超声心动图评价指南

超声心动图右心评价指南

近期欧美四个超声心动图学会更新右心评价指南超声评价右心：手段丰富，证据待积累

作者：北京大学人民医院心脏中心

长期以来，由于超声心动图能清晰显示心脏结构，有效评价心腔大小和功能(尤其左心)已成为临床诊断和治疗决策的重要手段。但由于右心系统形态特殊，二维超声心动图评价受限，且仍无合适的二维数学计算模型用于右室收缩功能评价。近期，美国超声心动图学会联合欧洲超声心动图学会、加拿大超声心动图学会及欧洲心脏病学会，对超声心动图评价成人右心大小和功能进行系统研究，并发表相应指南。指南推荐了基于大规模人群和众多研究结果确定的95%可信区间（表1）的右室功能指标参考值。（J Am Soc Echocardiogr. 2010，23：685)近年来，由于组织多普勒技术的临床应用，使超声心动图评价右心功能更加丰富。尽管实时三维超声心动图可评估右室收缩功能，但缺乏足够证据，因此右室功能仍需结合多参数综合评估。

测定右房室大小右房腔径测量右房大小的最佳切面为心尖四腔切面，测量时

相为舒张末期，右房的长径>53 mm（从三尖瓣环连线的中点到右房顶部的垂直线），横径>44 mm（从房间隔的中部到右房前侧壁的中部）提示右房扩大。

右室腔径最佳测量切面为心尖四腔切面，测量时相为舒张末期，右室基底部横径>42 mm，中部横径>35 mm，右室长径>86 mm提示右室增大。

右室流出道分别于胸骨旁长轴、肺动脉长轴切面测量右室流出道近端和远端内径，舒张期近端内径>33 mm，远端内径>27 mm，提示右室流出道增宽。

室壁厚度在胸骨旁长轴切面或剑下四腔切面，用M型或二维超声心动图测量右室壁厚度，舒张期右室壁厚度>5mm提示右室肥厚，如果没有其他的病因，可以考虑压力负荷过重（图1）。

下腔静脉内径呼吸时下腔静脉内径的变化是评估右房压力的最好方法。平静呼吸时，于剑下切面肝静脉入口近端测量下腔静脉内径，下腔静脉内径<21 mm且右房下腔静脉入口处吸气时内径塌陷>50%，提示右房压力为3 mmHg（0～5 mmHg）；下腔静脉内径>21 mm且内径塌陷<50%，提示右房压力为15 mmHg（10～20 mmHg）；下腔静脉内径>21 mm且内径塌陷>50%，提示右房压力为8 mmHg。但不适用年轻运动员和呼吸机治疗患者评价右房压。

测定肺动脉压/右室收缩压无右室流出道梗阻时，三尖瓣反流速度结合右房

压力即可较可靠地估测右室收缩压，建议通过下腔静脉内径和呼吸气变化率估测右房压。由于右室舒张功能参数和肺动脉收缩压受左室舒缩功能的影响，所以评估肺动脉压时还需综合考虑体循环血压或平均动脉压。

三尖瓣反流速度是无创性评估肺动脉压力的最可靠方法，无肺动脉狭窄时，右室收缩压等于肺动脉收缩压。通常于心尖或右室流入道切面观察高速三尖瓣反流信号，测量时需保证三尖瓣反流束与声束平行。应用连续多普勒超声测定三尖瓣反流速度评价肺动脉压力的准确性依赖于原始数据，若三尖瓣反流束与超声声束不平行则可能低估肺动脉压。严重的肺动脉高压（伴高速三尖瓣反流）也可能见于轻度三尖瓣反流。若存在肺动脉狭窄，肺动脉压力=右室收缩压－右室与肺动脉压力差。

肺动脉瓣反流频谱的舒张末期肺动脉瓣反流速度可反映肺动脉与右室间舒张末期的压力差，再加上右房压力即为肺动脉舒张末期压力。可应用脉冲多普勒测量收缩期肺动脉加速时间（AT）进行计算，肺动脉平均压= 79－（0.45×AT）；AT<120 ms时，肺动脉平均压= 90－（0.62×AT），其前提是心率维持在正常范围（60～100次/分）。

评估右室收缩功能右室心肌做功指数（RIMP）、三尖瓣环运动幅度（TAPSE）、

二维面积变化分数（FAC）、二维右室射血分数、三维右室射血分数、组织多普勒三尖瓣环S’以及长轴应变和应变率可用于评估右室收缩功能。

右室心肌做功指数RIMP反映右室整体功能，脉冲多普勒测得RIMP>0.4或组织多普勒测得RIMP>0.55，提示右室功能不全。通过侧壁三尖瓣环脉冲组织多普勒测得的等

容收缩时间、等容舒张时间和射血时间可避免与心率变异相关的误差。

三尖瓣环运动幅度三尖瓣环运动幅度（TAPSE）反映右室的纵向收缩功能，TAPSE<16 mm提示右室收缩功能不全，与评估右室整体收缩功能的其他技术（如核素心血池显像、二维右室面积变化分数及二维右室射血分数）相关性良好。

二维面积变化分数FAC<35%提示右室收缩功能不全，但必须确认在舒张期和收缩期显示完整的右室，包括心尖和侧壁。

组织多普勒三尖瓣环S’易测量，可靠性和重复性较好。S’<10 cm/s提示右室收缩功能不全，与评估右室整体功能的其他测量方法良好相关，取样时应保证三尖瓣环和基底段与多普勒取样线平行。

评价右室舒张功能右室舒张功能评估包括三尖瓣血流的脉冲频谱、三尖瓣侧

壁瓣环的组织多普勒、肝静脉的脉冲多普勒频谱以及下腔静脉内径与变化率，其中E/A、减速时间、E/e’比值和右房大小是推荐使用的右室舒张功能评价指标。应用前提是患者无严重三尖瓣反流，并需在安静状态、呼气末测量或取连续5个心动周期的均值。右室舒张功能的现行分级标准：三尖瓣E/A<0.8，提示松弛功能受损；E/A：0.8～2.1伴E/e’>6，或肝静脉明显的舒张期血流，提示假正常；E/A>2.1伴减速时间<120 ms，提示限制性充盈障碍。