糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病自我管理量表(SDSCA)
8.在过去的七天中,你测试了七个点（三餐前后加睡前血糖）血糖中的1～2个点
9.在过去的七天中，有几天你测试血糖的次数是符合要求的
10.在过去的七天中，有几天你检查了你的足部
11.在过去的七天中，有几天你检查了你的鞋子里面
条目
1
2
3
4
5
6
7
1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划
2.在过去的一个月中,每周平均几天能够遵守您的饮食计划
3.在过去的七天中,有几天你能够吃一斤以上的蔬菜去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物
6.在过去的七天中,有几天你能坚持连续运动30分钟以上
糖尿病自我管理量表（The Summary of DiabetesSe1f-CareActivities, SDSCA)
姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号:
填表说明:表里的每个问题都询问的是患者自己的亲身感受，请根据您的感受进行填表。所有问题都只针对最近两周您的感受，感谢您的配合与支持!
糖尿病自我管理量表
糖尿病自我管理行为量表
Summary of Diabetes Self Care Activities;SDSCA 管理能力分级：
姓名：
年龄：
日期：
空腹血糖： SDSCA 得分：
量表内容
0天 1天 3天 4天 5天 6天 7天
1、在过去 7 天中，您有多少天按照健康的 饮食计划来进食 2、近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病 饮食要求合理安排饮食 3、在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃 的蔬菜水果加起来超过 5 份（如吃蔬菜 3 碟，水果 2 个，水果一份约橘子一个，木瓜 1/3 个...蔬菜一份 100 克，约一碟） 4、在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多 的食物，如油炸食物、肥肉、鸡皮等 5、在过去 7 天中，您有多少天按时按点进 食 6、在过去 7 天中，除了工作及做家务以外， 您有多少天，有另外花时间去做运动，如慢 跑、太极、跳舞等 7、在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或 者家人帮助）测量血糖
8、在过去 7 天，您有多少天依照医师指示 的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在 家按时自己（或家人帮忙）量血糖 9、在过去 7 天中，您有多少天检查您的双 脚（包括脚趾、脚底） 10、在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检 查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否 平整、有无破损或者潮湿等） 11、在过去 7 天中，您有多少天有按照医师 指示定时定量服用降血糖的药物或者是注 射胰岛素
糖尿病患者自我管理行为量表(可编辑)
维度自我管理行为完成没做到很少做到有时做到经常做到完全做成1.平时严格控制饮123452.出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时仍控制123453.与不熟悉的人一起用餐仍控制饮食123454.在假日、生日或出外应酬时仍控制123455.在同一类食物中进行食物代换123456.定时用餐123457.平时坚持锻炼123458.繁忙时仍坚持锻123459.主观上不想运动时仍坚持锻炼1234510.周末或节假日仍坚持锻炼1234511.平时遵医嘱按时服药1234512.出门在外仍按时服药1234513.遵医嘱按量服药1234514.平时定期检测血糖或尿糖1234515.出门在外时仍定期监测血糖或尿糖1234516.记录每次血糖或尿糖的测定值12345糖尿病患者自我管理行为量表（可编辑）姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊说明:下面您会看到一份清单，每个项目后有5个选项，从1到5分别表示“很不同意”到很同意”，依次表示了该项目与您个人情况的符合程度，请根据您的实际情况，选择最符合您个人饮食控制运动锻炼遵医嘱服药血糖监测17.感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数1234518.平时穿软底、宽松、透气的鞋袜1234519.每日检查足部并在足部涂抹润肤露1234520.出外应酬仍穿软底、宽松、透气的1234521.按规定修剪趾甲1234522.足部有异常时立即找医护人员处理1234523.血糖控制不佳时及时找医生处理1234524.自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施1234525.血糖比平时高时采取正确的自我处理措施1234526.运动时采取预防低血糖措施12345处理高低血糖监测足部护理。
糖尿病管理自我效能量表
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心
程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心的话，请圈选“10”；如果你觉得大
部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“ 1”或“ 2”；完全无法做到（完全没自信的话）请圈选“
0”。
中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES ）
以下为你在糖尿病自我管理中可能要做的事项。
请仔细阅读每一个项目，然后选出最能代表你自己执行这件事的信心程度。
例如：如果你认为自己在“有需要时我有能力自行检测血糖”非常有信心
的话，请圈选“ 10”；如果你觉得大部分时间你无法做到的话（很少有自信的话），请圈选“1”或
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
可复制、编制，期待你的好评与关注）。
糖尿病自我管理行为量表6
糖尿病自我管理行为量表6糖尿病自我管理行为量表6（SDSCA-6）反映过去7天内的糖尿病自我护理活动。
评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中您坚持该行为的天数，选择项从0天-7天。
在过去的7天里对您的以下行为打分（请在相应方框内打√。
例如，对于第2项“您是否参加至少30分钟的体育活动”，如果您在过去7天里有3天做到了，请在对应3的方框内打√）：糖尿病自我管理行为量表6介绍量表名称：糖尿病自我管理行为量表6（Summary of Diabetes Self-Care Activities-6）量表缩写：SDSCA-6量表功能：用于2型糖尿病患者自我管理行为的评价中国作为DAWN2TM 研究的参与国之一，DAWN2TM 研究中用于评价糖尿病患者态度，行为和需求的系列量表经过简化和汉化应用，并在DAWN2TM 研究中验证了汉化量表的信、效度高，可以应用到临床教育工作实践中。
SDSCA-6量表是其中之一。
该表可用于评价患者饮食、运动、血糖监测、足部护理、用药和吸烟6个维度的行为，评分内容有7项，除吸烟问题外，其他6项分数表示在过去7天中患者坚持该行为的天数，选择项从0天-7天，在打勾的方框下是对应的得分，每项最高分为7分，得分越高，说明自我管理越好。
建议在患者初诊时应用以评价未接受教育时行为状态，并在糖尿病教育后定期评价，关注患者自我管理行为改变，前后比较可看到教育对行为改变是否有影响。
DAWN2™（糖尿病态度、愿望和需求2）是迄今为止规模最大的糖尿病心理、愿望和需求全球研究1，由国际糖尿病联盟（IDF ）、国际病人组织联盟（IAPO ）、Steno 糖尿病中心及很多其他国家、地区和全球的合作者共同实施。
DAWN2™研究代表了来自17个国家和4个大陆的1万5千余名糖尿病患者或其照顾者的看法，旨在探索糖尿病患者未满足的需求。
SDSCA-6结果示例：DAWN2TM 研究中国结果参考文献：1.DAWN2 Study Group. Diabet Med. 2013; 30(7): 767–777.2. Toobert DJ, et al. Diabetes Care 2000; 23: 943–50.4.您是否按照医护人员建议的次数来检查您的血糖水平？自我管理行为平均分数1型糖尿病2型糖尿病非药物治疗2型糖尿病非胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗扩展阅读SDSCA首次出现是在1983年，量表条目来自Rand公司研制的糖尿病治疗方案接受程度量表。
糖尿病自我管理评分表t
糖尿病自我管理测评量表得分(SDSCA)根据过去的七天回答以下问题,请您根据自身情况在每题的口内填写0一7相应数字。
口1.在过去的七天中,有几天你能够遵守健康的饮食计划?口2.在过去的一个月中,你每周平均几天能够遵守您的的饮食计划?口3.在过去的七天中,有几天你能够吃5种或以上的水果及蔬菜（1斤以上）口4.在过去的七天中,有几天你喝酒了?口5.在过去的七天中,有几天你吃了高脂肪的食物,如肉类和全脂乳制品?口6.在过去的七天中,有几天你能够坚持连续运动30分钟以上?口7.在过去的七天中,你参加了中等强度有氧运动,如游泳、中速步行、骑车等?口8.在过去的七天中,有几天你是按医嘱服药的或者注射胰岛素的?口9.在过去的七天中,你测试了七个点(三餐前后加睡前血糖)血糖中的1一2个点?口10.在过去的七天中,有几天你测试血糖的次数是符合要求的?口11.在过去的七天中,你有几次根据血糖测试结果调整饮食、运动及药物的剂量?口12.在过去的七天中,有几天你检查你的脚部有无问题?口13.在过去的七天中,有几天你检查你的鞋子里面有无异物、平整及舒适情况?口14在过去天里，您是否吸过烟0）否1）是，平均.只/天糖尿病问题量表PAID1.当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 (01234)2.感觉自己整个人被糖尿病打倒了 (01234)3.当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 (01234)4.感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 (01234)5.因患糖尿病而感到孤独 (01234)6.当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 (01234)7.感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 (01234)8.无法接受自己患有糖尿病这一事实 (01234)9.感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 (01234)10.患有糖尿病，自己情绪和感受发生了变化 (01234)11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” (01234)12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 (01234)13.对于未来及可能发生严重并发症感到担心 (01234)14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 (01234)15.担心低血糖反应 (01234)16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 (01234)17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 (01234)18.在控制或应对并发症，对自己没有信心 (01234)糖尿病患者饮食运动习惯健康调查问卷1、你知道自己的理想体重吗？是否2、你知道适合自己的每天能量摄入量吗？是否3、你是否定时定量进餐是否4、平时炒菜放油多吗是否5、哪种食物含热量最高：主食肉蛋蔬菜水果油正确是否6、是否有吃零食，如饼干、花生、瓜子、核桃等。
糖尿病患者自我管理量表
糖尿病患者自我管理量表
填表声明：以下均依据近一个月内情况填选
一、饮食管理： (1-65分)
1、您能保证每天定时定量的进餐吗？™从未™很少™有时™经常™每天
2、您经常通过测量体重来调整饮食吗？™从未™每年™每半年™每季™每月
3、您能抵挡美食、喜食的诱惑吗？™从未™很少™有时™经常™每次
4、您还经常吃甜食吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：巧克力、冰激凌、甜糕点等）
5、您经常食用含脂肪、胆固醇高的食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：坚果、肥肉、动物内脏、猪脑等）
6、您经常食用油炸、腌制食物吗？™每天™经常™有时™很少™从未
（如：炸鸡、扎鱼、咸菜、酱菜、腊肉等）
7、您经常吃泡饭、烂糊面、面圪塔、稀粥等吗？™每天™经常™有时™很少™从未
8、您会每天吃400-500克绿色蔬菜吗？™从未™很少™有时™经常™每天
9、您会每天喝6-8杯白开水吗？™从未™很少™有时™经常™每天
10、您还经常饮酒吗？™每天™经常™有时™很少™从未
11、您能把每日的食盐量控制在6克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
12、您能把每日的食油量控制在25克以下吗？™从未™很少™有时™经常™每天
13、您会经常在医生的建议下吃水果吗？™从未™很少™有时™经常™频繁。
糖尿病患者自我管理-知识、态度、行为评价量表
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
知识评价量表
（一）糖尿病相关治疗知识 1.身体里面有一种物质叫胰岛素，这种物质缺乏或作用不足可引起血糖升高为主的一种代谢性疾病，它叫糖尿病，您 认为正确吗？ 2. 您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？ ①年龄45 岁以上， 且经常不活动的人 ②超重和肥胖的人 ③有糖尿病家族史的人 ④妊娠糖尿病患者 ⑤曾经分娩巨大儿的妇女 ⑥高血压患者 ⑦心脑血管病变者 3. 您知道如果糖尿病患者血糖控制不良， 可能引起下列哪些疾病吗？ ①高血压 ②脑卒中（中风） ③冠心病 ④糖尿病眼病（眼部病变） ⑤糖尿病神经病变（神经病变） ⑥糖尿病肾病（肾脏病变） ⑦糖尿病足（足部病变） 4. 您知道糖尿病的综合治疗方法包括下列哪些方面吗？ ①药物治疗 ②饮食治疗 ③运动治疗 ④血糖监测 ⑤健康教育 （二）饮食知识 1. 糖尿病患者控制饮食的关键是要控制每日饮食总量， 您认为正确吗？ 2. 糖尿病患者的饮食总量主要是根据年龄、体重、活动量来调整， 您认为正确吗？ 3. 在饮食总量控制的情况下， 少食多餐更有利于糖尿病患者的血糖控制， 您认为正确吗？ 4. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25 克（约 3 调羹）， 您认为正确吗？ 5. 糖尿病患者每天食盐量不超过6克（约 2啤酒瓶盖）， 您认为正确吗？ 6. 糖尿病患者可以随便吃“无糖食品”， 您认为正确吗？ （三）运动知识 1. 糖尿病患者在制订运动计划前， 应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证， 您认为正确吗？ 2. 您认为下列哪些情况下运动可能危险性大， 必须听医生的建议？ ①血糖控制较差（空腹血糖>13.9 mmol/L）
SDSCA量表
01 2 3 4 5 6 7
8.在过去7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?…………99)不清楚适合自身状况的血糖监测频率
01 2 3 4 5 6 7
9.在过去7天内,仔细检查自己脚部有无问题的天数?…………………
01 2 3 4 5 6 7
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
问题列表
天数
1.在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?…………
01 2 3 4 5 6 7
2.在过去1月内,每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
0 1 2 3 4 5 6 7
3.在过去7天内,一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?……
01 2 3 4 5 6 7
4.在过去7天内,摄入油腻食物或全脂奶制7天内,进行持续时间>30分钟的运动情况(包括“散步”)?…
01 2 3 4 5 6 7
6.在过去7天内,进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?
0 1 2 3 4 5 6 7
10.在过去7天内,检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?…
01 2 3 4 5 6 7
11.在过去7天内,按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?…
01 2 3 4 5 6 7
12.在过去7天内,您是否吸过烟(只吸一口也要算在内)?
0)否1)是,如果是,在过去7天内,您平均一天吸几只烟?_______只/天
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
1
2
3
4
5
21.我按照糖尿病护理的万法修剪趾甲
1
2
3
4
5
22.足部有问题时《如:有伤、红、中、热、痛等）时， 我会①找［宾生处理
1
2
3
4
5
23.其他……
糖尿病患者糖尿病自我管理量表
姓名：性别：年龄：科别：床号：诊断：病案
号：
条目
极少
很少
有时
经常
频繁
1.即使再忙，我都会抽出时间做运动
1
2
3
4
5
2.我平时都保持常规运动〈每3次以上，每次20-40分 钟）
1
2
3
4
5
3.当我不想运动时，我仍然为了糖尿病而做运动
1
2
3
4
5
4.即使在周末假日，我仍去做运动
1
2
3
4
5
5.当我出门到熟悉的地方用餐时（如朋友家里），我仍 遵守糖尿病饮食原则
1
2
3
4
5
6.当我在不熟悉的地方用餐时，我仍遵守糖尿病饮食 原则
1
2
3
4
5
7.我平时用符都遵守糖尿病饮食原则
1
2
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5
8.即使在假日、生日或外出应酬时，我仍能遵守糖尿 病饮食原则
1
2
3
4
5
9.我能然练的使用食物交换份法
1
2
3
4
5
10.我每天按时用餐
1
2
3
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5
11.我平时都按照医务人员交代的时间服用糖尿蕾药 物
1
2
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表：
1.在过去7天内，有多少天您按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
2.在过去1个月内，您平均每周有多少天按照糖尿病饮食要求合理安排了饮食？
3.在过去7天内，有多少天您摄入了5种或5种以上的水果/蔬菜？
4.在过去7天内，有多少天您摄入了油腻食物或全脂奶制品？
5.在过去7天内，有多少天您进行了持续时间超过30分钟的运动（包括散步）？
6.在过去7天内，有多少天您进行了中等强度的活动（包括快走、游泳、骑车等）？
7.在过去7天内，有多少天您进行了血糖监测？
8.在过去7天内，有多少天您完成了适合自身状况的血糖监测次数？
9.在过去7天内，有多少天您仔细检查了自己的脚部是否有问题？
10.在过去7天内，有多少天您检查了鞋子内部是否有异物，是否平整舒适？
11.在过去7天内，有多少天您按照医生要求正确服用了药物或注射胰岛素？
12.在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？。
糖尿病患者自我管理-态度评价量表
态度评价量表
（一）管理态度 1. 您相信自己在医生的指导下， 能够管理自己的糖尿病吗？ 2. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗？ 3. 您相信自己有足够多的糖尿病知识， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗? 4. 您相信自己充分了解自己的病情， 能够配合医生选择正确的治疗方法吗？ 5. 您相信自己配合医生， 就能执行控制糖尿病的治疗方案吗？ 6. 您相信自己知道在执行治疗方案时， 会遇到一些障碍吗？（如选择4或 5， 跳转到第 8 题） 7. 您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗？ 8. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时， 能够主动寻求帮助吗？ （二）饮食治疗 1. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗？ 2. 您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗？ （三）运动治疗 1. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼， 对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗？ （四）药物治疗 1. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求服药吗？ （五）血糖监测 1. 您认为监测血糖对调整治疗方案， 控制血糖重要吗？ 2. 您相信自己能够按照医生的要求监测血糖吗？ 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很重要=1 重要=2 一般=3 不重要=4 很不重要=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5 很相信=1 相信=2 一般=3 不相信=4 很不相信=5
糖尿病患者自我管理记录表
附录6
糖尿病患者自我管理记录表
患者姓名：健康档案号：
1文档收集于互联网，如有不妥请联系删除.
使用原则：（1）本表由糖尿病患者填写。
每月1张，一年应有12张
（2）常规管理的患者，至少每2周检测1次空腹血糖，或1次餐后2小时血糖；强化管理的糖尿病患者，每周至少2天测量血糖，其中至少测量1次空腹血糖和1次餐后血糖；希望每天测量空腹血糖和每一餐（早、中、晚餐）后的血糖
（3）运动要与药物治疗相结合。
选择有氧运动（步行、慢跑、跳舞、骑车和游泳等），同时应积极参加日常体力活动（如园艺、郊游、家务劳动、购物等）。
每天累计参加体力活动30分钟，每次活动持续时间不少于10分钟。
有并发症的患者请在医生指导下进行运动。
（4）饮食治疗：严格控制饮食，注意膳食平衡、能量分配、食物多样，减少饱和脂肪的摄入，多吃新鲜蔬菜，适量水果，限制酒精的摄入量，避免高度和烈性酒
（5）“服药”、“运动”、“控制饮食”栏，如果回答“是”，请在相应的空格内打“√”
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糖尿病患者自我管理行为量表
糖尿病患者自我管理行为量表1、合同主体11 甲方：＿___________________________12 乙方：＿___________________________2、合同标的21 本合同旨在为糖尿病患者提供一份自我管理行为量表，以帮助患者更好地监测和管理自身病情。
22 量表应涵盖饮食控制、运动锻炼、血糖监测、药物使用、足部护理等关键方面。
23 量表的设计应科学合理，具有针对性和实用性，能够准确反映患者的自我管理行为状况。
3、权利义务31 甲方的权利义务311 甲方有权要求乙方按照量表的要求如实填写相关信息。
312 甲方有义务为乙方提供量表的使用说明和必要的指导。
313 甲方应保证量表的保密性，不得将乙方填写的信息泄露给第三方。
32 乙方的权利义务321 乙方有权了解量表的设计目的和使用方法。
322 乙方有义务按照真实情况填写量表，并按时提交给甲方。
323 乙方应积极配合甲方的指导，努力改进自我管理行为。
4、违约责任41 若甲方违反保密义务，泄露乙方填写的量表信息，应向乙方支付违约金，并承担由此给乙方造成的损失。
42 若乙方未如实填写量表或未按时提交，甲方有权要求乙方重新填写或采取相应的督促措施。
43 若因乙方故意提供虚假信息导致甲方无法准确评估和指导，乙方应承担相应的后果。
5、争议解决方式51 本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
52 若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
6、其他条款61 本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。
62 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
63 本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。
2型糖尿病患者慢性病自我管理量表
以下表格评估您的自我管理行为，请回顾过去8周，以下关于自我管理行为的描述是否符合您，请在相应空格里打，。
条目
非常符合
相当符合部分符合不来自合C1我注重监测我的血糖水平
C2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平
C3.我遵照医生的治疗建议定期随诊
C4.我遵医嘱用糖尿病药物（如胰岛素、药片等）
C5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物
C6.我定期记录血糖值或用血糖记录仪记录分析血糖值
C7.我尽量避免去看糖尿病医生
C8.我定期锻炼身体以达到最佳血糖水平
C9.我能严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议
C1O.明知密切监测血糖水平能更好地控制血糖，但我无法做到（反向）
C11.尽管锻炼身体对改善糖尿病有益，但我往往会忽视身体锻炼（反向）
C12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物（如胰岛素或药片）（反向）
C13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食（反向）
C14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生（反向）
C15.我往往会略过已经计划好的体育锻炼（反向）
C16.我的糖尿病自我管理水平不够（反向）
糖尿病患者自我管理-行为评价分量表
正确=1 不正确=2 不清楚=0
正确=1 不正确=2 不清楚=0 是=1 否=2 （跳转到第4题） 小于 3 个月 =1 3~6个月 =2 大于 6个月 =3 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 正确=1 不正确=2 不清楚=0 空腹时=1 餐后 1 小时以后=2 其他=3 不清楚=0
是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0 是=1 否=2 不清楚=0
从不1很少2有时3经常4总是8五相关并发症检查糖尿病患者自我管理知识态度和行为评价量表11年以来您是否遵照医生的建议定期到医疗机构检查血脂
糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
行为评价分表
（一）饮食治疗 1.6个月以来， 您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖？ 2.6个月以来， 您是否与医生或营养师一起制定饮食计划？ 3.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量？ 4.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐？ 5.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食？ 7.6个月以来， 您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜？ 8.6个月以来， 您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持？ （二）运动锻炼 1.6个月以来， 您是否与医生一起制定运动计划？ 2.6个月以来， 您平时是否每周做5 天以上， 每天 30分钟以上的快走、慢跑等中等强度运动？ 3.6个月以来， 在很忙的时候， 您是否会抽出时间去运动？ 4.6个月以来， 运动时， 您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用？ 5.6个月以来， 您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持？ 6.6个月以来， 您平时是否穿着大小合适的鞋袜？ 7.6个月以来， 运动时， 您是否穿着大小合适的鞋袜？ 8.6个月以来， 每次洗脚前， 您是否会先用手测试一下水温？ 9.6个月以来， 您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况？ 10.6个月以来， 当发现足部有问题时（如红肿热痛等）， 您是否会立即去看医生？ 11.1 年以来， 您是否遵照医生的建议， 定期到医疗机构检查足部？ （三）遵医嘱服药 1.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求按时按量服药？ 2.6个月以来， 当血糖控制良好时， 您是否会自行停药或减量？ 3.6个月以来， 您是否使用胰岛素？ 4.6个月以来， 您是否按照医生交代的方法， 注射胰岛素？ （四）血糖、血压监测 1.6个月以来， 您平时是否按照医生要求的次数测量血糖？ 2.6个月以来， 您是否把每次血糖的测量结果记录下来？ 3.6个月以来， 当身体不舒服时， 您测量血糖的次数是否比平时多？ 4.6个月以来， 当血糖控制不佳时， 您是否会到医院和医生一起查找原因？ 5. 是否会遵照医生的建议， 每 3～ 6个月检查一次糖化血红蛋白？ 6.6个月以来， 您平时是否按照医生的要求定期测量血压？ 7.1 年以来， 当感觉不舒服时， 您是否会主动去看医生？ （五）相关并发症检查 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=8 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 是=1 否=2[跳转至“（四）血糖、血压监测”] 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5 从不=1 很少=2 有时=3 经常=4 总是=5
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10.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？……
0 1 2 3 4 5 6 7
11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？…………
0 1 2 3 4 5 6 7
12. 在过去7天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内）？
0）否 1）是，如果是，在过去7天内，您平均一天吸几只烟？_______只/天
0 1 2 3 4 5 6 7
4. 在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？……………………
0 1 2 3 4 5 6 7
5. 在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）？……
0 1 2 3 4 5 6 7
6. 在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等）？
0 1 2 3 4 5数？……………………………………
0 1 2 3 4 5 6 7
8. 在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？……………
99）不清楚适合自身状况的血糖监测频率
0 1 2 3 4 5 6 7
9. 在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？……………………
糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）
问题列表
天数
1. 在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？………………
0 1 2 3 4 5 6 7
2. 在过去1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？……
0 1 2 3 4 5 6 7
3. 在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数？…………