糖尿病并白内障-住院病历
糖尿病病历模板书写规范范文
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率 100 次/分，律齐，无杂音。四肢肌力肌张力正常。
3.鉴别诊断：美尼尔综合征
常有反复头晕、耳鸣、耳胀、听力下降，伴恶心、呕吐，听力及前庭试验可协诊。
（三）、诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规、血生化、胸片、心电图等。
2.改善循环、营养脑细胞。
3.维持水电解质酸碱平衡。
/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。血常规示：WBC 8.3
×109/L，GRAN 52.5%，HB 136g/L，PLT 327×109/L。生化全套示：GLU 13.83mmol/L，TG
2.87mmol/L，CHOL 7.46mmol/L。血凝常规示：APTT 20.16s。甲功五项示：未见异常。泌尿系
予办理出院。
（2）
姓名： 陈 XX 予办理出院。
XX
XX 市 XX 医院住院病程记录表
住院号： 359916
张三
（3）
陈德俊副主任医师查房记录
患者诉头晕症状较前明显减轻，偶有胸闷乏力，无畏寒发热，一般情况可。查体：BP：120/78
mmHg 呼吸平顺。颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 76 次/
分，律齐，无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。尿常规示：PRO+，
GLU+2。大便常规示：OB++。糖化血红蛋白 10.7%。陈德俊副主任医师查房示：结合患者病
无杂音。腹平软，全腹部无压痛及反跳痛。双下肢未见水肿。复查大便常规示：OB+。血常规
示：WBC 8.4×109/L，GRAN 57.4%，HB 120g/L，PLT 291×109/L。患者病情好转，注意调控血
糖尿病首程病历书写范文
糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。
”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。
2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。
3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。
4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。
5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。
6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。
四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。
2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。
3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
4.四肢关节：无异常发现。
五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。
2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。
3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。
4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。
5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。
六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。
（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。
糖尿病病历模板(干货)
糖尿病病历模板＊＊***＊院病历记录（首页）姓名:*****＊出生地址:湖南长沙性别:女民族：汉年龄： 5 ６岁职业:无婚姻:已婚住址:**＊*＊*入院日期:2010－１１—6 ﻩ联系电话：1＊****＊＊记录日期:201０-11—6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴,尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状,大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核,伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史:14岁/4-5天/28—30天/50岁.白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚,生育２子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36．5℃P72次/分 R２2次/分 Bp 110/８0mmHg神志清楚,检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自病历记录（2) 页码:２室：4姓名:＊*＊＊＊* 性别：女年龄 :56岁病床:1５如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
糖尿病病历模版
糖尿病病历模版姓名：***年龄：71岁住址：*****出生日期：1946.04入院日期：2017-4-12联系人：****病史申诉者：本人性别：女民族：汉族婚姻：已婚证件号码：*****病历完成日期：2017-4-12可靠程度：可靠入院记录：主诉：糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周。
现病史：患者自发病以来，血糖增高，表现为头痛、头晕、口渴、口苦、乏力等症状。
曾查空腹血糖11.2mmol/L，口服降糖药物（二甲双胍、美吡达、消渴丸）控制血糖在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。
每逢血糖增高时，就会出现头晕、头痛、心慌、体乏无力。
一周前患者感觉明显饥饿，头晕、胸闷、胸痛、体乏，同时小便较前有所增加，无抽搐、昏迷，双下肢无浮肿，双视力无明显下降。
为了进一步治疗，患者来到我院门诊，以“糖尿病”收入我科，体重明显减轻3公斤。
既往史：患者既往健康状况一般，患有糖尿病病史3年，无手术外伤、输血及献血史。
无食物药物过敏史，预防接种不详。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无其他特殊不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母均已故，原因不详，否认有家族性遗传病和传染性疾病史。
体格检查：T 36.6℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，神志清，精神可，多食，多饮，小便多，大便尚可。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
口唇无紫绀，牙龈无充血。
咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中。
患者***，女，71岁，以“糖尿病病史3年余，头晕，胸闷，乏力一周”为主诉入院。
糖尿病的住院病历入院记录
糖尿病的住院病历入院记录基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日主诉患者主诉持续多日出现口干、口渴、多尿，并伴有乏力、体重下降等症状。
病史- 既往史：患者有糖尿病病史，近一年来一直依赖口服降糖药物控制血糖。
- 家族史：患者父亲患有糖尿病。
体格检查- 体温：正常- 血压：140/90 mmHg- 心率：80次/分- 呼吸：正常- 一般情况：患者面色苍白，精神状态可，双下肢轻度水肿。
- 皮肤：湿润，无黄染、皮疹等异常。
- 心肺听诊：心率齐，心律正常，呼吸音清晰，无干啰音。
实验室检查- 血常规：WBC 8.5×10^9/L, Hb 135 g/L, PLT 250×10^9/L- 尿常规：尿蛋白++，尿糖+++- 血糖：空腹血糖 15.6 mmol/L- 肝功能：ALT 30 U/L, AST 35 U/L- 肾功能：Cr 90 μmol/L, BUN 5.2 mmol/L辅助检查- ECG：窦性心律，正常心电图。
- 胸部X光：未见异常。
诊断- 糖尿病- 糖尿病肾病- 高血压治疗方案- 控制血糖：开始胰岛素治疗，给予胰岛素注射，剂量依据血糖水平加减。
- 控制血压：给予抗高血压药物，如ACEI抑制剂。
- 控制水肿：限制液体摄入，避免食盐过多。
- 监测电解质平衡：密切观察血钾、血钠、尿量等指标的变化。
- 膳食控制：制定合理的饮食计划，控制摄入糖分和脂肪。
其他注意事项- 与患者及家属详细沟通病情、治疗方案及饮食控制的重要性。
- 定期监测血糖、肾功能、心肺功能等指标。
以上为糖尿病的住院病历入院记录。
根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，我们初步诊断为糖尿病，糖尿病肾病和高血压。
我们制定了相应的治疗方案，并提醒患者及家属重视饮食控制和定期监测。
下一步将密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
糖尿病大病历
糖尿病大病历病历编号：2021-0001患者姓名：王先生性别：男年龄：55岁入院日期：2021年6月10日主诉：多饮、多尿、体重下降初步诊断：糖尿病导诊医生记录：患者王先生，55岁，近期出现多饮、多尿及体重下降的症状，于2021年6月10日入院。
身体检查发现患者血糖升高，正常范围为3.9-6.1 mmol/L，而患者的空腹血糖值为10.8 mmol/L。
结合患者的病史和临床表现，初步诊断为糖尿病。
入院检查结果：1. 空腹血糖：10.8 mmol/L（正常范围：3.9-6.1 mmol/L）2. 糖化血红蛋白：8.5%（正常范围：<5.7%）3. 尿糖检查：阳性既往病史：1. 10年前，王先生被确诊为高血压，长期控制血压稳定。
2. 家族有糖尿病病史，父亲患有2型糖尿病。
诊断与治疗方案：1. 诊断：糖尿病（初步诊断）2. 治疗目标：控制血糖水平，减少并发症风险。
3. 治疗方案：- 药物治疗：口服降糖药物，包括二甲双胍。
- 饮食控制：限制碳水化合物的摄入，注重蔬菜和蛋白质的摄入。
- 运动治疗：进行适度的有氧运动，如快走、游泳等。
- 血糖监测：自行测量血糖水平，记录在血糖监测表中。
- 教育指导：提供有关糖尿病管理和自我监测的教育，包括饮食、运动和药物使用等方面的指导。
治疗进展：患者接受了治疗方案，并积极配合药物治疗、饮食控制和运动治疗。
经过两周治疗观察，患者的空腹血糖水平已经稳定在正常范围内，并且症状有所改善，多饮、多尿的情况明显减轻。
糖化血红蛋白水平也有所下降，降至7.2%。
根据治疗进展，医生对患者的治疗方案进行了调整。
治疗调整：1. 药物治疗：根据病情变化，适当调整药物剂量。
2. 饮食控制：营养师针对患者的具体情况提供进一步的饮食指导，包括合理的烹饪方法和食物搭配。
3. 运动治疗：增加运动时间和运动强度，加强体力训练。
4. 血糖监测：加强血糖监测频率，是患者可以更好地掌握自己的血糖变化情况。
5. 心理支持：提供心理咨询和支持，帮助患者积极面对并管理糖尿病。
白内障手术记录日间病房病历模板
术中诊断：双眼老年性白内障
手术名称：右眼PHACO+IOL植入术
手术者：助手：护士：
麻醉方法：表麻麻醉医师：
手术经过：
体位：仰卧位皮肤消毒：聚维酮碘
引流材料名称：数目：——放置部位：
病理送检：——送检标本名称：
术中用药（麻醉药品除外）：妥布霉素地塞米松眼膏输血：——ml
手术步骤：
1、患者取仰卧位，盐酸奥布卡因滴眼液滴术眼表面麻醉，1%聚维酮碘冲洗结膜囊，生理盐水冲洗，常规消毒术眼，铺无菌手术巾、洞巾，贴无菌贴膜，开睑器开睑。
2、在角膜缘2：00位置用穿刺刀做侧切口，宽约1mm,在角巩膜缘10:00位置用穿刺刀做主切口，宽约3mm。
3、前房注入粘弹剂，连续环形撕囊，水分离、水分层。
4、主切口置入超声乳化头，侧切口置入辅助钩，超声乳化碎核并吸出（超声乳化能量：%，超声乳化时间：秒），注吸手柄从主切口进入吸净皮质。
5、前房及囊袋内注入粘弹剂，推注器植入美国优视+24.0D折叠型人工晶体于囊袋内，并调整人工晶体位置，吸净粘弹剂，水密切口。
6、结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼纱布包封。
7、术毕，手术顺利，患者配合良好，护送安返病房。
手术者签名：。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
糖尿病病历模板(精选.)
******院病历记录（首页）住院号（2327）姓名：****** 出生地址：湖南长沙性别：女民族：汉年龄：5 6岁职业：无婚姻：已婚住址：******入院日期：2010-11-6 联系电话：1*******记录日期：2010-11-6 联系人：本人病史申述者：患者本人主诉：乏力、双下肢酸胀2月。
现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。
起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。
既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。
否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。
月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。
白带正常，无异味。
婚育史：24岁结婚，生育2子女，爱人及子女均体健。
家族史：父母均体健，家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T36.5℃P72次/分R22次/分Bp 110/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，慢性重病容，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自病历记录（2）页码：2病室：4姓名：****** 性别：女年龄：56岁病床：15 如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部对称无畸形，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率72次/分，心音可，律齐，无杂音。
(完整版)糖尿病病历
(完整版)糖尿病病历糖尿病病历 (完整版)患者信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：55岁- 职业：退休工人- xxxxxxxxxxx- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号病史- 既往病史：高血压，糖尿病（首次确诊日期：2010年）- 家族史：无糖尿病家族史就诊经过症状描述患者于2021年5月初出现多饮多尿、消瘦、乏力等症状。
症状加重后，患者前往XX医院就诊。
初次就诊初次就诊日期：2021年5月10日体格检查- 血压：140/90 mmHg- 体重：60 kg- 身高：165 cm- 体质指数（BMI）：22.04（正常范围）- 其他体格检查：无异常发现辅助检查- 空腹血糖：12.5 mmol/L（偏高）- 糖化血红蛋白（HbA1c）：7.8%（高于正常范围）诊断结果根据患者症状和辅助检查结果，确诊为糖尿病。
治疗方案药物治疗- 药物：二甲双胍500mg，每日2次口服- 用药时间：自2021年5月10日起饮食控制- 每天控制总热量摄入，包括蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量- 合理搭配三餐的饮食，遵循糖尿病饮食指导运动锻炼- 每天增加适量的有氧运动，如散步、慢跑等- 定期参加体育锻炼，加强身体的运动能力和心肺功能定期复诊患者需按照医生要求，定期到医院复诊，检查血糖、血压等指标，调整治疗方案。
随访记录- 2021年5月10日：开始使用二甲双胍药物治疗，并接受饮食控制和运动锻炼指导。
- 2021年5月30日：复诊，血糖和血压稳定，症状明显改善。
- 2022年1月5日：连续半年血糖、血压稳定，无不适症状。
- 2022年5月10日：一年复诊，血糖和血压仍处于正常范围。
总结李明先生是一位55岁的男性，患有糖尿病和高血压病史。
经过初次就诊后，确诊为糖尿病并开始规范的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼。
随访期间，患者的症状明显改善，血糖和血压指标稳定在正常范围，生活质量得到明显改善。
患者需继续按医生要求进行定期复诊，以维持良好的健康状况。
白内障专科病历
病历号：____________*********人民医院注：1、独眼2、糖尿病3、高血压4、心脏病5、溃疡病6、高度近视白内障专科病历其它：姓名：_______________ 性别：___ 年龄：_____手术眼别：____ 晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________手术眼别：_____晶体型号：______________________拟行手术：_____________________________________ 以下按执行后在表格内打“√”。
1、眼科病历2、开出各项检查单OD（） OS（） OD（） OS（）3、审查检查报告4、内皮细胞记数OD（） OS（） OD（） OS（）5、电脑验光、A超6、手术同意书已签OD（） OS（） OD（） OS（）7、交预约手术费 8、发术前用药OD（） OS（） OD（） OS（）9、完成病历审核 10、发术后须知OD（） OS（） OD（） OS（）11、测T、P、R、BP 12、术前30分钟服药OD（） OS（） OD（） OS（）13、术前30分钟散瞳 14、术前30分钟洗眼OD（） OS（） OD（） OS（）15、病人更换手术服 16、亲属陪护有（）无（）过敏药物：手术日期：OD：年月日 OS：年月日病历号：__________姓名性别年龄职业婚姻（已婚、未婚）民族籍贯联系电话及联系人通讯地址及联系人邮编一、病史：主诉：_________现病史：既往史：_____________________入院诊断 ___________________________治疗经过：___________________________________________________ _ 外伤史：_____________________________________________________眼手术史：______________________________________________________ 传染病史：_________________________药物过敏史：_____________________________________高血压病史：无有____年现用药：无有___________________________心脏病史：无有____年现用药：无有___________________糖尿病史：无有____年现用药：无有_________________________胃病史：无有____年现用药：无有_________________________个人及家庭病史：无特殊记录有________________________________________________体格检查：一般情况：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： /mmHg头面颈部：胸部：_________ 肺： ________________________心：心率次/分心律杂音 _________ ______腹部：（平软、）肝脾（不大、）双肾扣痛（有、无）神经系统：四肢及关节：其他：患者确认以上提供的病史准确可靠，患者（家属）签名：二、眼科检查项目右眼OD 左眼OS视力远裸眼小孔近裸眼小孔近矫正处方处方视功能1米光定位* 红= 绿= 1米光定位* 红= 绿=固视功能中心固视（）跟随运动（）中心固视（）跟随运动（）眼睑内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）内翻（）倒睫（）分泌物（）炎症（）泪器压挤（）冲洗（）分泌物（）压挤（）冲洗（）分泌物（）结膜正常（）充血（）水肿（）正常（）充血（）水肿（）角膜透明度K P内皮C计数前房深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）深（）浅（）正常（）周边（）CK（）房闪（）虹膜纹理（）粘连（）萎缩（）根切纹理（）粘连（）萎缩（）根切瞳孔状态形状（）大小（）色素（）花边形状（）大小（）色素（）花边反应直接（）间接（）粘连直接（）间接（）粘连晶体皮质核后囊位置玻璃体眼底视盘C/D = 视盘C/D =视网膜视网膜黄斑黄斑角膜曲率K1 K2 K1 K2眼压眼轴眼压眼轴视野（）电生理（）眼B超（） A超（） UBM( ) OCT( ) 角膜地形（）角膜内皮（）细菌培养（）眼底造影（）治疗计划：初步诊断：医师：年月日三、用药及医嘱年月日眼别：OD（）OS（）OU（）日期时间药品名、剂量、用法医师签名执行时间护士签名复核术前术后临时医嘱四、护理纪录日期时间纪录签名T P R BP五、手术记录单（第一只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ 2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前基本情况：T ℃ P 次/分钟 R 次/分钟 BP /mmHg 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS六、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名七、手术记录单（第二只眼）病人姓名：__________ 性别：__ _ 年龄：________ 手术日期：____________________ 术前诊断：__________________________________________________________________________ __ 术后诊断：______________________________________________________________________ 手术名称：1、____________________ _2、ECCE （ ） 手术眼别：OD( ) OS( ) 手 术 者：_________________ 第一助手： 手术护士：____________ 巡回护士：_________ 术前T P R BP 麻 醉药名： 方式：表麻 球后 球周 全麻 用量：时间： 手术开始时间PHACO平均能量超乳时间I/A 时间ECCE截囊（）开罐（）娩核时间顺（）不顺（）核残留（）下沉（）玻切手术： 时 分 至 时 分 前段（ ） 后段（ ）实际切割时间： 时 分 BSS 产地 ml IOL 植入时间 胶体产地ml术毕时间手术记录：结膜瓣基底: 穹隆 角膜缘 透明角膜切口( ) 角巩膜切口( )： ___点 mm 弧形、反眉形、巩膜隧道 辅助切口_________ 点 截囊： mm2圆 不圆 欠圆 后囊：完整 透明 破裂玻璃体：未脱出 脱出 清除干净 残留 超乳： 顺 不顺 残留皮质：无 有 点 残留核物质：大小 mm 位置 IOL 位置：囊袋内、睫状沟、前房、未植入、袢位置（ ）点 虹膜根切：有（ ）否（ ） 点 缩瞳剂： ml 切口缝合： 针 术毕瞳孔：圆（ ）、不圆（ ）、 mm 损伤包扎术眼：常规（ ） 加压（ ） 结膜下注射： 霉素（ ）万/单位 地塞米松（ ）mg 小梁切除：巩膜瓣形状 大小 mm 部位 点 小梁切除 mm病理发现： 白内障分期 : 未成熟（ ）成熟（ ）过熟（ ） 核分级 : I （ ）II （ ）III （ ）IV （ ）Ⅴ（ ） 颜色: 黄绿（ ）黄（ ）琥珀（ ）棕黄（ ）黑色（ ） 后囊: 浑浊（ ）钙化（ ）周边（ ）中央（ ） 特殊记录：IOL 条贴处记录者签名：OD OS八、术后复查眼别：OD( ) OS( )术后天术后天术后天术后天术后天日期年月日年月日年月日年月日年月日主诉视力矫正视力/处方结膜切口角膜透明度上皮内皮K P前房深度房内/浮游物虹膜瞳孔形状/大小色素花边对光反应渗出膜IOL位置色素/细胞后囊：透明度/皱折玻璃体眼底眼压处理复诊时间/签名九、手术同意书凡在我院眼科做白内障手术患者，必须如实向眼科医护人员说明自己的病情、病史。
白内障病历模板
白内障病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址：职业：主诉。
患者主诉视力模糊、眼睛看东西有雾感，严重影响日常生活。
现病史。
患者约（时间）前出现视力模糊症状，逐渐加重。
无明显诱因，未就医治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
无手术史，无特殊药物过敏史。
家族史。
患者家族无遗传性眼病史。
个人史。
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查。
患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分，血压120/80mmHg。
双眼结膜无充血，角膜透明，虹膜色素沉着。
双眼晶状体混浊，眼压正常。
双眼视力仅能辨认手动近距离物体，眼底未见异常。
辅助检查。
眼科验光，双眼裸眼视力（OD）0.1，（OS）0.1，（OD）+2.00DS=0.6，（OS）+2.00DS=0.6。
眼底检查，双眼视网膜未见异常。
眼超声，双眼晶状体混浊，符合白内障表现。
诊断。
白内障。
治疗方案。
患者拟行超声乳化白内障摘除术。
术前准备。
1. 术前3天禁食禁饮；2. 术前1天停用所有眼药水；3. 术前1天进行全血凝血功能检查。
术中操作。
1. 术前局部麻醉；2. 超声乳化白内障摘除术；3. 人工晶体植入。
术后处理。
1. 术后眼部包扎；2. 术后1周复查眼压、角膜曲率；3. 术后1个月复查眼底、视网膜情况。
随访计划。
术后1个月、3个月、6个月分别复查一次眼科验光，观察患者视力恢复情况。
患者教育。
1. 术后1个月内避免剧烈运动，保持室内光线适中；2. 术后1个月内避免用力搓揉眼睛，避免接触污染物；3. 术后1个月内避免长时间盯着电子屏幕。
总结。
白内障是一种常见的眼部疾病，患者在出现视力模糊等症状时应及时就医。
超声乳化白内障摘除术是治疗白内障的有效方法，患者在术后需严格遵守医嘱，定期复查，以确保术后效果。
白内障手术日间病房病历模板出入院记录
日间病房入、出院记录姓名：科室：病区：床号：住院号：主诉：双眼渐进性视物模糊一年病史：患者约一年前无明显诱因下发现双眼视物模糊，右眼较重，无眼红较重，无眼红眼痛，无畏光流泪，无头痛恶心呕吐，无外伤史，近来进行性加重至今已影响日常生活。
今往我院门诊就诊，经检查拟诊为“双眼老年性白内障”，并收入病区手术治疗。
辅助检查：IOL：20.00D；OCT：左眼黄斑区RPE层可见微小实性隆起；角膜地形图：44.04D@125；角膜内皮镜：2390/mm2；B超：左眼玻璃体混浊，玻璃体后脱离。
患者自述有“高血压”病史近20年，现规律口服药物治疗（具体不详），自述血压控制情况可。
患者自述有“冠心病”病史10余年，现规律服药物治疗，自述血压控制情况可。
否认糖尿病史。
自述“磺胺类”药物过敏。
专科检查：右眼视力0.05，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。
左眼视力0.5，眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊，眼底模糊可见网膜色红。
双眼球运动灵活。
眼压：右：16mmHg,左：18.4mmHg。
双眼泪道冲洗通畅。
入院诊断：1.双眼老年性白内障2.高血压病 3.冠心病诊疗经过：患者入院后完善相关检查化验，血常规、凝血、传染病无明显异常，诊断明确，无手术禁忌，于局麻下行右眼白内障超乳+人工晶体植入术，手术顺利，术后恢复可，病情稳定，予安排出院。
出院情况：患者无特殊不适主诉。
专科检查：右眼眼垫包扎，无活动性出血、渗出。
左眼检查同前。
眼压：Tn。
出院诊断：1.双眼老年性白内障 2.高血压病 3.冠心病出院日期：在院医嘱：1.出院带药：典必殊眼液点右眼一天四次；典必殊眼膏点右眼睡前一次。
2.给病人的建议：①注意休息，按时用药，避免眼外伤，预防感染，如有眼部不适等情况门诊及时就诊。
②我院、我科有信函或电话回访，请配合回函或回电，以促进后续医疗服务质量的改善提高。
白内障病历模版
孝感市广场街社区卫生服务中心住院病历姓名：王艮玉性别：女年龄：57 岁婚姻：已住院号：201300742入院日期：2013 年7月 5 日时病史叙述者：患者及家属可靠程度：可靠疗。
（第 1 页）眼部情况（第 2 页）孝感市广场街社区卫生服务中心白内障手术同意书姓名：王艮玉性别：女年龄：57 岁床号：住院号：201300742手术日期：2013 年7 月 5 日术前诊断：右眼老年性白内障拟行手术名称：超声乳化白内障摘除+人工晶体植入术一、麻醉选择：□局麻■表麻□基+局麻□全麻□其他二、术中可能出现的情况及并发症:1、麻醉意外、药物过敏需进行救治或暂停手术；2、球后或脉络膜出血,需止血及暂停或推迟手术；3、全身疾病可能发生意外或心、脑血管意外；4、损伤周围组织，如角膜内皮，虹膜及晶体后囊膜等；5、晶体后囊膜破裂,玻璃体脱出,晶体核及皮质脱入玻璃体腔；6、人工晶体不能植入；7、术中医生有权根据术中发生的情况改变手术方式或增加手术项目；8、因受不可抗拒的因素如突然停电、手术设备突然故障等而造成的眼部组织损伤。
术后可能出现的情况及并发症：1、术后感染，如眼内炎、败血症等；2、术后角膜水肿、散光、屈光不正、角膜失代偿；3、人工晶体脱位或偏位；4、视网膜脱离；5、复发性胬肉组织增生；6、后发性白内障，因手术创伤、病变切除等难以避免伤及眼球运动神经或供应眼球的血管系统，造成睁眼困难或睑裂闭合不全，甚至眼部组织缺血。
7、因手术创伤或刺激可能会造成眼球运动障碍及反应性葡萄膜病变或视网膜组织病变，如水肿、渗出、出血、脱离等。
8、尽管手术成功，术后视力仍有可能无明显提高甚至减退。
9、术后因慢性炎症，眼部可出现持续性刺激症状或不适。
10、其他：术前患者（或家属、单位意见）：医生已与我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的以及术后可能的效果。
我已详阅读了以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险，我同意医生的治疗并接受手术。
白内障病历模版
xx市人民医院眼科白内障手术同意书姓名性别年龄床号住院号诊断：白内障，手术方式麻醉方式白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于：1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。
球后出血停止手术。
2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。
3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。
4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。
5、术后浅前房或前房出血，需再手术。
6、前房上皮化，影响视力恢复。
7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。
8、继发青光眼，葡萄膜炎。
9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。
10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。
11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。
12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。
13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。
14、术后屈光异常，影响视力恢复。
15、人工晶体脱位，需再次手术。
16、术中发现不能植入人工晶体。
17、其他不可预料因素致全身并发症等。
根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。
但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向患者保证视力增进到某种程度。
对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施：1）准备抢救措施；2）术前仔细检查，术中仔细操作。
医师：年月日我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险表示理解。
经慎重考虑我决定做此手术。
在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。
在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。
如同意手术请签字。
患者签字：患者家属签字：与患者关系：日期：年月日x x市人民医院眼科白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录姓名：性别：年龄：眼别：床号：住院号：术者：助手：手术时间：诊断：一、常规消毒铺巾：二、麻醉：1、方式：a：球后b：球周c：表麻d：全麻e：其它2、用药：2%利多卡因( )ml+0.75%布比卡因( )ml+玻璃酸酶( )u三、开睑：1、开睑器2、缝线四、眼球固定：1、上直肌缝线2、下直肌缝线3、其它五、结膜瓣以穹窿为基底由点至点六、手术切口：1、方式：a：巩膜隧道b：反眉状巩膜隧道c：巩膜瓣d：角巩膜缘1）前界2）中界3）后界e：角巩膜缘阶梯f：其它2、方位：a：上方b：颞上c：颞侧d：鼻上3、长度：mm由点至点七、角膜辅助切口：a：颞上b：鼻上c：颞下d：其它八、前房内注入粘弹剂；九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续2）不连续3）联合：3.9/6.12点放射状截开b：开罐式c：邮票式d：信封式e：其它2、大小：十、晶体水分离并游离晶状体核；十一、娩出晶状体核a：加压法b：圈套器取核c：分块后套出十二、植入人工晶体：1）硬晶体2）软晶体3）后房型4）其它上下襻位置：1）水平2）垂直3）斜位固定方式：1）囊袋内2）睫状沟3）缝合固定襻十三、清除前房内粘弹剂：十四、缩瞳至mm，用1）卡米可林2）迈斯特3）匹罗卡品十五、关闭巩膜切口：a: 缝合针b:不缝合十六、球结膜切口关闭：1、烧灼粘合2、注液粘合3、缝合针十七、结膜下注射：地塞米松2.0mg十八、眼堑包眼十九、并发症：a：切口撕裂b：后弹力层脱离c：虹膜损伤、撕裂d：后囊膜破裂e：前房出血f：晶体脱位g：玻璃体脱出h：皮质残留i：悬韧带断离k：其它二十、术中所见二十一、IOL Label记录者：年月日xx市人民医院眼科住院病历首页住院号：姓名住院号XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书科别：XX市人民医院医患沟通记录LZPH—QR—B/0—171。
糖尿病病历模板糖尿病 病例书写
糖尿病病历模板糖尿病病例书写糖尿病病历模板一、基本信息患者姓名：（请填写）性别：（请填写）年龄：（请填写）身高：（请填写）体重：（请填写） BMI：（请填写）腰围：（请填写）臀围：（请填写）二、病史及家族史1、糖尿病确诊时间：（请填写）2、糖尿病类型：（1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病或其他类型糖尿病）3、是否有糖尿病家族史：（是/否）4、若有，请列出有糖尿病家族史的亲属姓名及关系：（请填写）三、症状与体征1、饮食情况：（食欲旺盛/食欲正常/食欲差）2、多尿情况：（频繁排尿/正常排尿/少尿）3、口渴咽干：（经常/偶尔/无）4、疲劳感：（严重/一般/轻微）5、其他症状：（请填写，如视力模糊、手脚麻木等）6、体征：（请填写，如体型消瘦、视力减退等）四、实验室检查1、血糖：（请填写数值）2、HbA1c：（请填写数值）3、尿糖：（请填写结果）4、肾功能：（请填写检查结果）5、血脂：（请填写检查结果）6、其他实验室检查：（请填写，如心电图、眼底检查等）五、治疗情况1、药物治疗：（请填写所用药物名称及剂量）2、胰岛素治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）3、饮食控制：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）4、运动治疗：（是/否，若为妊娠期糖尿病请不要填写此项）5、其他治疗措施：（请填写，如中医治疗等）六、随访计划1、随访时间：（请填写具体时间，如每三个月一次）2、随访内容：（请填写，如血糖、HbA1c等指标的监测）3、随访方式：（请填写，如电话随访、门诊随访等）七、健康宣教1、饮食指导：（请填写，如控制总热量，减少高糖、高脂肪食物摄入等）2、运动指导：（请填写，如适当增加有氧运动，如散步、慢跑等）3、血糖监测指导：（请填写，如自我血糖监测的方法和频率等）4、心理指导：（请填写，如如何应对疾病带来的心理压力等）八、签名与日期医生签名：（请填写医生签名）日期：（请填写日期）。
白内障病历模板1
长期医嘱记录单第 1 页长期医嘱记录单第 2 页临时医嘱记录单临时医嘱记录单绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。
其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。
2. 以“左眼雾视半年”为主症。
3. 既往史：患“胃病”10余年。
4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。
6. 辅助检查：眼B超：。
综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。
眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。
鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。
诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。
2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。
糖尿病视网膜病变病历书写模板
主诉：双眼视物不清5年，加重2年。
现病史：患者7年前无明显诱因觉双眼视物不清，无明显眼红、眼痛、分泌物，未在意，双眼视物不清逐渐加重。
2年前患者至当地医院就诊，诊断为老年性白内障，建议手术治疗。
患者因个人原因未行手术，视物不清加重。
患者为求诊治，于今日来我院就诊，在门诊检查后以“糖尿病视网膜病变（双）”收入院。
患者自发病以来无发热恶寒、眼红、眼痛、视物变色、变形等症。
现患者一般情况良好，双眼视物不清，五心烦热，手指震颤，饮食可，睡眠可，二便正常。
既往史：发现糖尿病病史30余年，现用诺和灵30早25u晚24u皮下注射，二甲双胍缓释片1片bid，诺和龙1片qd，血糖控制可。
高血压病史25年，现用替米沙坦片1片qd，络活喜1片qn，阿司匹林肠溶片1片qd，辛伐他汀1片qn；冠心病10余年，现用硝酸异山梨酯1片qd。
2009年中风，现肢体恢复灵活。
否认有肝炎、结核等传染病病史及密切接触史。
无重大外伤、手术史。
无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地。
个人史、月经史及婚育史、家族史：出生于原籍，现居本地，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。
否认烟酒嗜好。
月经。
已婚，育有2子，家人均健康。
否认家族性遗传病及传染病史。
中医望、闻、切诊：患者精神良好，面色红润，语声正常，气息平和，近身未闻及异常气味，舌暗淡，苔薄，脉细。
以上所述内容记录属实，患者或家属签名：体格检查T 36.6℃P 66次/分R 17次/分BP 147/64mmHg患者老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养良好，体形适中，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结不大。
头颅大小形态正常，五官端正。
颈软，气管居中，无抵抗感，无强直，甲状腺不大。
颈动脉未见异常搏动，颈静脉未见充盈、怒张。
胸廓对称，双侧呼吸动度一致。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率66次/分，律不规整。
腹软，未扪及包块，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
白内障病历模版
xx市人民医院眼科白内障手术同意书姓名性别年龄床号住院号诊断：白内障，手术方式麻醉方式白内障手术的目的提高视力，但由于医疗具有其特殊性和风险性，因个体差异及某些不可预料因素，术中、术后可能发生意外和并发症，包括但不限于：1、麻醉意外，例如麻醉药物过敏。
球后出血停止手术。
2、眼心反射，可能引起心律失常，心脑血管意外，甚至心跳骤停，危及生命。
3、术中组织损伤与出血，其中脉络膜上腔爆发性出血可能失明，甚至眼球摘除。
4、后囊膜破裂，晶体脱入玻璃体，需再次手术。
5、术后浅前房或前房出血，需再手术。
6、前房上皮化，影响视力恢复。
7、术后感染，眼内炎，可致失明，甚至眼球摘除。
8、继发青光眼，葡萄膜炎。
9、大泡性角膜病变、角膜水肿、变性。
10、瞳孔变形，伤口感染，裂开，不愈合。
11、后囊混浊，可致视力下降，需激光手术。
12、黄斑囊样水肿，视网膜脱离等影响视力，需再次手术。
13、术后视力恢复据眼部情况而定或因原有眼底病变，术后视力无增进，甚至下降。
14、术后屈光异常，影响视力恢复。
15、人工晶体脱位，需再次手术。
16、术中发现不能植入人工晶体。
17、其他不可预料因素致全身并发症等。
根据患者病情，进行上述手术是有效和安全的。
但由于手术具有创伤性和风险性，医生不能向患者保证视力增进到某种程度。
对上述可能发生的意外和并发症，院方有以下措施：1）准备抢救措施；2）术前仔细检查，术中仔细操作。
医师：年月日我已详细阅读以上內容，对医师详细告知的各种风险表示理解。
经慎重考虑我决定做此手术。
在有紧急情况时，我授权医师为保障患者生命安全而实施必要救治措施，患者承担全部费用。
在手术开始之前，可以随时签署意见以取消本次手术。
如同意手术请签字。
患者签字：患者家属签字：与患者关系：日期：年月日x x市人民医院眼科白内障囊外摘除术联合人工晶体植入术手术记录姓名：性别：年龄：眼别：床号：住院号：术者：助手：手术时间：诊断：一、常规消毒铺巾：二、麻醉：1、方式：a：球后b：球周c：表麻d：全麻e：其它2、用药：2%利多卡因( )ml+0.75%布比卡因( )ml+玻璃酸酶( )u三、开睑：1、开睑器2、缝线四、眼球固定：1、上直肌缝线2、下直肌缝线3、其它五、结膜瓣以穹窿为基底由点至点六、手术切口：1、方式：a：巩膜隧道b：反眉状巩膜隧道c：巩膜瓣d：角巩膜缘1）前界2）中界3）后界e：角巩膜缘阶梯f：其它2、方位：a：上方b：颞上c：颞侧d：鼻上3、长度：mm由点至点七、角膜辅助切口：a：颞上b：鼻上c：颞下d：其它八、前房内注入粘弹剂；九、截囊：1、方式：a：环形撕囊：1）连续2）不连续3）联合：3.9/6.12点放射状截开b：开罐式c：邮票式d：信封式e：其它2、大小：十、晶体水分离并游离晶状体核；十一、娩出晶状体核a：加压法b：圈套器取核c：分块后套出十二、植入人工晶体：1）硬晶体2）软晶体3）后房型4）其它上下襻位置：1）水平2）垂直3）斜位固定方式：1）囊袋内2）睫状沟3）缝合固定襻十三、清除前房内粘弹剂：十四、缩瞳至mm，用1）卡米可林2）迈斯特3）匹罗卡品十五、关闭巩膜切口：a: 缝合针b:不缝合十六、球结膜切口关闭：1、烧灼粘合2、注液粘合3、缝合针十七、结膜下注射：地塞米松2.0mg十八、眼堑包眼十九、并发症：a：切口撕裂b：后弹力层脱离c：虹膜损伤、撕裂d：后囊膜破裂e：前房出血f：晶体脱位g：玻璃体脱出h：皮质残留i：悬韧带断离k：其它二十、术中所见二十一、IOL Label记录者：年月日xx市人民医院眼科住院病历首页住院号：姓名住院号XX市人民医院植入、介入材料患者选择同意书科别：XX市人民医院医患沟通记录LZPH—QR—B/0—171。
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住院病历
姓名：邓XX 性别：女
年龄：65 婚姻：已婚
名族：汉籍贯：贵州贵阳
单位：无职业：无业
住址：贵州省贵阳市入院日期：2012年4月27日 10:00
询问病史日期：2012年5月7日 10:00 病史陈诉者：患者丈夫
可靠程度：可靠
主诉：多饮多尿2年，四肢无力2年。
现病史：患者2年前于贵州省息烽县人民医院术前体检拟为“Ⅱ型糖尿病”，四肢麻木，视物模糊。
多饮多尿。
当地医院建议注射胰岛素治疗，治疗期间空腹血糖浓度维持在7~10mmol/L之间（治疗剂量不详）。
发病以来，患者失眠，睡眠质量下降。
排便正常。
体重无较大变化。
精神状态欠佳。
无畏冷发热、盗汗、怕热、烦躁、甲状腺肿大。
膝、跟腱、桡骨骨膜反射存在，无运动功能障碍、对称性肢体软瘫。
玻璃体充血，白内障，视物模糊加重，10日前入我院治疗。
既往史：患者4年前于当地医院检出“胆结石”，2年前入院接受手术治疗，术中输血，术后恢复良好。
2年前检出“高血压”，“常规降压药”（名称与剂量不详）治疗，血压控制良好。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史，否认重大精神创伤史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
胆结石手术中有输血史，麻醉药品使用史。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗、胸痛、气急史。
可平卧。
无发绀、心前区疼痛浮肿。
无与肺结核患者密切接触史。
消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸。
无吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛腹泻（大便正常）、呕血、便血、黄疸、便秘。
泌尿生殖系统：尿频，无尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿、水肿，无肾毒性药物应用史。
循环系统：高血压，无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无心脏疾病、风湿热病史。
造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多饮，视力障碍，无多尿，无畏寒、怕热、多汗，无头痛。
神经精神系统：失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，无性格改变，记忆力减退。
运动系统：肢体末端感觉发麻，无关节肿痛、无浸软、肌肉萎缩、运动受限史等。
个人史：出生于贵州省息烽县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无流行病疫水疫区接触史，无性病和冶游史。
精神状态正常，家庭经济条件尚可。
月经史：49岁绝经，其余不详。
婚姻史：22岁结婚。
爱人体健，育有子女3人体健。
家族史：母亲、一兄患有高血压，父亲、一弟体健。
家族中无类似疾病，无传染性疾病，无冠心病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。
其余不详。
体格检查
T：37.6℃ P：98次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg
一般状况：神志清楚，表情较松，发育正常，营养良好，体形稍胖，自主体位，查体合作，对答切题。
皮肤黏膜：全身皮肤正常红润有弹性，无黄染，未见皮疹及出血点。
无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颏下、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、股沟、腘窝浅
表淋巴结未触及。
头部及器官
头颅：无畸形，头发稀疏，分布均匀。
面部：对称，无浮肿、两颊潮红及毛细血管扩张。
眼：玻璃体充血浑浊，无倒睫，无眉毛稀疏，无眼睑水肿，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射敏感。
耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。
鼻：鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦无压痛，无鼻塞、流涕、出血。
口腔：无特殊气味。
唇：唇色红润，无溃疡、疱疹、口角裂或糜烂。
口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。
腮腺管口：无红、肿、流脓。
牙龈：无红、肿、溢脓、出血、铅线。
牙齿：无龋齿、脱落、假牙。
舌：舌苔薄白，舌质无红肿，运动自如，无受限。
咽：无红肿、分泌物、假膜、溃疡。
扁桃体：无肿大、充血、分泌物、假膜。
喉：无声嘶、失音。
颈部：两侧对称，无颈僵直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视：呼吸运动两侧相等。
触：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，右侧肺上界宽度为5cm，左侧肺上界宽度为4.5cm。
左侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，左肺下界移动度为8cm；右侧肺下界分别位于锁骨中线上第6肋间、腋中线上第8肋间、肩胛下角线上第10肋间，右肺下界移动度为7cm。
肩胛线第10肋间。
移动度7cm。
听：两肺呼吸音清晰，两肺未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦感。
心脏
视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间内。
触：心尖搏动未知同上。
心尖部无震颤、摩擦感、抬举样搏动。
扣：心界不大。
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2．5 Ⅱ 2.5
2．5 Ⅲ 4
3．5 Ⅳ 5.5
Ⅴ 8
锁骨中线距前正中线9cm
听：心率78次/分，心律齐，第一心意无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉:搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率98次/分
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音、水冲脉。
腹部
视：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张和蠕动波，Grey-Turner征阴性，Cullen征阴性。
触：腹部无肌卫，中上腹深压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
Murphy征阴性。
叩：腹部脐周呈正常鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双身躯无叩击痛。
听：肠鸣音4次/分，未闻及气过水音无血管杂音。
肛门：无脱肛、裂隙、瘘管、囊状物。
外生殖器：未检，不详。
脊柱：活动度正常，无畸形、压痛、叩击痛。
四肢：运动正常，无畸形、关节红肿、杵状指（趾）、骨折、脱臼、坏疽或溃疡。
神经检查：皮肤划纹呈阴性。
生理发射存在，未引出病理反射。
实验室及器械检查
糖化血红蛋白：7.5%
摘要
邓XX，女，65岁，因多因多尿2年，四肢麻木2年，视力模糊2年，加重于2012年4月27日入院。
入院体查：T：37.6℃，P：98次/分，R：17次/分，BP：130/80mmHg。
体格检查无特殊。
实验室检查：糖化血红蛋白：7.5%。
初步诊断：Ⅱ型糖尿病并白内障，玻璃体充血
/邓荒。