贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)

陕西省高校学生及家庭情况调查表

签章

学

生

本

人

本人签

名

学

生家长

或监护

人

本人签名

学生家庭

所在地乡

镇或街道

民政部门

该生家庭经济是否困难：如实填

写不得空缺

经办人签字：如实填写不得空缺

单位名称：单位全称/没有民政科

的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡

镇或街道办事处公章

（加盖公章）

年月

日

民政部门信息

详细通讯地

址

邮政编码联系电话区号+号码

（2）陕西省高校家庭经济困难学生认定表。需根据学生申请困

难认定次数，建立对应次数的申请表，每一名学生每年原则上拥有一次申请困难认定权利。

陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表学校：学校全称

学生

本人

基本

情况

姓名

性

别

出生

年月

民

族

身份证号

码

政治

面貌

家庭

人均

年收

入

元学院二级学院在此填写系二级系在此填写专业

年级班在校联系电话

学

生陈述申请认定理由

主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍造成家庭经济困难的主要原因

学生签字：年月日

注：可另附详细情况说明。

民主评议推

荐

档

次

A．家庭经济一般困难□

陈

述

理

由B．家庭经济特殊困难□

C．家庭经济不困难□评议小组组长签字：班长或班主任或主管老师签字

年月日

认定决定

院

（

系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）

认真审核后

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为：

。

工作组组长签字：

二级院系主管学生资助老师签字

年月日

学校

学生

资助

管理

机构

意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：学校资助中心领导或经办人签字

年月日

（加盖部门公章）

（3）陕西省高校家庭困难学生电子档案要求用Excel制作。