内镜室制度[1]

目录

1.内镜检查室消毒隔离制度

2.内镜室感染管理制度

3.内镜室消毒责任制度

4.内镜室病理标本管理与交接制度

5.内镜室医疗安全管理制度及措施

6.特殊检查室工作制度

7.新技术准入制度

8.首诊负责制度

9.疑难病例讨论制度

10.术前讨论制度

11.新技术准入制度

内镜检查室消毒隔离制度

一、内镜室应设检查区、洗涤消毒区、清洁区，洗涤消毒区应设臵专用的洗涤水槽清洗内窥镜及其附件。

二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜及其附件、必须灭菌，操作应在手术室进行。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应无菌处理。

五、进行内窥镜诊治前需对病人进行乙肝表面抗原(HBsAg)等过筛检查，有条件的医院应进行抗一HCV等过筛检查。

六、HbsAg阳性者，已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应用专内窥镜或安排在每日检查的最后。

七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后进行消毒。

八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用2％戊二醛浸泡10小时。

九、HbsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜

应先消毒，再常规清洗消毒。

十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，手套一人一用一换。

十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

内镜室感染管理制度

一、严格执行卫生部卫医发(2004)100号文件《内镜清洗消毒技术操作规范》

二、设候诊区、检查区、洗涤消毒区、内镜贮藏室。保持室内清洁，操作结束后严格讲行消毒处理。

三、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

四、进入人体无菌组织或器官的内镜及附件必须灭菌；进入人体消化道，与粘膜接触的内镜及附件必须进行高水平消毒。

五、用后的内镜及附件应立即去污、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应沥干水分后再进行消毒。

六、内镜的消毒须使用高效消毒剂，可使用2％碱性戊二醛，胃镜、肠镜浸泡时间不少于10分钟；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟(当日不再继续使用的需消毒的内镜应延长消毒时间至30分钟；每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，浸泡时间不少于20分钟)。内镜及附件消毒或灭菌后处理、贮存按卫医发(2004)1 00号文件的规定执行。

七、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌时间应当使用计时器

控制。

八、浸泡内镜用的消毒剂每周更换，使用频繁时3-5天更换一次。每周用2％戊二醛浓度试纸监测内镜消毒用的戊二醛浓度，不合要求时立即更换。消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，以上均应做好记录。

九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套、防护镜和面罩，工作人员应该接种乙肝疫苗。

内镜室消毒责任制度

一、科室人员必须高度重视本科消毒工作，将消毒质量纳入医疗管理和安全管理中来，预防因其引起的医院感染。

二、工作人员必须严格按照要求，对上、下消化道诊治的病人分室进行检查，术前认真查对HbsAg .

三、操作中严格按“规范’’中要求，对所用内镜及附件进行清洁、高效消毒、灭菌等。

四、定期对消毒液进行更换、检测；每日对科室进行相关室内空气及物品消毒，并做好记录。

五、工作中衣帽整齐，消毒人员必须佩戴防护用具。

六、做好一次性医疗用品的用后处理工作。

七、消毒责任及管理方法、消毒、灭菌要求等根据上级文件要求及时进行更新。

内镜室病理标本管理与交接制度

一、取检的病理，无特殊情况下必须当天送病理科；

二、申请单字迹清楚，所填项目完整、真实，准确；

三、申请单上的标本部位和块数必须与送检标本相符合；

四、送检标本应及时固定，防止自溶，腐败或干涸；

五、送检标本必须由送检人员及病理科接收人员双签字；

六、由于交接不完整，发生任何纠纷，应追究送检人责任；

七、对于拒绝取检的病理标本应有家属或本人签字后，交付患者或家属自行处理。

内镜室医疗安全管理制度及措施

一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。

二、严格执行操作规程制度及洗消制度。

三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。

四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。

五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：

一防患者坠床二防患者跌倒三防重复检查

四防检查项目漏检五防检查项目做错

六畴饭看无痛检查七防经期肠镜检查

八防胶浆未服检查

六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。

七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。

八、科室实行定期考核，奖罚分明。

九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。