临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表
医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表1. 背景介绍本文档旨在制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，以确保医疗科室的质量与安全管理达到标准化、科学化、规范化的要求。
通过评估与考核，帮助医疗科室发现问题、改进工作，并提高服务质量和患者安全。
2. 评估规范2.1 服务质量评估- 提供定期对医疗科室服务质量的评估，包括但不限于患者满意度、医疗纠纷发生率等指标。
- 针对不同科室的特点和需求，制定评估指标及评分标准，包括医疗操作规范、医疗设备维护情况、医疗文件管理等方面。
- 评估内容包括：人员配备情况、医疗操作规范、设备设施状况、药品使用规范等。
2.2 患者安全评估- 建立患者安全评估机制，对医疗科室的患者安全风险进行评估，及时发现并解决潜在的安全隐患。
- 评估内容包括：医疗操作风险评估、医疗设备安全管理、药品管理、感染控制等。
3. 考核表编制根据评估规范，制定医疗科室质量与安全管理考核表，包括但不限于以下内容：3.1 服务质量考核内容- 人员配备考核：医生、护士等人员的数量、职称结构、培训情况等。
- 医疗操作规范考核：各个科室的医疗操作规范书写、使用情况。
- 设备设施考核：医疗设备的维护保养情况、设备的完好程度等。
- 药品使用考核：药品规范使用情况、药品存储管理等。
3.2 患者安全考核内容- 医疗操作风险考核：手术风险评估、操作规范执行情况等。
- 医疗设备安全考核：医疗设备检修与维护情况、设备使用安全等。
- 药品管理考核：药品采购与使用规范、药品存储管理等。
- 感染控制考核：手卫生操作规范执行情况、医疗废物处理等。
4. 结论通过制定医疗科室质量与安全管理评估规范及考核表，能够及时发现和解决医疗科室中存在的问题，提高服务质量和患者安全水平。
医疗科室应积极配合评估与考核工作，改进工作中的不足之处，以确保医疗质量与患者安全得到有效保障。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求：1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。
缺陷内容：①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。
②缺乏科室质量管理小组及制度。
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。
扣分：得分：标准一、质量管理：2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。
3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。
缺陷内容：①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。
②自查不到位。
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。
④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。
⑤缺乏改进工作措施及督办记录。
⑥未体现全面、全过程质量管理。
⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。
扣分：得分：标准二、临床工作：1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。
2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。
缺陷内容：①医师对原则和制度内容不了解。
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。
扣分：得分：标准三、临床用血管理：1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。
2.以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理使用血液，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益。
3.制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施。
临床医疗科室医疗质量考核表
7、合理检查
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得患者及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分
10
8、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得患者及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10
9、查对制度
每发现一次违规者扣5分
临床医疗科室医疗质量考核表（100分）
科室： 日期： 得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、依法执业
发现有不具备独立执业资质的人员或超范围执业，科室超诊疗科目执业的报院办公会讨论处罚。
10
2、行为规范
违反《医疗机构从业人员行为规范》1人次扣1分
5
3、核心制度落实情况
未落实到位扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚
5
14、死亡病例、传染病报告
迟报、漏报1例扣5分
5
15、医疗安全
小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理
10
5
4、医患沟通，尊重患者知情同意权利
缺相关知情同意书扣5分，重要事件无医患沟通记录，每次扣0.5分，记录简单不全面每次扣0.5分
5
5、医疗技术准入
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚
5
6、合理用药
凡无指征使用每项扣1分；不合理联合使用扣1分；选用药物不当扣1分。药费比例超标按医院相关文件执行
5
10、病历写质量
未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分
10
11、科室质量控制管理
未做到扣5分
5
12、各科室各质控报表数据准确，上报及时性
临床科室医疗质量管理考核评分表
临床科室医疗质量管理考核评分表尊敬的各位临床科室医务人员：为了提高医疗质量，确保医疗安全，全面了解各个临床科室的工作情况，我院决定引入医疗质量管理考核评分表。
该评分表将全面考核临床科室的医疗质量管理状况，并对每个科室进行评分，以此评估和改进临床工作质量。
一、概述1.1 评分表的目的与意义医疗质量管理考核评分表的目的是为了客观评估临床科室的医疗质量管理水平，发现问题，提出改进方案，促进医疗质量的持续改进。
1.2 适用范围本评分表适用于所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等各科室。
二、评分指标2.1 临床质量管理（满分30分）2.1.1 制定科室医疗质量管理制度（5分）2.1.2 完善科室医疗风险管理机制（5分）2.1.3 严格执行规范操作流程（5分）2.1.4 建立临床路径管理体系（5分）2.1.5 落实患者知情同意制度（5分）2.2 医疗安全管理（满分30分）2.2.1 建立院内不良事件和医疗差错报告分析制度（5分）2.2.2 完善手术安全核查制度（5分）2.2.3 加强药品、耗材管理（5分）2.2.4 定期进行临床安全培训教育（5分）2.2.5 建立医疗安全责任追究制度（5分）2.3 病历质量管理（满分20分）2.3.1 规范病历书写和管理流程（5分）2.3.2 强化病历质量监控和评价（5分）2.3.3 提高病历资料完整性和可读性（5分）2.3.4 优化电子病历系统应用（5分）2.4 医患沟通与满意度（满分20分）2.4.1 建立良好的医患沟通机制（5分）2.4.2 定期开展患者满意度调查（5分）2.4.3 积极处理患者投诉与纠纷（5分）2.4.4 加强医患信任建设（5分）三、考核流程3.1 评分表填写各临床科室根据评分表的指标和要求进行填写，并准备相关的证明材料。
3.2 评分表审核医院质控科将对各临床科室提交的评分表进行审核，对不规范或不完整的评分表予以退回。
3.3 现场考核医院质控科将对符合要求的临床科室进行现场考核，了解科室的实际运作情况。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表☎分 ✆ 科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
核部门：
考核人签名：
住院部临床手术科室医疗质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名： 放射科（ ❆ ）工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表☎分 ✆科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
手术室质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门：
考核人签名：
急诊科质量考核标准☎分 ✆
科室： 日期： 得分：
考核部门： 考核人签名：。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表【范本模板】
科主任科室管理通用考核表（100分）
科室: 日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
门诊医疗质量考核表（100分）科室：日期：得分：
考核部门：考核人签名：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（100分）科室：日期：得分:
核部门：
考核人签名：住院部临床手术科室医疗质量考核表（100分）
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
麻醉科医疗质量考核表（100分 )
科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
检验科工作质量考核表（100分）
科室：日期：得分:
考核科室：
考核人签名：
药剂科工作质量考核表（100分 )
科室：日期: 得分：
考核人签名：放射科(CT DR MR）工作质量考核表（100分）科室：日期：得分：
考核部门：
考核人签名：
超声科、心电图室工作质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分:
考核人签名：
手术室质量考核标准（100分）
科室：日期：得分：
考核人签名：
急诊科质量考核标准(100分 )
科室：日期: 得分：
考核部门：考核人签名：。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准与考核表(手术科室)试行
1
医务人员人人知晓核心制度，熟悉医院主要医疗管理规定
现场抽考2-3条应知的医疗制度或规定，不知晓制度/规定的核心内容扣0.5分/题/人，掌握不全扣0.2分/题/人
医疗规章制度21分
会诊制度
2
严格执行会诊制度，急会诊、术前会诊、普通会诊、全院会诊及时到位；院内普通会诊申请单需有主治医师以上审核签字，会诊医嘱按时开具，会诊记录规范并体现会诊意见执行情况
总分
100分
实得分
注:1、扣分及加分均不超过单项分值
2、此标准解释权在医务部
医德医风
6
党办根据科室医德医风工作情况评价
评价结果每月由党办报医务部
培训学习
2
科室成立考核领导小组，有培训计划，建立培训考核登记本，每月定期组织业务学习
无组织或无计划或无登记表此项不得分，违反医院相关培训制度、规定、每次扣1分、业务学习缺1次扣0.5分
质量指标
40
按要求完成主要医疗治疗指标
评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）
转入转出会诊后3天内完成转科，未按规定及时转科，每例扣1分
其他医疗制度/规
定
2
按要求执行本考核未列举的其他医疗管理制度或规定
未按制度或规定执行扣1分/例，执行不到位扣0.5分/例
医疗规章制度21分
手术部位表示
1
术前、术者或主管医师应会同病房护士、患者或家属三方共同核对、确认手术部位并做好标示
未按制度执行扣1分/例
病例讨论制度
2
疑难、术前及死亡病例讨论应在上级医师主持下及时进行，按要求规范记录
无讨论扣2分/例，执行不到位扣1分/例
值班、交接班制度
2
科室排班（包括各班）应符合规定要求，值班人员坚守岗位，二/三线班联络通畅。执行床边交接及交接班后巡视病房规定，规范完成交接班记录
医疗质量考核评分表
地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准
第1 页
第2 页
第3 页
第4 页
第5 页
第6 页
第7 页
第8 页
临床科室负责人签字确认：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
第9 页。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
2、有科室医疗质量与安全管理计划（0.5分），科室有每月医疗质量安全控制重点（0.5分）。
3、月质控病历100%（1.5分）；每周抽查3项以上核心制度情况，每月16项核心制度必须抽查1遍（1分）。
16项核心制度知晓性考试
准备核心制度试卷，随机抽考1名住院医师、
按得分折算分数
3、会诊制度（10分）
1、科室有会诊记录本，记录包括其他科室来本科室会诊及本科室去其他科室会诊有关信息（会诊病历号、所在科室、会诊时间、目的、处理意见、落实情况）。（共3分，无会诊记录本不得分，记录不完整每处扣0.5分）
2、会诊申请单内容填写详实，请会诊目的明确（1分），签发无代签名（1分）
c.病例讨论应有主持人结论性意见（1分）。1次讨论缺主持人结论性意见扣1分
检查全科所有疑难、危重运行病历
9、值班、交接班制度（10分）
1、对照科室排班表，检查在岗情况，科室内一定要有值班医师（2分），值班医师外出或手术但无替班者不得分。检查值班人员是否符合资质（1分）
2、检查排班表，看二、三线人员是否有明确注明（1分）。无明确注明扣1分
查医嘱改动是否在病程记录中有记录说明，1处无说明扣2分。
病历同上
7、危重病人抢救制度（5分）
1、检查病危、病重运行病历病危、病重医嘱下达是否及时、级别合适（1分），1份不及时、或级别不合适扣1分
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
4、三级医师负责制（5分）
1、检查运行病历中是否有三级医师查房（2分）
临床科(包括重点专科)医疗质量管理标准及考核标准表
3
有医疗安全保障措施及医疗缺陷标准
3
查科室文字性材料 及必备的记录本、
交班本
缺项不得分
有二级质控考核方案
3
3、管理质量
12
科室有质量管理方案(有目标、质量标准 措施)
2
有工作制度、有年度工作计划、年终有总 结
2
有考核、奖惩办法
2
有每次小组活动记录，内容真实、充实， 对存在问题有分析、改进措施，考核到人
2
查医院投诉接待记 分，两例以上倒扣 录和满意度调查 分；满意度低干
90%不得分。
1
单病种入院择期手术(特殊情况除外)平均 住院日≤3天
1
4、中医特色质量
11
(1)严格执行单病种诊疗常规和特色技术 操作规程，重点专科优势单病种中医特色 2 突出。
抽查产科的死亡记 录
查看病历
不达标不得分 不达标不得分 未实施不得分
查病历
(2)病房中医治疗率≥50%,(重点专科≥ 70%)
1
(3)中成药辨证使用率≥90%
临床科（包括重点专科）医疗质量管理标准及考核标准
内容及标准 一、基础质量 基础知识、基本理论达标分数≥80分 基本操作、基本技能达标分数≥90分 应考率100%,合格率90%
分值 检查评比方法
18
由医教科布置检查 考核
扣分方法 实际得分
6
每下降1分扣1分
6
查文字资料
低于85分不得分
6
每下降1%扣1分
2
2
七项均由信息科提 每下降1%扣1分
供终末质量
下降2%不得分
2
临床诊断与放射诊断符合率≥90%
2
入院三日确诊率≥95%
医院医疗质量管理考核标准(含表格)
医院医疗质量管理考核标准(含表格)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。
医疗质量安全管理考核标准
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作2、每月底召开科室质控小组会议,内容要体现全面、全过程质量管理，有记录3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作4、积极引进新技术、新业务,有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目5、有“三基"培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录6、临床路径落实规范7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实1、有运行病历自查情况记录 (每月至少 5 份)2、有终末病历自查情况记录(每月至少 5 份)3、住院病历书写规范4、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、缺科室质量管理小组及制度扣 1 分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复浮现无改进扣 1 分1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0 。
5 分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣 0.5 分1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 0。
5 分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 0.5 分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 0.5 分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0。
5 分1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分1、无“三基"培训计划扣0.5 分2、无“三基"培训落实记录扣 1 分3、无“三基"操作考核记录扣0。
5 分1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0。
5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0。
5 分3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣 0.5 分1、未按时限要求修订诊疗常规扣 0.5 分2、未按时限要求制定各种手术操作扣 0。
5 分3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣 1 分1、无运行病历自查情况记录扣 1 分2、记录不完善扣 1 分3、无终末病历自查情况记录扣 1 分4、记录不完善扣 1 分1、单项否决病历及≤75 分病历不能出科室,每出科一份病历扣 0.5 分2、病历中的缺陷内容要在 3 至 7 日内,到病案室进行修正,超期一例扣 0.5 分.1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣 0。
医疗质量考核表格模板
医疗质量考核表格模板引言医疗质量考核是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范及实施医疗服务的能力的重要手段。
医疗质量考核表格是医疗机构和相关主管部门用于记录和评估医疗质量的工具。
本文将提供一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，提升医疗质量。
考核内容医疗质量考核表格模板可以根据医疗机构的具体情况和要求进行定制，以下是一个常见的医疗质量考核内容示例：1. 医疗机构基本信息•医疗机构名称：•质量管理负责人姓名：•联系电话：•质量管理人员情况及工作职责：2. 医疗服务能力考核•掌握的医疗技术与疾病诊治水平：•临床设备检测和使用情况：•医疗记录和信息管理：•医疗风险管理与不良事件报告：3. 医疗工作流程考核•门诊服务流程：•住院服务流程：•手术室管理：•护理质量管理：4. 医疗质量指标考核•门诊和住院满意度调查：•医疗事故率与违规行为处理情况：•患者随访和回访工作：•医疗质量持续改进措施和效果评估：考核评分标准医疗质量考核表格模板还应包含对各项考核内容的评分标准，以便医疗机构和相关主管部门能够进行清晰的评估，并为改进提供参考。
以下是一个医疗质量考核评分标准示例：•优秀（90-100分）：在该项考核内容方面表现出色，符合相关规定，有较好的控制措施和改进措施，并能明显提升医疗质量。
•良好（70-89分）：在该项考核内容方面表现良好，基本符合相关规定，有一定的控制措施和改进措施，并能有效提升医疗质量。
•合格（60-69分）：在该项考核内容方面基本达到要求，有一定的控制措施和改进措施，但仍存在一些问题需要进一步改进。
•不合格（0-59分）：在该项考核内容方面未达到要求，控制措施和改进措施不足，需立即采取措施进行整改。
结论医疗质量考核是医疗机构和医务人员提升医疗质量的重要手段，医疗质量考核表格是评估医疗机构和医务人员是否符合相关规范的重要工具。
本文提供了一个医疗质量考核表格模板，以帮助医疗机构制定有效的自查自评方案，并提升医疗质量。
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表(2015年版---麻醉科、手术室)
参见《二级综合 医院评审标准》 第四章相关节和 条款内容。
有执行和持续改进见效果评价记录。
医疗技 术管理
（10 分）
1、科内开展的适宜技术满足二级医院临床科室基本诊疗技术标准，并严格按照医院颁 发的医疗技术管理文件加强管理，科室和个人无违规或超限开展医疗技术； 2、严格执行麻醉安全核查与术前术后访视制度，查运行病历，看执行情况。 3、做好医师年度授权评估和复评的动态管理和平时的依法执业监管工作，管控麻醉风 险，杜绝意外事故发生。 4、积极创造条件，结合医院实际，做好临床科研、教学和特色专病（如配合临床科室
成都市东区医院科室医疗质量、安全与服务季度考核表（2015 年版）
被考核科室：麻醉科（手术室）
检查人员：
年月日
检查 项目
科 室 管 理
（15 分）
医
疗
理 与 持 续 改
质 量 安 全 管
进
（35 分）
★
考
核
内
容
评分 标准
1、有科室质量管理组织、人员花名册、人员资质复印件，人力资源管理适时动态更新。
2、无超科、超范围执业；上级医师审签下级医师医疗文书认真、及时，无违法现象和
每项 1.5 分，出现缺
陷或查无记录不得
4、药品不良反应报告和处置手卫生规范，院感各项监测指标符合《条例》及《规范》，院感发病不超标。
6、科内诊疗设备管理档案化，使用、维护好，随时处于正常状态，依法实施强检。
7、医院和职能部门发出的文件、简报，有有登记，按时间顺序存档；有传达学习记录，
专 项 活 动
（10 分）
1、贯彻落实本院发出的四个专项活动年度实施方案有具体工作内容，有实际效果； 2、各项活动有结合科室工作实际的计划，有实质性工作记录、有阶段性工作评价、分 析，针对存在的问题，有持续改进措施； 3、医院下达的医疗救援、医疗保障、对口支援、义诊、出诊、其他社会性工作等临时 指令性任务完成好，无拒绝接受和参加的不良记录； 4、有典型事例说明通过开展专项活动促进了医疗质量与安全保障度的提高。
医疗质量、医疗安全考核评分标准
1、效率指标：平均住院日、平均住院费用（1分）（每项较前升高，可直接扣至2分）
2、上月度符合进入临床路径的患者入组率≥50%（2分）
3、上月度符合进入临床路径的患者完成率≥70%（2分）
16、医疗不良事件、药品器械不良反应上报（15分）
1、按要求进行医疗不良事件上报工作（7分）
2、防护用品配备齐全、足量、定点放置，医务人员能正确使用。
3、凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应戴手套。
4、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。
一项不合要求扣0.2分
考核一人不合格扣0.2分
五、消毒隔离（6分）
1、无菌物品有效期内使用，一次性用品不重复使用。
2、按产品说明书正确使用消毒液，消毒器械。
2、检查有无抢救记录（1分），记录是否在抢救结束后6小时内补记完毕（2分），检查抢救是否有上级医师参加抢救（1分）
1项不符合扣1分
8、疑难危重病例讨论制度（5分）
检查病房疑难、危重运行病历的病历讨论制度执行情况（5分）
a.要求疑难、危重（1周以上诊断不明、病重、病危病人）病例进行病例讨论（3分），要求1月至少记录2次，漏讨论1例扣1分，累计扣至3分。
有会议记录，无参会人签名或无落实证据扣5分
2、质控员按排班要求按时参加每月质量考核工作（3分）
3、科室排班考勤记录完整（2分）
4、a.有科室人员品字架构图（医疗、护理）（2分），职责分工（1）科室人员紧急替代方案（1分）
b.科室评审工作小组组长、成员、联络员明确，职责清晰（2分）
c.按二甲复评要求建设科室人员档案（2分）
3、对传染病及多重耐药病人采取有效隔离防护措施，所有转院、出院及死亡病人必须经过终末消毒处理，甲类传染病死亡病人报院感科监督处理。
医院各科室医疗安全质量考核细则及评分表
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次扣2分。
2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。
3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。
4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。
5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。
6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。
科室管理7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。
8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。
9、不配合各级检查，每次扣2分。
10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。
11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。
12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。
13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。
1、入、出院诊断符合率≥95%2、手术前后诊断符合率≥90%3、平均住院日≤10天4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方技术指标合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。
查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
考核部门：考核人签名：1门诊医疗质量考核表(100分 ) 科室：日期：得分：考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3分，对意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。
临床科室医疗质量考核表
临床科室医疗质量考核表一、引言医疗质量是评价医疗机构和医务人员综合能力的重要指标，对于提高医疗服务水平、保障患者安全至关重要。
临床科室作为医疗机构的核心部门，其医疗质量更是直接关系到患者的诊疗效果和满意度。
因此，建立一套科学合理的临床科室医疗质量考核表非常必要。
二、考核表的设计原则1.全面性：考核表应覆盖临床科室常见疾病的诊治流程和关键环节，全面反映医疗质量情况。
2.科学性：考核表要基于临床指南、专家共识和国家相关政策规定，确保评价标准科学合理。
3.可操作性：考核表的内容要具体明确，便于操作和评分，避免主观性评价。
4.动态性：考核表应定期更新，结合临床科室实际情况进行适当调整，以确保其有效性和时效性。
三、考核内容1.临床流程管理（1）门诊挂号流程：包括患者挂号、排队等待时间、医生门诊服务时间等指标。
（2）住院流程管理：包括入院手续办理、病案质量、护理质量等指标。
（3）手术管理：包括手术前准备、手术操作规范和手术后护理等指标。
（4）药物管理：包括药品采购、储存、发放和使用规范等指标。
2.医疗质量指标（1）诊断准确性：包括病史采集、体格检查、辅助检查等方面的评估。
（2）治疗规范性：包括是否按照最新的临床指南进行治疗、合理用药等方面的评估。
（3）手术安全性：包括手术前的风险评估、手术操作规范和手术并发症发生率等指标。
（4）医患沟通：包括医生与患者的沟通情况、患者满意度等指标。
3.质量管理体系（1）医疗质量管理制度：包括医疗质量管理的组织架构、质量管理制度的建立和执行情况等指标。
（2）医疗事故处理：包括医疗事故的报告和处理情况、事故预防措施等指标。
（3）医疗质量培训：包括医务人员的培训计划和实施情况、培训效果评估等指标。
四、考核表的使用1.考核周期：建议每年进行一次全面考核，同时可以根据需要进行临时或定期的重点考核。
2.考核方式：可以采用内部自评、外部评审或专家评估等方式进行考核。
3.考核结果的应用：考核结果应及时反馈给临床科室，用于改进工作、强化培训和提升医疗质量。
临床科室医疗质量管理考核评分表
3、术后管理：术后要做好监测与评估，手术医生及麻醉医生做好患者术后随访，及时书写手术记录；
4、出现非计划再次手术要求在术前12小时填写《非计划再次手术申报表》上报医务科，急诊手术可先电话报告，并在术后24小时内填写申报表上报医务科，科室内对非计划再次手术有分析讨论，有整改意见并落实，每月全科进行分析汇总，并把非计划再次手术作为对经管医生的质量评价。
(四)服务流程管理
1、重点病种（急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危妊娠孕产妇与高危新生儿）相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责；
2、熟悉患者留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
5
1、重点病种：
随机抽查相关科室2名医务人员，未能熟练掌握重点病种抢救流程和职责的，每人次扣0.1分；
4、住院时间超过30天患者管理评价制度
5、知情同意制度
6、随访制度
7、患者身份识别制度及关键流程交接登记制度
10
（二）其他重要制度
1、医疗安全（不良）事件报告：
（1）现场抽考2人，不熟悉每人次扣0.5分；掌握不全或有明显缺陷每人次扣0. 2分。
（2）迟报扣0.5分/例，瞒报经查实，扣1分/例，本项不封顶；
2、抽查2份终末病历，病案首页填写不规范，每项扣0.05分；出院记录书写不规范，每例扣0.1分。
3、出院后达7个工作日未上交病案每拖延1天扣责任人5元；归档率下降按指标评分项目扣分。
借阅病案未按时归还，每推迟1天扣0.1分，遗失病案每份扣责任人1000元。
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②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
①缺科室急危重症患者应急处理预案
②科室人员对应急处理预案不熟悉
③科室人员不能熟练操作相关抢救设备
④对急危重症患者未按时、按规定程序处理
⑤缺人员紧急替代制度或替代人员不明确或通讯联络工具不畅通
五、
医
疗
质
量
控
制
（30）
1、诊断与鉴别诊断诊断合理，依据充分；有鉴别诊断内容
①诊断不合理，依据不充分
②缺鉴别诊断内容
③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动
一
条
缺
陷
扣
5
分
2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次
①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）
②自查不到位
③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进
3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，陷内容
扣分
标准
得分
一、
质
量
管
理
（50）
1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进
①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性
②缺科室质量管理小组及制度
①未落实输血反应应急预案
②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报
③无处理记录或相关资料
四、
医
疗
安
全
（30）
1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录
①医技检查项目（CT、MRI、彩超等）与患者病情不相关
②有创操作（介入治疗、内镜、血管造影、脏器穿刺等）项目缺乏适宜性
③对检查处置结果的评价意见未记在病程记录中或未根据检查结果对诊疗方案进行变更与调整
4、用药的合理性与安全性处方、医嘱要以诊疗规范为基础，做到用药合理，无配伍禁忌，避免同类药品重复使用。抗生素应用符合《抗菌药物应用指导原则》，适应证明确，立争有细菌培养与药敏检查结果的支持，对易发生不良反应的药物，使用前要告知患方，并记入病历，发生不良反应要按制度规定及时上报、处理。严格执行卫生部《处方管理规定》、《特殊药品管理规定》等法律法规，做到依法使用特殊药品：首次使用麻醉药品及一类精神药品的患者，首诊医师应当亲自诊查，建立相应病历，签署《知情同意书》并在病历中留存相关证件复印件。
未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”
一
条
缺
陷
扣
10
分
2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施
①医师对原则和制度内容不了解
②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
三、
输
血
质
量
安
全
管
理
（30）
①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序
②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”
③未建立医疗差错及事故登记本
④未登记、讨论发生的差错事故
⑤无医疗法律法规学习、培训记录
一
条
缺
陷
扣
2.5
分
2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性
异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告
一
条
缺
陷
扣
3
分
2、诊疗方案的正确性制定诊疗计划，对诊疗计划进行适时评价、讨论、调整，诊疗计划（检查计划、治疗计划）要记载在病历中
①无诊疗计划或不适宜
②未经讨论或适时评价、调整
3、检查与处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）
医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜
一
条
缺
陷
扣
3
分
4、疑难危重病例讨论制度
①对疑难危重病例未进行讨论，无记录
②疑难、危重病例讨论记录不规范
5、会诊制度
①会诊医师不具备会诊资格
②会诊不及时
6、值班与交接班制度
①危重患者未进行书面及床头交接班
②交接班本存在漏交或漏接情况
七、
围
术
期
管
理
制
度
（40）
1、术前讨论制度
①大中型手术未进行术前讨论，无记录
①抗生素应用缺乏适应证或长期用药而无细菌培养与药敏检查结果的支持
②发生药物过敏无记载
③发生药物不良反应未按制度填表上报，病历中无分析、无记录
④同类药物重复应用
⑤应用与本病诊治无关的药物
⑥对可能发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待
⑦患者首次使用麻醉药品时，医师未亲自诊查
⑧患者首次使用麻醉药品时，未建病历
①医师对《规范》内容不了解
②未落实临床用血审核制度
③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
⑤未落实告知程序、告知内容不全面
⑥输血前相关实验室检查不到位
⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％
3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施
①对告知内容不了解
②未落实告知程序
③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）
5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证通讯联络工具畅通，出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医
疗
安
全
（30）
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报
①未认真执行《流程》的有关规定
②危重患者未及时组织全科讨论
③科室对危重患者难以处置时未及时上报
一
条
缺
陷
扣
3
分
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益
③出现不应该发生的并发症
6、落实病房与手术室之间检查与交接制度
①运送患者时未进行确认
②患者交接时无记录及签字
存在的问题共 项 扣 分 总分：
检查人员签名：
检查日期：
①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录
②缺改进工作措施及督办记录
③未体现全面、全过程质量管理
④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改
4、制定并实施全员质量培训计划
①缺全员质量安全和业务培训
②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉
二、
医
疗
规
范
（30）
1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作
②首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象
③如属他科疾病，首诊医师未安排患者转诊，或跨科收治非本专业患者
④对疑难病例，首诊医师未请示上级医师
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
六、
医
疗
核
心
制
度
（30）
3、认真执行死亡病例讨论制度