去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的应用

去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的应用目的：探讨去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的应用效果。方法：

选取2011年12月-2013年12月笔者所在医院收治的48例高血压脑出血患者，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各24例，其中试验组予以开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术，对照组予以单纯开颅血肿清除术，比较两组患者的预后水平。结果：以术前中线偏倚状况为依据，当术前中线偏倚>1 cm时，试验组患者死亡率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后1、3个月GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。在患者脑内血肿大小分层方面，两组患者死亡率、术后1个月及术后3个月GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中能够明显降低患者死亡率，但预后效果不显著。

标签：去骨瓣减压术；高血压脑出血；开颅血肿清除术

高血压性脑出血作为临床上的一种常见病症，主要因高血压病所致的一种脑室内出血或脑实质内和出血，即为出血性卒中或脑溢血，易发于中老年人群。据相关研究资料显示，高血压性脑出血占自发性脑出血的50%以上，发病率与死亡率较高，严重影响到了患者的生存质量[1]。伴随着医疗水平的不断发展，去骨瓣减压术已经成为了当前神经外科常用的手段，可广泛应用于大脑梗死、颅脑创伤、脑出血、蛛网膜下腔出血等方面，可有效降低颅高压，提高脑组织顺应性，改善局部脑血流灌注与CT指标[2]。本文主要对2011年12月-2013年12月笔者所在医院收治的48例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探究去骨瓣减压术在高血压脑出血手术治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年12月-2013年12月笔者所在医院收治的48例高血压脑出血患者为研究对象，均经活检组织病理学检查确诊，血肿均处于内囊部位或基底节位置，排除凝血功能障、严重内脏疾病、自发性脑出血以及临床资料不全患者，签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为试验组和对照组，各24例，其中试验组男18例，女6例，年龄48～79岁，平均（58.23±7.24）岁；术前GCS评分5～11分，平均（8.23±1.23）分；血肿60～108 ml，平均为（68.23±2.61）ml；其中血肿破入脑室8例。对照组男17例，女7例，年龄48～77岁，平均（58.14±7.11）岁；术前GCS评分5～12分，平均（8.26±1.21）分；血肿55～100 ml，平均（63.23±2.62）ml；血肿破入脑室9例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组予以单纯开颅血肿清除术。基于全麻成功后，取患者仰卧位，将其头

部偏向健侧方向，利用额颞弧形切口，游离骨瓣，向前下咬蝶骨脊，分离额叶与颞叶，暴露岛叶，于无血管区采用脑针穿刺0.8 cm左右，至血肿腔后析出陈旧性血液，进而将岛叶切开，并进入血肿腔内利用吸引器将血肿抽吸，予以生理盐水进行反复冲洗，确认为新出血后将硅胶引流管置入血肿腔内，行常规关闭切开即可完成手术。试验组予以开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术。基于全麻下，取仰卧位，头部偏向健侧大约为45°。使用翼点入路切口，行额颞部骨瓣减压，咬除蝶骨嵴部分，保证骨瓣约为10 cm×8 cm，进而剪开硬脑膜。于显微镜下，经由颞中达到岛叶，将血肿清除。在入路中，要尽可能防止侧裂内血管损伤，予以血肿壁、深部出血点电凝处理，渗血处作压迫止血处理。待血肿彻底清除后，升高血压，保持为149/90 mm Hg左右。若无出血，于血肿腔内置入14号导尿管，基于硬膜未缝合下放置人工硬脑膜，于硬膜外放置引流管，除去骨瓣。术后，予以两组患者常规血压、血氧饱和度以及心电检测，将患者血压控制为150/90 mm Hg，留置胃管，详细检测患者消化道是否存在出血现象，予以肠道内营养支持，保持内环境安全。此外结合二代头孢菌素，行抗感染治疗。针对深度昏迷患者而言，若发现血气指标出现异常，并预计短时间内无法苏醒，可予以气管切开，强化气道管理，予以高压氧舱治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者预后状况，采用格拉斯哥结果评分（GOS评分）标准，分析死亡率及术后1个月、3个月的GOS评分，（1）4～5分：预后良好；（2）2～3分：预后差。按照脑内血肿大小与中线偏移状况比较两种手术对预后影响。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑内血肿大小分层状况与预后的相关性

按照患者脑内血肿大小分层状况进行比较，两组患者死亡率、术后1个月及术后3个月GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

2.2 术前中线偏倚与预后的相关性

以术前中线偏倚状况为依据，当术前中线偏倚>1 cm时，试验组患者死亡率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后1、3个月GOS 评分比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。

表1 不同脑内血肿大小分层两组患者死亡率及GOS评分比较

血肿大小组别死亡

例（%）术后1个月GOS评分（分）术后3个月GOS评分（分）

>60 ml 试验组（n=15）3（20.00）4.56±0.18 4.56±0.32

对照组（n=13）8（61.54） 3.21±0.15 3.32±0.241 cm 试验组（n=15）2（13.33）4.56±0.18 4.56±0.32

对照组（n=13）8（61.54） 3.91±0.11 3.23±0.21

1 cm时，试验组患者死亡率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后1、3个月GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。在患者脑内血肿大小分层方面，两组患者死亡率、术后1个月及术后3个月GOS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。究其根源，开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术能促使水肿的脑组织向外急剧膨胀，一定程度上缓解了其对间脑、侧脑室以及中脑的压迫作用，在彻底止血的同时致使颅内压得到下降，有助于侧枝血管的开放，改善脑血流灌注障碍与神经功能预后，缓解脑组织缺血缺氧，实现脑内血流灌注目的，一定程度上保护了患者的脑功能。但去骨瓣减压术手术创伤相对较大，易诱发术后硬膜下积液、癫痫等并发症[6-7]。同时开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术适用于血肿量较大的高血压脑出血患者，同时患者术前中线移位要较为明显[8]。由此可知，高血压脑出血患者在选择手术方案时，要慎重。一般有4个参考指标：（1）术前GCS评分在5分以上；（2）血肿在50 ml以上；（3）中线结构移位>1 cm；（4）患者病情发展较快，且术前一侧瞳孔散大。当出现以上几种情况上，可考虑予以患者血肿清除术联合去骨瓣减压手术，有助于提高治疗效果，保证患者生命安全。

一般而言，高血压脑出血患者术前状况通常较差，尤其是出血量较多病例，功能预后欠佳，在此种状况下，针对手术方式而言，必须要慎重选择。当前高血压脑出血逐渐年轻化，出血后诱发的周边脑组织水肿是引起颅高压，进而诱发继发性脑组织缺血缺氧的关键因素，而开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术减压效果颇佳，较单纯开颅血肿清除术要好。需要注意的是，在实际应用中，必须要充分考虑去骨瓣减压术存在的风险。去骨瓣减压易发再次手术风险外，提高硬膜下积液、癫痫等并发症发生率。在行开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术式时，术中不能过分追求血肿的完全清除，尽可能地预防脑损伤，或者避免引起新的出血[9]。另外，在手术过程中，要充分考虑减压，将出血后可能产生的继发性损伤率降到最低[10]。在术中，必须要注意止血的处理，强化术后管理，最大限度地降低再出血等并发症发生率。

综上所述，针对高血压脑出血手术治疗而言，开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术存在一定的优势与缺陷，术后并发症相对较多，医师要积极掌握手术禁忌证与适应证，考虑患者的意识水平、出血量及部位、年龄、基础疾病等因素，强化与患者及家属的沟通，合理选择术式，于充分减压与彻底清除血肿的基础上最大限度地降低出血后继发性脑损伤，达到降低颅内压目的，防止再出血，提高手术