脑梗死

脑梗死

定义

又称缺血性卒中, 是指因脑部血液供应障碍，缺血缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

流行病学

150万～200万/年新发脑卒中病例；年发病率(116～219)/10万人；年死亡率(58～42)/10万人；我国现存脑血管病患者700余万人约70％为缺血性脑卒中

脑的动脉系统

1.颈内动脉系统(前循环) 包括眼动脉、脉络膜前动脉、前交通动脉、大脑前

动脉、大脑中动脉，血液供应大脑半球前3/5。

2.椎基底动脉系统 (后循环) 包括椎动脉、基底动脉、大脑后动脉，血液供应

大脑半球后2/5、丘脑、脑干、小脑。

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死

病因

1.动脉粥样硬化atherosclerosis

2.高血压hypertension

3.糖尿病diabetes mellitus

4.血脂异常Dyslipidemia

发病机制

1.血管壁病变动脉粥样硬化—血管壁斑块形成---斑块破裂—胶原暴露—血小

板激活、聚集—血栓形成

2.血液成分变化

3.血流动力学改变

病理

1.超早期（1～6小时）：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿

2.急性期（6～24小时）：细胞结构的破坏

3.坏死期（24～48小时）：局部水肿

4.软化期（3天～3周）：病变区液化变软

5.恢复期（3～4周）：胶质瘢痕形成（小病灶）、中风囊形成（大病灶）

病理生理

脑组织对缺血缺氧损害极敏感，阻断血流30s脑代谢发生改变，1min神经元功能活动停止，>5min即发生梗死。

缺血性脑损伤的级联反应：

1.脑缺血→局部神经元蛋白合成停止,膜离子转运停止→神经元去极化→钙离

子内流→兴奋性氨基酸(谷氨酸)大量释放→加剧钙离子内流,神经元去极化→加重细胞损害.

2.钙离子内流→酶激活→导致细胞骨架,线粒体和细胞膜破坏

3.自由基生成增多成,NO合成→加剧神经元损害

4.细胞因子,粘附因子刺激引起局部炎症→加剧微循环障碍

5.细胞凋亡基因的激活→细胞程序性死亡→缺血半暗区与坏死区融合

急性脑梗死病灶：由中心坏死区和周围缺血半暗带组成。

缺血半暗带存在侧支循环和部分血供，有大量可存活神经元。如血流恢复，脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能。保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键。

脑梗死分期

通常按病程分为

1.急性期（1～2周）

2.恢复期（2周～6个月）

3.后遗症期（6个月以后）

临床表现

多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征：一侧或双侧运动损害，一侧或双侧感觉损害，共济失调，失语，失用，偏盲，复视，凝视麻痹。

伴随的非特异性症状：头晕，眩晕，局部头痛，双眼视物不清，构音障碍，认知障碍（包括精神混乱），意识障碍，痫性发作。

中国缺血性卒中亚型

1.动脉粥样硬化血栓形成（AT）

1)主动脉弓AT

2)颅内外大动脉AT：符合两项基本条件，与梗死病灶相对应的颅内或颅外

动脉闭塞性病变(有易损斑块证据或狭窄≥50%)（简称为颅内外大动脉

AT病变），有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据。

3)穿支动脉AT：必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿

支动脉区急性孤立梗死灶；该穿支动脉的载体动脉无AT病变；至少有一

个系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉

炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据。

2.心源性栓塞（CE）

3.急性穿支小动脉闭塞（APSAO）

必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶，该穿支动脉的载体动脉无AT病变，无系统性动脉粥样硬化证据，无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等，无心源性栓塞证据。

4.其他病因（OD）

因其他少见病因而导致的缺血性卒中称为其他病因。

5.病因不明（UE）未发现能解释本次缺血性卒中的病因。

1)无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查。

2)难分类病因：存在一个以上肯定病因，但难以进行归类到上述任一病因

分型中。

牛津郡社区卒中研究分型

（Oxfordshire community stroke project,OCSP）

1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。

2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及

分支闭塞引起的中、小梗死。

3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

颈内动脉闭塞

1.30%-40%可无症状(取决于侧支循环)

2.单眼一过性黑矇

3.偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)

4.Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)

5.伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲等(远端大脑中动脉缺血)

6.优势半球伴失语症aphasia

7.非优势半球可有体象障碍

大脑中动脉闭塞

1.主干闭塞

1)病灶对侧中枢性面舌瘫

2)肢体偏瘫hemiplegia 、偏身感觉障碍hemidysesthesia 、偏盲hemianopsia (三

偏)

3)优势半球梗塞：完全性失语

4)非优势半球梗塞：体象障碍body-image disturbance

2.皮质支闭塞

1）上部分支闭塞：

A.病灶对侧面部、上下肢轻偏瘫；感觉缺失

B.伴Broca失语(优势半球)；体象障碍(非优势半球)

C.不伴意识障碍

2）下部分支闭塞：