安全输液——用药安全2

输液管理之护士的查对与观察
一、静脉输液发展史
静脉输液技术的发展经历了近500年的波折，在20世纪逐渐形成一套完整的体系，成为最常用、最直接有效的临床治疗手段之一。

1628年，英国医生哈维提出关于血液循环的理论，为后人开展静脉输液治疗奠定了理论基础，被称之为现代静脉输液治疗的鼻祖。

1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药物注入狗的静脉，为历史上首例注入血流的行为。

1831年苏格兰发生了霍乱流行,在这次流行中，托马斯教授实验性地给一个病人输入了盐水溶液，该患者当时"奄奄一息，任何东西也不会刺痛他，实际上，他已经消瘦得不成样子，我恐怕还没准备好用具，他就会断了气"。

但托马斯的治疗成功了，病人最后康复并活了下来。

托马斯教授和他的助手把大量煮开的盐水输注给霍乱病患者，最终发现，不治疗的病人死亡率大于50％，接受治疗的病人大部分得救，从此以后，静脉输注这种用药方法在临床上广泛的流传开来。

为了扩大与提高治疗效果和提高静脉输注给药安全性，静脉输液无论从输注内容和输注形式上都发生了巨大的变化，从形式上分，静脉输液经历了三代：开放式、半开放式、全密闭式。

第一代: 开放式第二代：半开放式第三代：全密闭式20世纪50年代之前，全开放式静脉输液系统一直广泛应用于临床，这种由广口玻璃瓶和天然橡胶材质制造的输液管路所组成的系统。

第二代静脉输液产品属于半开放式输液系统，它是由玻璃或硬塑料容器与带有滤膜的一次性输液管路构成的。

改进了输液管路，减少了污染机会，溶液的生产变得集中，工业化程度高，质量和安全性得到很大提高。

第三代静脉输液系统又名全密闭静脉输液系统，它是将输液容器替换为塑料材质的软袋，在重力滴注过程中软袋受外界大气压力会逐渐扁瘪，不必用进气针使袋内外气体相连，同时软袋一次成型，进针和加药阀均为双层结构，避免了溶液与外界或橡胶的直接接触，因而具有非常优越的防止污染的作用。

而静脉输液的穿刺工具也不断地进步发展：
50年代，一次性物品诞生。

1957年，发明一次性头皮针。

在此前，输液工具为羽毛卷片，动物静脉，动物膀胱，塑料橡胶制品及注射器针头。

60年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑。

----静脉输注液体超过
200多种、静脉输液给药方式多样化、静脉输液工具需要改进。

1964年，美国BD公司发明了第一代静脉留置针。

70年代开始精尖技术在临床应用。

----如移动式输液装置，输液泵，自控麻醉泵等。

静脉输液作为一个专业学科得到认可。

1972年，美国成立静脉输液学会。

80年代：医疗中心的成立。

--中国开始应用静脉留置针。

静脉输液工具材料更安全。

90年代：静脉输液工具更先进。

医疗体制改革，中国开始在病房应用静脉留置针输液。

1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。

二、输液中不安全因素
1940年以前，静脉输液只是危重疾病的一种额外治疗手段，仅有医生操作，护士只协助做相关物品准备工作。

40年代以后，静脉输液技术迅速发展，护理责任范围得以扩展。

在今天，静脉输液已成为医学护理中治疗与支持的重要手段。

据统计约90-95%的住院患者进行静脉输液治疗。

随着疾病谱的复杂,出现了医嘱给药形式多、输液穿刺方式多、输液留置时间长。

由于每天输液患者多,护士忙于输液,以求尽快完成任务。

在静脉输液治疗过程中普遍存在不安全因素，如：人员因素、输液用具、药物、输液泵使用、管道维护、输液相关性感染等等，患者的输液风险客观存在。

其中因管理流程不当及操作者责任心不强查对、观察不到位而导致输错药、输入不合格液体等用药错误,不但给病人增加不必要的痛苦,还会增加医疗费用,甚至危及患者生命。

在医院加强静脉输液用药安全管理，规范操作流程，提高
护士查对和观察的能力，确保病人输液安全，有效地达到治疗目的，防止医疗纠纷，消除不安全隐患是十分必要的。

三、加强静脉输液备药、用药、用药后三个阶段中查对和观察的管理
静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、应用、更换液体等步骤均存在安全隐患，这些步骤参与的护士比较多，如某一环节的查对没把好关则容易出错，因此，让护士能够准确把握每个环节查对的重点，掌握正确的查对方法，才能保证输液的安全。

（一）备药阶段
1 、医嘱的查对执行：这个环节查对的重点是医嘱的正确执行。

A药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行,医嘱查对者、执行者签全名。

护士1人值夜班时须经认真查对医嘱2遍或与医生共同查对后方可执行。

执行医嘱后需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，尽量减少手抄医嘱，因为在主班手抄医嘱中，会出现床号、姓名不对称的现象，如果在处理后，双人核对不严格，导致用药错误。

人负责摆补液体及用药。

B口头医嘱执行管理办法
C每日医嘱的查对及每周医嘱大查对的执行。

要杜绝错误执行的医嘱在周查对时才能发现。

举例：医生停医嘱后未在微机中操作，护士未核对出，打印出治疗单、液体瓶签、在无医嘱状态下为患者继续输液。

2 、药液准备过程：这个环节的重点是查对药物的准确性和检查药物质量
执行3次查对2次签字：准备液体及药物、加药前查对、加药后查对，并前后两步执行者要签全名。

2.1 准备液体及药物
液体质量检查
A 软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

B 瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。

方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；二摇：轻轻地摇动瓶身；三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

备药阶段的药品质量检查是第一关，也是重要的一关，如果这次的查对能够落实到位，那就可以杜绝不合格液体流入病房。

我们在临床也发现许多瓶装液体不需加药，如氨基酸、加替沙星等，如果查对不严，在为患者应用后才发现瓶身有裂缝，即使是及时更换，仍会使患者产生不信任、不满情绪，主要是担心会危害身体健康，会不会有后期不良影响。

药物质量检查
双人核对，查对内容：名称、剂量、（这两项要与输液卡双向核对）
有效期、有无变质等等，其中有效期往往被忽视，（重点区分名称相近、形状相近、剂量不同的药物，图示）
在备药过程中导致护士查对执行不到位的原因主要有：工作量大，查对需占用大量时间，且需双人查对，班次人力不能很好保障，导致查对流于形式，如查对时只数瓶数；还有就是摆药后惯性思维认为摆回药物不存在过期问题等；对于科室常备药物的定期检查和管理的疏忽。

2.2 准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴，张贴时要避开药物的标示，利于核对和检查药品质量。

在液体量有特殊要求时如生理盐水150ml、甘露醇125ml时备好准确用量，如抽出多余液量，保证用量准确。

杜绝在瓶外做标记，让患者家属滴到标示时呼叫。

或有特殊用药时、液体瓶签做特殊标记（红色提示），但同时注意保护性治疗，如化疗前、化疗后等敏感字眼。

当液体停止时，要把液体上标签清理干净，禁止将带有床号、姓名等信息的标签遗留在未使用的液体袋上，增加液体再次使用时的风险。

（照片示错误和正确）
2.3加药前
液体摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，护士要熟练掌握本科常用药物的配伍禁忌，，多种药物同时使用时，化疗患者在化疗药物前未正确应用减轻副作用药物如地塞米松等，导致患者出现胸闷、心慌等不良反应。

特殊药物要双人核对。

如胰岛素。

确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药并签名和时间，药
液尽量做到现配现用。

每一种新药，护士在配制前，要先阅读说明书，了解用法、用量，配伍禁忌及不良反应；掌握不同药物配制后在多长时间内必须输入患者体内，否则就影响疗效；药物剂量的换算方法；药物溶酶的选择；加强药物有效期的管理；对药物不良反应有预见性等，滴注化疗药物时，会引起胃肠道反应等不适，患者往往会在输液后几天出现厌食、恶心、呕吐，许多患者都会认为怎么越输液身体越不舒服？
2.4加药后查对
药液取出治疗室的五步查对：护士从治疗室取用药液时，须再次对液体进行质量检查，做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶”,即一看瓶签、二倒转瓶身、三摇动瓶内液体、四是再次查看、五拧瓶口有无松动。

加药后查对从源头控制了不合格液体事件发生。

曾有报道，某医院一产妇在产后输液时家人发现液体袋中有一微小黑色絮状物，当时告知护士后，给予立即停止输液，患者虽无严重不良反应，但仍担心输入污染液体，会危害健康，因此产后不能为新生儿哺乳，并要求医院给予解释赔偿。

这个案例经过调查，发现杂质是在护士加药前就存在液体中，由于查对液体质量不严格，加药后也未进行检查，为患者输入。

在临床加药中，我们经常会遇到橡胶塞被带入液体中，我们很多护士都认为这是正常现象，是操作中不可避免的，对于患者的疑问不以为然，解释处理不到位，导致患者及家属不满，引起纠纷。

还有一些药物在加药时有特殊震荡或放置时间的要求，如紫杉醇脂质体等，在加药后要观察效果，避免在输注过程中出现沉淀等影响药物的
应用。

3、特殊、高危等备用药管理专柜单独放置。