学校基本信息登记表

学校基本信息登记表

学校名称地址

校长姓名联系电话

卫生管理负责人联系电话

学校办公室电话电子邮箱

教职工人数人学生人数人

男生人女生人住校学生人

一、组织管理

1．建立校长为第一责任人制度□○1有□○2无

2．设立保健室或卫生室（所）□○1有□○2无

3. 卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准□○1有□○2无4．制定有突发公共卫生事件应急处理预案□○1有□○2无

二、校医室建设情况

1. 校医疗保健机构□○1有□○2无医疗机构执业许可证□○1有□○2无

2. 医护人员人，有效执业证、资格证人

3.医疗废弃物处置: □自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

三、传染病管理

1. 建立传染病疫情报告、登记及管理制度□○1有□○2无

2.专人负责疫情报告□○1有□

○2无

3.制定学校突发公共卫生事件应急预案□○1有□

○2无

4.建立晨检、午检记录□○1有□

○2无

5.建立学生因病缺勤记录□○1有□

○2无

6.新生入学接种卡、证查验记录□○1有□

○2无

7.患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录□○1有□

○2无

8.预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录□○1有□

○2无

9.建立学生健康档案□○1有□

○2无

10.是否开展年度学生健康体检□○1有□

○2无

11.健康教育纳入年度教学计划□○1有□

○2无

12.开展传染病防控知识宣传活动（板报、广播等形式）□○1有□○2

无

13.常见病（近视眼、龋齿、营养不良、肥胖）防治□○1开展□○2部分开展□○3未

开展

14. 设置有艾滋病防控宣传专栏□○1有□

○2无

四、生活饮用水

1. 生活饮用水卫生管理制度□○1有□○2无生活饮用水卫生定期检查记录□○1有□○2无

2. 供水设施是否有卫生安全防护设施□○1有□○2无

3. 学校供水人员是否健康体检○1有○2无是否经过相关卫生知识培训①

是②否

4. 供水方式

□○1集中式供水□○2二次供水□○3自备水源（□地下水□水库水□山泉水□其它）

5. 二次供水、自建设施供水有无卫生许可证□○1有□○2无

二次供水设施清洗□○1有（个，频次）□○2无清洗记录□○1有□○2无清洗□○1单位自洗□○2清洗队检验报告□○1每池一份□○2多池一份□○3无

防护□○1规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（个）□○2不规范（缺）

周围环境卫生□○1好□○2一般□○3差

6. 自备水源水源类型地表水：江河水库地下水：浅层深层泉水其

他

日供水能力吨是否净化□净化□不净化消毒情况○1规范○2不规范

○3无

自备水源30米内有无污染源□○1有□○2无水源保护情况□○1好□○2一般□○3差

8. 饮水供应□○1有（开水、桶装水、直饮水）□○2无

9. 学校对饮水机等涉水产品是否索证□○1有（企业卫生许可证、检验报告）□○2无

10. 分散式供水学校是否进行定期末梢水水质检测□○1有□○2无

11. 分质供水是否定期进行水质检测□○1有□○2无

五、学生教室（间）

1.人均面积：（标准：小学≥1.36m2 中学≥1.39m2）

2.教室最少设2种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅□①是□②否

六、学生宿舍

1. 宿舍位置设置是否符合国家标准□①是□

②否

2.人均使用面积≥3m2 □①是□②否学生一人一床□①是

□②否

3.卫生管理制度□①是□②否

七、厕所

1. 是否为无害化卫生厕所□①是□②否

2. 蹲位设置符合国家标准□①是□②否(标准:女生1个/15人、男生1个/30人)

3.洗手设施□○1有□○2无

八、图书馆（室）○1有○2无

1. 机械通风装置□○1有（排气、空调）□○2无馆内通风□○1好□○2一般□○3差

2.环境卫生□○1好□○2中□○3差