策

保障部、民政部、保监会等六部委联合公布了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》，明确提出了城乡居民大病保险 “采取向商业保险机构购买大病保险的方式 ” ，意味着大病保险政府主
曼｜Ｄｌ慨｜曩大病保险市场化运作模式分析及对策
赵朝晖
（中国人寿财产保险股份有限公司厦门市分公司，福建厦门３６１００４）
【摘要】大病保险采取向商业保险机构购买大病保险，商业保险机构提供服务的市场化运行模式，能充分发挥商业保险机构的专业特点，更多发挥市场机制作用，但同时要兼顾公益事业和服务产业的利益，运行中也会存在着一定的问题和弊端，因此需要研究发展的对策，如坚持政府主导、持续经营、保险机构的规范、医疗风险的管控、保险服务能力建设和政策的支持。【关键词】大病保险；运作；分析；对策
导与市场机制相结合的模式得到肯定，那么，大病保险市场化运作模式具有哪些利弊，又需要怎样的运行发展策略呢？大病保险的市场化运作模式城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。大病保险本质上是 “ 二次保险 ” ，就是针对参保人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，在原有基本医疗保险的基础上，增加大病保险报销的额度，减轻城乡居民的大病负担。大病保险基本运行模式，是用一部分的医保基金为所有参保人提供大病保险服务，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。在基本的操作模式之外，并无国家统的支付标准，具体操作以统筹地区为单位自行权衡，这使得大病保险在一定程度上将继续依托地方政府的积极性，所考验的更多是地方政府的决策智慧。二、市场化运作模式利弊分析（一）市场化运作模式的优势大病保险采取商业保险机构承办运作的方式，能充分发挥商业保险机构的专业特点，更多发挥市场机制作用。商业保险机构对比政府医保机构，在医保管理的专业性、积极性、长效性等方面都具有一定优势。１．在专业性方面，商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的操作经验上都普遍优于大多数政府医保经办机构；商业保险机构承办医保还可以节省相应管理费用，增加机构管理效率。２．在积极性方面，商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用的欲望，经营过程中节约的每一分钱都将作为公司盈利，直接与经办人员收人挂钩，而政府医保经办人员属于政府工作人员，医保的结余多寡、运营成本的高低与其自身没有直接利益关系，缺乏相应的降费动力，医保商办模式更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保医保资金运行的高效。在德国，高效的大病保险机制一年可帮助政府节省近ｌ６亿欧元的医疗开支，商业保险机构对于控制不合理医疗费用支出 “ 作用重大 ”。３．在长效性方面，通过市场化运作，由商业保险公司向社保部门销售大额医疗保障服务的方式来建立长效机制，凭借信息系统建设、风险控制、服务创新等多方面的比较优势，商业保险经办机构精细化、专业化的管理不仅能从根本上降低政府运行成本，提高管理效率，而且能规范医疗行为，管控不合理的医疗费用，真正能保障民众的利益。大病保险的全面实施，势必将带动其他商业医疗保险、补充医疗保险的快速发展，其引擎作用将日益显现。（二）市场化运作模式的存在问题大病保险实行市场化运作模式，商业保险公司必须兼顾公益事业和服务产业的利益，既不能偏倚，又不能缺失，大病保险从社会属性来看，属于公益事业，可称之为 “ 益 ”：商业保险属于服务产业，从商业角度看，可称之为 “利 ” ，而医保的利又是涉及民生的大利。大病保险要持续健康运行，需要 “ 益 ”和 “利 ” 兼顾，从商业运作的角度看，这是个两难的问题，在医疗保障建设

从博弈论的角度分析大病保险普遍亏损的原因

二、大病保险的“公地悲剧”
国内不少学者都认为大病保险因为其无排他性所以是一个公共物品。大病保险并不像其他商业保险中的重疾险，有着确定的保险疾病范围。大病保险是指针对参与了城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险的参保人因合规医疗费用超过基本医保的自负部分进行补偿的社会保险。一方面，大病保险不具有排他性，凡是参与了城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险的都可以参加大病保险，而不像普通的保险那样进行有意的筛选，个体的差异会体现在费率上，政府机构或者保险公司也不能拒保或者有选择地承保；在另一方面，大病保险的医疗费用不需要参保人自己缴纳，根据现行大病保险筹资模式，大病保险保费来源主要是医保基金的盈余部分，并且大多数大病保险每份的保费在 10-40 元/年。由此可见，现行的大病保险虽然有商业保险公司的参与，但是大病保险的性质更倾向于是一种公共物品，一个由政府向商业保险公司购买的公共品服务。因此，大病保险其实是面临着公地资源悲剧的。我们引入古诺模型分析这个问题。
截止到 2014 年年底，我国所有的省份都开展了大病保险的试点，其中有 10 个省份已经全面开展大病保险试点工作。可是很多经办大病保险的保险公司都纷纷反映大病保险出现了巨额亏损，并且这种现象有蔓延和普遍化的趋势。
导致大病保险经营普遍亏损的原因虽然有很多，但是关键是要确定到底是因为大病保险的操作方法还是制度本身导致大病保险经营亏损，从源头解决问题会事半功倍，也才是解决问题的根本之道。笔者运用博弈的思维去分析参保人的行动、参与大病保险的保险公司和政府机构的行动，有利于更加清晰地认识到各方在大病保险博弈中的地位。在完全理性人的假设下，剖析我们为了自己利益最大化所作出的策略选择给大病保险带来的问题。分析这些问题的本质，提出合理的解决方案。

利用商业保险开展大病补充医疗救助的实践

７１．８１％。其中最高住院费用１６３２５０．７元，实际报销３００００元，个人负担１３３２５０．７元，占住院费用的
８１．６２％。历城区城镇低保群众的看病就医层次和个人负担费用与之差异不大。可见，新农合和城镇居民医疗保险远远不能从根本上解决贫困患者看不起病的问题，在历城区阳光民生救助热线中求助的多数的现状和对策［Ｊ】．卫生经济研究，２００８，（７）：１８ — １９．【４１罗微．城镇灵活就业人员医疗保险问题初探［Ｊ］．卫生经济研究，２００８，（３）：３ｌ一３３．［５】华迎放．灵活就业群体的社会保障【Ｊ］．中国劳动
！垦堡地ｊ
卫生经济研究２０１３年２期总第３１０期
利用商业保险开展大病礼充医疗救助髓实残
郭军
（山东省济南市历城区新型农村合作医疗管理办公室，山东济南２５０１００）中图分类号：Ｒ１９７文献标识码：Ｂ为完善城乡医疗保障体系，破解特困群众看病难、看病贵难题，按照区委、区政府关于阳光民生救文章编号：１００４ — ７７７８【２０１３）０２ — ００４８ — ０２是大病无力治疗的困难群众。因此，研究并建立特困群众大病补充医疗保险制度十分必要。
２０万元。
必要
通过深入调查分析发现，历城区虽然通过新型

保险公司参与新农合大病保险的实践探索——以高邮市为例

扬州市统一组织实施，统一补偿政策，扬州市卫生局作为招标人，委托扬州市政府采购中心通过政府招
布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》标的方式确定承办保险公司，从２家中标保险公司（发改社会［２０１２１２６０５号），为进一步健全多层次医中择优选择中国人民财产保险股份有限公司扬州市
【５］王妮妮，顾亚明，柳利红，等．浙江省家庭医生签约服务现状与对策［Ｊ］．卫生经济研究，２０１５，（３）：
ｌ５ —１７．
保障项目与偿付范围。根据医保基金结余的支付能力，提取一定比例资金建立健康基金，保障公共卫生服务和已被实践证明效果良好的卫生保健服务，如体
数人均７．５元／半年，直接从新农合基金中划拨，参合
营风险，对超支部分自行承担，今后管理服务成本随着经济发展，经协商一致后共同确定，确保人保财险公司合理受益，保障农村居民大病保险制度健康持续发展。二、取得成效
扬州市大病保险试点地区之一，率先在全省开展商业保险机构承办新农合大病保险制度试点。住院服务外，应涵盖预防保健、长期护理及康复服务；应根据人群经济收入状况和健康需求特点，合理设计
为投保人，人保财险公司作为保险人，参合居民为被保险人，由高邮市卫生局负责统一向人保财险公司
近年来，随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度的不断完善，农村居民的医疗保障水平逐年

论商业保险机构承办城乡居民大病保险的风险控制

第２８卷第２期２０１４年４月
保险职业学院学报（双月刊）ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＩＮＳＵＲＡＮＣＥＰＲＯＦＥＳＳＩＯＮＡＬＣＯＬＬＥＧＥ（Ｂｉｍｏｎｔｈｌｙ）
Ｖ０１．２８Ｎｏ．２Ａｐｒ．２０１４
论商业保险机构承办城乡居民大病保险的风险控制
谢隽
（保险职业学院，湖南长沙４１０１１４）
［摘要］本文通过对城乡居民大病保险定义，分析了城乡居民大病医疗保险的特征，结合目前商业保险公司承办城
ｃｕｒｒｅｎｔｌｙｕｎｄｅｔｒａｋｅｎｓｅｉｒｏｕｓｉｌｌｎｅｓｓｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｒｆｕｒｂａｎａｎｄｕｒｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓ，ａｎｄｆｒｏｍｔｈｅｓｕｐｐｌｉｅｒｓａｎｄｔｈｅｔｈｉｒｄ
ｐａｒｔｙ，ｔｈｅｐａｐｅｒａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｉｓｒｋｓ，ａｎｄｐｒｏｐｏｓｅｓｔｈｅｉｓｒｋｃｏｎｔｒｏｌｍｏｄｅｌｏｒｆｉｎｓｕｒｎｃａｅｃｏｍｐａｎｉｅｓｔｏｐａｒ－ｔｉｃｉｐａｔｅｉｎｔｈｅｂｕｓｉｎｅｓｓｏｆｓｅｒｉｏｕｓｉｌｌｎｅｓｓｉｎｓｕｒａｎｃｅｏｒｆｕｒｂａｎａｎｄｕｒｒａｌｒｅｓｉｄｅｎｔｓ，ｎａｍｅｌｙ，ｂａｓｅｄｏｎｔｈｅｇｏｖｅｒｎ— ｍｅｎｔ，ｗｉｔｈｔｅａｍｂｕｉｌｄｉｎｇａｓｔｈｅｃｏｒｅ，ｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｓａｎｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍｃｏｎｓｔｕｃｒ — ｔｉｏｎａｓｔｈｅｓｔａｔｉｒｎｇｐｏｉｎｔｓ，ｕｒｂａｎａｎｄｕｒｒｌａｒｅｓｉｄｅｎｔｓ’ｓｅｉｏｒｕｓｉｌｌｎｅｓｓｉｎｓｕｒａｎｃｅｒｉｓｋｃｏｎｔｒｏｌｍｅａｓｕｒｅｓａｒｅｆｕｒｔｈｅｒｄｉｓｃｕｓｓｅｄ，ａｎｄｆｉｎｌｌａｙｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓａｌｅｐｕｔｆｏｒｗａｒｄ．

大病保险运行机制研究：基于国内外的经验

关键词：大病保险；运行机制；灾难性医疗支出
中图分类号：Ｆ８４０．６１文献标识码：Ａ文章编号：１００３ — ０７５１（２０１４）Ｏ卜００６１ — ０６
２０１２年８月，国家发改委等六部门联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以
方式进行报销，报销数额上不封顶，可以突破基本目录，但也有严格限制。在报销流程上，参保人自己或委托他人携带住院证明等相关材料到指定的地方进行报销，由商业保险公司进行审核后支付。商业保险公司招聘８名工作人员，除２人固定从事理赔外，
仇雨临黄国武
摘要：在全民医保体系初步建立、人民群众看病就医有了基本保障之后，我国大病医疗费用负担重的问题目益凸
显。２０１２年，我国启动城乡居民大病保险工作，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。大病保险运行
一
年多以来，形成了太仓、厦门、杭州等多种模式。这些模式在起付标准、封顶线、大病保险发展定性和经办主体等
问题上存在一定差异并引发一些争论。对此，我国大病保险应取消封顶线，并在经济发达的地区试点个人自付限额。经办主体实行多元化，部分地区等条件成熟后再交由商业保险经办，以利于制度的稳定发展。在运行机制上，应成立专门、独立的审查机构，按照各方协商一致的标准审核医疗费用，并根据审核结果向医疗机构支付费用。

我国商业健康保险的发展困境及对策初探

“ 太仓模式” “ 湛江模式 ” “ 厦门模５０个城市的保险需求调查显示，３．保险经营主体健康险经营
式” 等。２０１２年８月，国家相关居民对健康保险的预期需求高达意愿不足。目前，各家保险公司
大约在３０左右。造成健康险例证。因此大部分公司对健康险
足。
（四）健康管理理念逐渐引入 “ 叫好不叫座” 尴尬局面的主要原业务均采取谨慎态度，积极性不商业健康保险的经营管理过程之因有：
生活方式相关的健康危险因素，疗过程进行管控的动力，服务项目也基保险公定的附加值服务，
通过系统的检测、评估、干预等手司只能被动接受并承担被保险人本相同。产品及服务的趋同性使
段持续加以改善的过程和方法。的医疗结果。
中
１．健康保险经营缺乏良好的
（二）产品缺乏新意，行业竞 பைடு நூலகம்当前，我国市场上有１Ｏ０多
受医疗风险发生概率高、医外部环境。从制度激励上来看，争无序疗费用持续上涨以及经营过程中健康险的发展缺乏一套完整的税
意识和消费水平的提高，健康管还是需求方，这种激励是远远不的缺乏，对于一些发生概率或损
理逐渐被引入商业健康保险。健够的。从医疗环境来看，目前中失额度较大的业务往往甚少有机康管理是以预防和控制疾病发生国的医疗体制和现状使得医疗机构涉足。从经营方式上看，各家与发展、降低医疗费用、提高生命构在整个医疗过程中掌握绝对的保险公司基本上大同小异，大多质量为目的，针对个人及群体与话语权，然而医疗机构缺乏对医以事后理赔为重点，即使提供一

大病保险存在问题大病保险保障功能的建议

大病保险存在问题大病保险保障功能的建议为了在家庭成员不幸患得重大疾病时能减轻家庭的经济负担，已经有越来越多的人们购买大病保险，如果一个家庭如果一人患了大病，那么痛苦的不仅仅是患者，连同家人及其家庭也要一起遭受苦难，购买大病保险就能减轻负担。

但是，大病保险有没有存在什么问题呢？如何发挥大病保险保障功能？跟随下文一起来了解下。

大病保险存在什么问题据了解，如今的大病保险存在的主要问题有：1、政府的服务意识有待提高据了解，一年来有24个省份已启动大病医保的相关工作，超过2亿人获得这一保障，但是，有的地区还是没有相应的政策方案，个别省份还表态暂不开展。

所以说，大病保险推进的进程是非常缓慢的。

2、招投标恶性竞争依然存在大病医保相关文件明确指出，由政府部门通过采购方式为城乡居民投保大病医保，为体现公平竞争，符合资质的商业保险公司通过竞标方式获得特定地域内该业务的经办权。

但是，目前的招投标过程中，不理性甚至恶性竞争行为还是不时上演。

3、筹资偏低令人堪忧购买大病保险的患者，在出院时只需要结算自付的部分，不需要自己先行垫付，这是一站式解决补偿问题。

这种模式固然有借鉴的意义，但在全国的采购竞争中，筹资水平还是偏低到令人堪忧。

4、风险共担机制缺失“收支平衡、保本微利”是保险公司经办大病保险的基本原则。

商业保险机构是不能以绝对的盈利来参与大病保险的，要以更长远的眼光参与社会公共事业的经办。

所以，保险公司如何在这一平衡木上行走本就不易，再加上各界对保险公司是否应该追求盈利还颇具微辞，可见风险共担，机制缺失啊。

发挥大病保险保障功能的建议对于如何发挥大病保险的保障功能，一直都是人们想了解的，现在我们就来看一下吧。

1、建立完善大病保险的筹资机制。

目前许多地区基本医保基金是入不敷出，建议应该增强大病保险筹资的能力和水平，适度提高参保人基本医保缴费额度或者补贴，从而扩大大病保险的基金规模，确保基金可持续运行。

2、合理确定大病保险支付的标准、范围等方面内容。

探索商业保险公司经办城乡居民大病保险财务核算存在的问题及建议

AI KUAI GUAN LI财会管理C大病保险的独立核算是保证大病保险更好惠及城乡居民的关键所在，在当前商业保险公司创新保险工作运行体系的关键时期，加强对大病保险财务核算现状的关注，并制定相应的改进策略，是很多商业保险领域工作人员重点关注的问题。

一、大病保险独立核算的定义（一）大病保险会计的定义大病保险业务在保险行业之中，需要由会计专业人士加以处理。

在会计人员进行大病保险工作规划设计过程中，货币将成为确认计量单位的首选因素。

在制定会计工作专有方法的过程中，大病保险工作将可以得到全面系统的改进处理，相应的会计核算工作将能够更加完整。

除此之外，大病保险会计工作可以在信息反馈和监督方面发挥作用，有效的面向监管机构提供大病保险行业的相关信息，提高监督质量。

（二）独立核算单位的定义独立核算单位主要从事会计独立核算性质的工作，在城乡居民大病保险运营机制改革的关键阶段，实现对独立核算方法的创新应用，有助于独立核算单位价值的体现。

独立核算主体具备一定的经济自主权，在操作独立银行账户的过程中，收支结算业务的办理水平将得到有效地提升，独立设置的会计机构可以在会计核算方面占据有利地位，进而实现对预算编制方案的有效创新。

（三）大病保险独立核算的定义商业保险公司是操作大病独立保险性质业务的主要机构，在该机构处理大病保险独立核算的相关工作过程中，大病保险管理部门将会成为核算性质工作的处理主体。

会计专业性质的工作可以在专有处置规划设计的基础上加以运作，并使大病保险相关项目可以在经营过程设计过程中得到改进。

在制定核算工作方案过程中，需要对会计凭证的完整性进行维护处置，尤其要对会计专业相关的账本和报表进行优化设计，以此实现对大病保险相关会计信息的创新应用。

二、大病保险业务的特点（一）政府出资，资金管控重中之重在处理城乡居民大病保险相关基础性工作的过程中，新型农村合作医疗体系作用十分重要。

因此，政府会在新型医疗保险核算体系创新构建方面，更好地满足居民大病保险体系建设的实际需要，并承担相应的资金支持工作。

城镇居民大病统筹基金商业保险公司运营探析

城镇居民大病统筹基金商业保险公司运营探析摘要：城镇居民大病统筹基金是为了分担大病患者及其家庭超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用而建立的，其基金主要交由商业保险公司，按照安全、流动、收益三个基本原则运营。

本文在分析我国商业保险公司在运营大病统筹基金的基础上，提出了一些改进方式，以期将商业保险公司的运营优势与大病统筹基金的特点相结合，提高大病统筹基金支付能力，有效缓解居民”看病贵”的问题。

关键词：大病统筹；城镇居民；商业保险城镇居民大病统筹是由个人缴纳或者是由单位和个人共同缴纳一定比例的保险费用的基础上建立的，其主要用于支付参保人员基本医疗封顶线以上费用的一种医疗保险制度，它是对我国基本医疗保险制度的补充。

一、建立城镇居民大病统筹基金的意义目前我国的基本医疗保险制度是依据”基本水平、广泛覆盖”原则建立的，只能提供基本医疗保障，这就使得医药费的报销水平较低。

为有效缓解病人家庭的经济负担，某些地方政府决定建立城镇居民大病统筹基金，帮助患有癌症、肾衰、白血病、心梗、脑瘤、关节置换等重大疾病、复杂疾病的居民分担超过基本医疗保险封顶线以上的医疗费用。

二、商业保险公司运营城镇居民大病统筹基金的原则商业保险公司在负责大病统筹基金运营的过程中，也必须遵循以下三个基本原则。

1、安全性原则城镇居民大病统筹基金运营的安全性原则是指要确保大病统筹基金投资具有较小的风险，在此基础上取得预期的运营收益，这是大病统筹基金运营的最根本原则。

这个根本原则由大病统筹基金所担负的特殊任务决定的，它的安全性直接关系到居民的切身利益，关系到大病患者的医疗费用是否能及时得到解决。

因此，大病统筹基金比其他一般的基金的运营要更加注重安全性原则。

2、流动性原则大病统筹基金运营的流动性原则是指其运营能够在较短时间内流通、变现，以保证大病统筹基金支付的需要。

这就要求在运营过程中必须准备一定数量的现金或活期存款，作为必要的储备基金，以避免支付过程出现阻碍，背离城镇居民大病统筹基金设立的宗旨。

浅析商业保险公司参与社会医疗保险的策略

产业研究ｌＴｈｅＩｎｄｕｓｔｒｉａＳｔｕｄｙ
浅析商业保险公司参与社会医疗保险的策略
刘晓朝中国人寿保险股份有限公司西安分公司陕西西安７１０００１
摘要：从世界范围内来说，商业保险公司参与社会医疗保险服务是保险业发展的大趋势。从大量的实践经验表明，
合式保险产品，真正在满足不同阶层的保险要求，利用网络技术，加大与基本医疗保险定点医疗机构的合作力度，力求实现商业保险公司、基本医保管理机构、医院之间的无缝连接，尽可能减少参保人员看病负担和理赔手续。３．推动扶持医疗服务咨询机构发展。商业保险公司与政府一同构建医疗服务咨询机构，由医疗服务咨询机构对参与社会医疗保险人员的年龄段、性别、疾病发病率、手术率、住院费支付情况等进行全面的统计，并和卫生部门、统计部门等定期发布相关数据。积极为社会提供医疗保险、医疗咨询等医疗卫生市场方面的信息服务；普及相关的医疗卫生知识，实现医疗市场信息透明，防止患者在治疗过程中出现过度医疗隋况，强化医院节约成本，并提升服务质量，有效缓解 “ 看病难、看病贵”白勺Ｊ隋况。４．政府强化对医疗保险市场引导，完善相关配套性服务。政府是社会医疗保险的主导者，政府在一些方面能起到关键『生的作用，需要对保险市场进行全方位的引导，既要对那些不合理的供给加以制约，并给予大力的支持，并促使广大的医疗机构能适当降低费用，提升医疗质量，真正让广大的参保人员能得到最大的实惠。此外，政府还应该进一步完善相关的配套艮务，不断完善承保方案，因地制宜，依据经济发展水平、疾病出现的规律等差异，政府

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商业保险公司参与大病保险的问题研究
【摘要】城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”），是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

简单来说即政府部门从城镇居民医保、新农合或城乡居民医保划出部分资金向商业保险公司购买
大病保险，来补偿城乡居民在基本医疗保险以外部分的损失。

【关键词大病保险商业保险
一、背景介绍
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但社会各界对大病医疗费用负担较重反映仍较强烈。

在这样的背景下，2012年8月24日，国家发改委联合卫生部、财政部等六部委印发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》）。

《意见》的发布，标志着我国在进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平方面又迈出了重要的一步。

二、存在的问题
其实在此之前，学术各界对商业保险公司介入社会医疗保险问题就提出了种种观点，另外我国一些地区也进行了
相关的试点工作，如“湛江模式”、“厦门模式”的推出都取得了一定的成功，若这次全国范围内的商业保险公司承保大病保险能取得成功，笔者认为也许这将推动商业保险公司全面介入社会医疗保险的步伐。

诚然，商业保险公司介入大病保险有种种好处，例如提高赔付效率、专业化人才经营、扩大保障范围等等，但本文将主要着眼于以下几个问题。

（一）政府支持不足
社会保险的主要目的是保障被保险人的利益，是非盈利性的，然而商业保险公司的逐利性质是与之背道而驰的，因此政府需要对商业保险公司提供各方面的优惠政策来鼓励商业保险公司积极参与和持续经营。

可喜的是，在此次出台的《意见》中提到“商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税”，这是对商业保险公司的一大优惠政策，将降低保险公司的经营成本，然而仅仅这样还不够。

政府可以考虑对经办大病保险的商业保险公司的其他业务进行税收优惠，或者从政府的角度对该保险公司进行一定的宣传等。

（二）竞争、市场准入方面
由于一地的大病保险将交由一个保险公司经营，而且由于保险的专业性，使人不由得担心保险公司借此机会滥收保费，从大病保险中获取盈余从而违背社会保险的初衷、损害广大被保险人的利益。

《办法》中规定，“保险公司大病保
险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督，公开透明运行”，相信此举有利于社会各界监督保险公司在大病保险方面的运营情况，降低管理费用，同时提高社会对保险公司的信任度。

另外引入竞争机制也可避免这种问题的产生。

在此次发布的《意见》和《办法》中都明确规定了，将采用招投标的方式选定承保的商业保险公司，这能有效降低政府购买大病保险的成本。

然而竞争机制的引入又带来了恶性竞争、恶意压价的可能，从而为保险公司的偿付能力带来了疑问。

因而这就要求承保的商业保险公司必须符合一定的经营资质，要按照审慎的原则进行保费精算及管理。

（三）组织形式
按照以往的经验，商业保险公司参与社会医疗保险的主要方式有基金治理、保险合同和混合方式三种，此次的《意见》和《办法》中都明确说明将采用保险合同的方式。

笔者认为，这是三种方式中最优的一种。

原因有一下三个方面。

首先，保险的厘定、管理需要大量专业知识，而商业保险公司较政府部门有极大的优势。

在没有商业保险公司介入的领域，由政府直接管理的社会医疗保险基金每年都有盈余，对于非盈利性的社会保险而言，这意味着人民本可以享受更高的保障或更低的成本，这显示了政府管理社会保险的不足之处。

然而政府直接向保险公司购买大病保险，则可完
全依赖保险公司的专业性从而提高保险的效率、保障范围和保证偿付能力，另外还可以减少政府冗杂的办公人员;其次，基本医疗保险与大病保险的保险利益不同，因而两者不能混为一谈，需将大病保险从基本医疗保险中分离出来单独核算，这也对政府管理基金造成了困难;最后，不论是在基金治理或混合方式中，政府都不能完全跳脱出基金管理者的角色，但政府部门又同时承担着监管者的职能，这就会造成政府“自监、自管”的局面。

然而政府向保险公司购买大病医疗保险，则可改变这种局面。

（四）保险公司的盈亏
在此次出台的《办法》中提到，“保险公司自负盈亏”。

这对保险公司的专业性提出了极高的要求，一方面，从社会保障角度要求保险公司“保本微利”，另一方面，从保险公司角度，也不能做“赔本”的买卖，因为纵然参与大病保险会对商业保险公司带来一定程度的正面影响，但若保险公司为此长期亏损，吃力不讨好，必定也会影响这种模式的长期经营，从而对广大被保险人的利益造成损害。

从以往的经验来看，“湛江模式”在2009年引入了中国人保健康湛江公司承办居民大病医疗保险，当年，人保健康实际赔付为2925
万元，缺口达1130万元，政府将给付给人保健康的费用由个人缴费额的15%提高到25%，用于弥补其亏损。

2010、2011年，因住院率大幅上升以及特殊病种赔付由8个增加至23
个，社会保险局支付给人保健康的保费分别提高至50%、77.5%，才基本保证了人保健康承办业务盈亏持平。

发生这种大幅亏损情况是所有保险公司都不愿看到的，同时由于某些地区医疗条件落后，医疗数据缺失等情况也对保险公司的精算工作带来了不小的难度。

因而《办法》中也规定了风险调节的部分。

除了在精算方面的审慎以及动态的风险调节之外，保险公司还应注意在整个医疗过程中防范道德风险。

如在“湛江模式”下，当地城乡居民的住院率从2007年的1.5%升至2009年的6.4%，但人均住院费用由2007年的8851降至2008年的7369，这可能是因为一些病情较轻的人也选择住院，造成住院率的上升。

这就要求保险公司实现定点医院的跟踪，遏制上升的医疗费用。

上述提到的问题中，有些在此次出台的《办法》中已经得到了解决或部分解决，有些还有待政府或保险公司在实施过程中不断改进和探索。

但笔者认为这次国家出台的大病保险政策总体而言是利大于弊的。

三、总结
2013年3月7日，四川省发改委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》，21日，广元市被确定为四川省城乡居民大病保险试点市之一。

和四川一样，全国各省的大病保险工作都在陆续展开，我们有理由相信不久的将来，人们将享受到更高水平的医疗保障。