2016年病历书写基本规范测试题
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写基本规范测试题(题库)附答案
（B ） A 、 24 D、72
B 、 48
C 、 36
4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员
应当在抢救结束后
小时内据实补记，并加以注明。
（B ） A、5 D、8
B、6
C、7
5、新的《病历书写基本规范》自 2010 年 月 日起施行。
（C ）
A、1 月 1 日
B、2 月 1 日
C、3 月 1 日
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、
及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，
语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）
A.术后 6 小时
B.术后 8 小时 C.术后 10 分钟 D.
C. 由上级医师决定时
间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D.
不必记录时刻
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ D ）后书写。
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ B ）小时内完成。
A.24
B.48
、以上都是
二、多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（ ABDE ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是
指 （ B）
A. 主诉 B. 现病史
C. 既往史 D. 个人史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）
病历书写规范测试题
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数:一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（ E ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ） A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救次数计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ） A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ） A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程 A.3天 B.1天 C.2天 D.4天 E.5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范2016版
病历书写规范2016版篇一：2016年病历书写规范试题病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、填空题（总44分，其中）：1、入院记录于患者入院内完成。
2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。
4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
5、抢救记录应在抢救结束后内完成。
6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。
8、日常病程记录中, 析其临床意义，有处理措施、效果观察。
9、出院前应有出院的病程记录。
10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。
危重患者抢救记录应在完成。
11、患者基本信息、、错误单项否决。
12、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。
13、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。
病情变化及时记录。
病危（重）应通知家属。
15、有创操作记录内容包括、、有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
操作后回病房应有相关医嘱的记录。
16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。
二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：1、手术病例术前完成常规检查（）:A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。
2、以下为单项否决的是（）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知1次D.疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（）：A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、主诉应该（）：A简明扼要B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
病历书写基本规范竞赛题
病历书写基本规范竞赛题一、判断题1.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。
（√）2.病历书写过程中出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（不可以）（×）3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（√）4.急诊病历书写就诊时间应当具体到秒。
（分钟）（×）5.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（√）6.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）7.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次。
（√）8.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
（√）9.一般情况下，在本科内转病区，但不变更经治医师，可以不写交接班记录（√）（24小时）（×）10.转入记录由转入科室医师于患者转入后48小时内完成。
11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
（√）12.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
（√）13.有创诊疗操作记录的要求中：操作者书写的原始记录单，应放在辅助检查报告单的后面。
（前面）（×）14.交（接班）记录、转科记录不可代替阶段小结。
（可以代替）（×）15.病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。
（√）16.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
（24小时）（×）17.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）18.主诉内容多于一项时，应按发生时间的先后次序分别列出。
（√）1.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（C）年。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目.doc
《病历书写基本规范》知识比赛题目一、选择题：1、平时病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。
由师书写？（ D ）A、经治医师 B 、实习医师C、试用期医师医D、以上均可2、书写平时病程记录时，对病情稳固的患者，起码（ C）天记录一次病程记录。
A、1 B 、2 C 、3 D 、 53、主治医师初次查房记录应该于患者住院A、24B、48小时内达成。
（C、36B ）D、724、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B ）A、5 B 、6 C 、7 D 、 85、新的《病历书写基本规范》自A、1月 1日B、2月20101 日年月日起实行。
（C、3月1日C）D、4 月1日6、死亡病例议论记录是指在患者死亡周内，由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行议论、剖析的记录。
（ A ）A、1 B 、 2 C 、3 D 、 4二、是非题：1、急诊病历书写就诊时间应该详细到时。
（× ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。
（√3、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（× ））4、住院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示差别。
（√）5、急救记录是指患者病情危重，采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者，未能实时书写病历的，有关医务人员应该在急救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。
（× ）6、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内达成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10 分钟内出席。
（√）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情，并由患方署名的医疗文书。
（√ ）8、医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。
需要撤消时，应该使用黑色墨水标明“撤消”字样并署名。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1.B、2.C、3.D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24.B、48.C、36.D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5.B、6.C、7.D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1.B、2.C、3.D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12.B、20.C、24.D、2510、非手术病人出院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者举行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24.B、48.C、72.D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和工夫，采取24小时制记实。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、出院记实现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区分。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
病历书写基本规范试卷
病历基本书写规范试题科室：姓名：成绩：一、填空题（每空2分）1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院内完成，入院记录应于患者入院后内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院内完成。
2.病史的主题部分，应记录疾病发展变化的全过程。
3.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于。
4.病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程。
5.主诉。
6.现病史的内容包括等。
7.入院记录包括：。
8.常规会诊记录应简要载明、、等。
9.术前讨论记录是指因，手术前在上级医师的主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
10.手术安全核查记录是指由、和三方，在、和，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，由三方核对、确认并签字。
11. 是本医疗机构为患者住院病历设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用。
12.医生签名要体现三级医师负责制，三级医师指、、和。
13.门（急）诊病历记录分为和，病历书写就诊时间应当。
14.手术记录是指手术者书写的反映、、、情况的特殊记录，应当在内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
15.死亡记录是指经治医师对的记录，应当在患者死亡后完成。
16.死亡病例讨论记录是指，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
17.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师，并由的医疗文书。
18.主要诊断是指患者住院过程中对的基本诊断。
19.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。
同一患者的相同信息，复制内容必须校对，不同患者的信息。
20.普通会诊意见应在申请发出内完成，急会诊应在会诊申请单发出后到场，并即刻完成会诊记录。
21.输血或使用血液制品，中应有记录，内容包括。
22.术后病程应连续书写，每天至少一次病程记录，术后应有手术者查看患者的记录。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期：分数：一、单选题：（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限是（）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午（）点前开出A、9:00B、10:00C、10：30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（）A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是（）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（）A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求（）A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求。
病历规范测试100题
《病历书写基本规范》测试100题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、病历书写的基本原则：。
二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。
②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。
③、首次病程记录：入院8 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。
⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。
3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。
二、简答题：1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
病历书写基本规范测试题(题库 )附答案
病历书写基本规范测试题（题库）附答案一.单选题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历.入院记录.护理记录均应在( C )内完成包括节假日.双休日。
A.24小时B.48小时C.72小时2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为( C )。
A.“一”B.阴性C.无3.需长期或终身随访的病例，如肝癌.糖尿病.器官移植等,用( C )表达。
A.长期定期随访B.终身随访C.≥5年4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由( C )审签。
A.高年资住院医师B.高年资主治医师C.主治医师5.多科或多人的会诊记录.疑难病例讨论记录.术前讨论记录可用( C )记录。
A.综合方式B.选择性C.按发言人分列6.患者离院请假，采用( B )方式解决,书面材料归入病历中归档。
A.经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长.科主任批准7.首次病程录应在忠者入院后及时书写，具体时间为入院( B )内完成,并注明时间。
A.6小时B.8小时C.12 小时8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院( B )内完成。
A.24小时B.48 小时C.72小时9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成, 接班记录应当出接班医师在接收病人( C )内完成。
A.8小时B. 12小时C.24小时1 0.死亡记录应中经治医师在患者死亡后( C )。
A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成，最迟不超过24小时1.主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2.病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3.病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4.有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5.下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ B ）A.术前诊断.手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症.手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6.下列些关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7.下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘.刮.涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观.真实.准确.及时.完整.规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8.术后首次病程记录完成时限为（ D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9.问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10.死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ A ）A.7天B.9天C.14天D.3天11.下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13.患者对青霉素.磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14.患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15.转入记录由转入科室医师于患者转入后（B ）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时16.病情稳定的慢性病患者至少（ A ）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天17.患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范培训试题
病历书写基本规范培训试题一、填空题（每空1分，共30分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
_________________________________(答案：客观真实准确及时完整规范)2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
_________________________________(答案：手术操作)3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员:一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
_________________________________(答案：24h 即刻手术者第一助手术者) 4.手术安全核查记录需有（）（）（）三方核对，并签字。
_________________________________(答案：手术医师麻醉医师巡回护士)5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。
_________________________________(答案：10分钟即刻)6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
_________________________________(答案：近亲属)7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
_________________________________(答案：口头书面)8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
_________________________________(答案：2 1)9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物;最后写（）药物。
_________________________________(答案：口服肌肉注射静脉输注)10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
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2016年6月病历书写基本规范测试题一、单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D )A. 提示疾病主要属何系统B. 提示疾病的急性或慢性C. 指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确(D )A. 症状及体征的变化B. 体检结果及分析C. 各级医师查房及会诊意见D. 每天均应记录一次3、病历书写不正确的是(D )A, 入院记录需在24小时内完成B. 出院记录应转抄在门诊病历中C. 接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是(A )A. 首次由经管的住院医师书写B. 病程记录一般可2-3天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D. 会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容(B )A. 术前诊断、手术名称B. 上级医师查房记录C. 术中或术后可能出现的并发症、手术风险D. 患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是(D )A. 指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救B. 每一次抢救都要有抢救记录C. 无记录者不按抢救计算D. 抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求(A )A. 让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D. 文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为(D )A. 术后6小时B. 术后8小时C. 术后10分钟D. 术后即刻9、问诊正确的是(D )A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A )A.7天B.9天C.14天D.3天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利(A )A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指(B )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于(C )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于(D )A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后(B )小时内完成A.8小时B 24小时 . C.48小时 . D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少(A )天记录一次病程A.3天B.1天C2天 .D.4天17、患者住院时间较长,应有经治医师(A )作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到(B )A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成(D )后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻20、科间会诊一般应在(B )小时内完成。
A.24B.48C.72D.10分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
(D )A 、经治医师B 、实习医师C 、试用期医师D 、以上均可2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
(C ) A 、1 B 、2 C 、3 D 、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
(B )A 、24B 、48C 、36D 、724、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
(B )A 、5B 、6C 、7D 、85、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。
(C )A 、1月1日B 、2月1日C 、3月1日D 、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(A )A 、1B 、2C 、3D 、47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成(A ) 。
A 、24B 、48C 、36D 、728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由(A )签署知情同意书。
A 、患者本人B 、法定代理人C 、患者授权的人员D 、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录, 记录内容不包括(B ) 。
A 、病情变化B 、辅助检查结果C 、诊疗措施D 、患者去向10、病程记录内容不包括(B ) 。
A 、患者病情变化情况B 、医嘱更改不须理由C 、上级医师查房意见D 所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括(B ) 。
A 、查房医师姓名 B 、技术职务 C 、补充的病史和体征 D 、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后(C )内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后(A )到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A 、10分钟 B 、24小时C 、48小时D 、30分钟13、手术清点记录是指(D )对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录, 应当在手术结束后即时完成。
A 、手术医师B 、麻醉医师C 、器械护士D 、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为(D )A 、术后6小时B 、术后8小时C 、术后10分钟D 、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前, 经治医师向患者告知输血的相关情况, 并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括(D )A 、输血指征B 、拟输成份C、输血前有关检查结果D 、以上都是二、多选题:1、过去病史包括下列哪几项(ABDE )A. 传染病史及接触史B. 手术外伤史C. 家族遗传病史D. 局灶病史E, 预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写(ABCE )A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E. 出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD )A. 胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD )A. 一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E. 医院内感染的病人5、现病史内容包括(ABCD )A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括(ABCD )A. 入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24小时内入出院记录D. 24小时内入院死亡记录E. 死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时,应记录(ABCD )A. 名称B. 型号C. 使用数量D. 厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括(ABCD )A. 疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E. 死亡时间9、输血治疗之情同意书,记录的内容包括(ABCDE )A. 住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期10、门诊病历包含(ABCDE )A. 病历首页B. 病历记录C. 检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗三、填空题:1、病历书写应遵循的(客观) 、(真实) 、(准确) 、(及时) 、(完整) 、(规范)原则。
2、病历记录中应另立专页的有(入院记录) (出院记录) (转入(接受记录) ) (死亡记录) (教授查房及大会诊记录) 。
3、修改病历者用(红)色墨水笔在错字上划双横线,并在错字旁书写修改意见,并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后,用(红)色墨水笔签全名,并注明(职称)及(修改时间) 。
4、病历书写同一页中,如果修改超过(3)处或累计超过(10)个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有(手术医师) 、(麻醉医师) 、(巡回护士)三方核对,并签字。
四、判断题:1、医嘱内容前应空两格。
(×)2、主诉书写字数应不超过18个字。
(×)3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
(√ )4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“” ) 以示区别(×)5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
(×)6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持, 对死亡病例进行讨论、分析的记录。
(×)7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
(√ )8、临床医生从正式进入临床工作起, 2整年以上才循序使用打印病历。
(×)9、长期医嘱单一般不应超过2页, 当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
(×)10、三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。
(√ )1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
(×)2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取24小时制记录。
(√ )3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(×)4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“” ) 以示区别。
(√ )5、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记,并加以注明。
(×)6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。
(×)7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。
(√ )8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时,应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
(×)9、交(接)班记录、转科记录不可代替阶段小结。
(×)10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
(×)11、一般情况下,医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。
抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
(√ )12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。