急需药品申请表
临床急需药物申请表
临床急需药物申请表第一篇：临床急需药物申请表临床急需药物申请表（药库联）申请日期：2013年月日患者姓名：性别：年龄：住院号：临床诊断：申请药品名称：剂型：药品规格：申请数量：申请理由：□抢救急需□突发性疾病急需□外院专家会诊急需详情说明：申请科室:申请人签字：科主任签字:药事会主任签字：注：1、药库联与药房联必须全部填写完全，药房按患者姓名发药。
2、申请药品不得标注生产厂家，采购人员只根据药品通用名、剂型、规格采购药品。
3、申请人及申请科室对申请药品使用负责。
临床急需药物申请表（药房联）申请日期：2013年月日患者姓名：住院号：药品名称：剂型：药品规格：申请数量：申请科室:申请人签字：第二篇：临床常用药物全面总结临床常用药物总结循环、血液系统：1.心率快――(1).中心静脉压(通过锁骨下静脉信道)+尿量。
如为2cm，可用2000ml（！需要防止输注过快，听肺罗音），如中心静脉压过高――喘定 1 支入壶+速尿 1/2-1 支入壶，半小时后测中心静脉压。
2.升血压――(1).多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6 支+38ml NS 2（3）ml/ 小时 or 9 支＋32ml NS（9-18!）ml/小时/多巴酚丁胺配成 50ml 液体泵入。
标准用法：开始时每分钟按体重 1～5μg/㎏，10 分钟内以每分钟 1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。
静注 5 分钟内起效可再加NS 49ml+去甲肾上腺1ml 2ml/h!(2).多巴胺体重*3mg(1ug/min*kg)+NS(共50ml)极量:*公斤体重/小时，2-20ml/小时多巴酚丁胺体重*3mg+NS(共 50ml)2-20ml/小时去甲肾上腺素体重*+NS(共 50ml)2-8ml/小时 3.快速降血压――(1).开搏通（卡托普利）舌下含服/心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20 分钟达到最高值，服用间隔大于4 小时）(2).压宁定25mg/5ml(1 支)×10, 维持速度为每小时9mg。
药品临时采购申请表格1-范本模板
药品临时采购申请表格1-范本模板申请人信息
- 申请人姓名：
- 所在部门：
- 职务：
- 申请日期：
申请事由
请在此处简要说明申请药品临时采购的原因和目的。
药品信息
药品采购要求
请在此处详细列出药品采购的具体要求，包括但不限于以下内容：
1. 药品数量是否固定或有预估范围；
2. 药品交付时间及地点；
3. 药品供应商的要求（包括资质、信誉等）；
4. 需要提供的药品说明书或其他附件材料；
5. 其他特殊要求。
请注意，药品采购应符合公司规定的采购流程和相关政策，并确保采购操作合法、合规。
申请理由
请在此处详细说明申请药品临时采购的理由，包括但不限于以下内容：
1. 临时采购的原因；
2. 涉及的病种或临床需求；
3. 临时采购的必要性；
4. 申请的药品在市场上的可获得性和合理价格的考虑；
5. 其他相关信息。
审批人意见
申请结果
备注
请在此处备注申请药品临时采购过程中的任何特殊情况、问题或其他相关事宜。
以上为药品临时采购申请表格1-范本模板，若需进一步说明，请与部门负责人或采购部门联系。
XXX医院药品购买申请表格模板
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XX规格：
包装规格：
申请目的
药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
药品临时采购申请表(1)
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申பைடு நூலகம்单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
医院药品临时采购申请单
药品通用名 药品剂型 申请数量 使用理由 申请科室科主任（签名）： 药械科主任（签名）： 主管院长（签名）： 药品商品名 药品规格 申请科室
急救药品领用申请表全集文档
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临床科室急救设备及急救药品领用的申请
院领导：
为满足辖区内人民群众急救需求，提高医院对突发急救、生命支持的应急能力，保障患者生命安全，特向医院申请常用急、抢救设备，加之科室内急救箱急救药品大部分已到期，为满足临床科室急、抢救需求，现向医院申请部分急救设备及急救备用药品如下：
一、急救设备清单如下：
二、急救药品清单如下：
申请科室：内科病区
护士长意见：签字：
科主任意见：签字：
分管领导意见：签字：
院长意见：签字：
2021年 08月 01日
入职申请表
应聘部门：应聘岗位: 填表日期：年月日
借款申请表（个人）项目编号：。
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
医院临时药品采购申请表
医务科意见
药剂科意见
分管院长意见
备注：申购药品由申购科室负责使用完，如果出现未使用完而导致药品过期，该药品损失由申购科室负责。
××××医院
虫虫字旁（蜘蛛蛙）饣食字旁（饱饭馒）临时药品采购申请表
（爸）（全）（妈）（香）（蚁）（童）（哪）（男）（念）（树）（会）（间）
又说又笑又高又大又香又甜飞机越飞越高。我越长越高。AABB式的词语年月日
申请科室
科室主任
联系电话
购进药品理由
药品名称
批准文号
商品名
剂型
规格
医保类别
生产厂家
拟购进药品数量
新药申请表【范本模板】
XX医院新药申请表
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）.
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品(隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品.
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书,必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请,时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料.
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名,并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室.。