促排卵药物合理应用

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超促排卵与卵巢反应性
卵巢反应性---指在控制性超促排卵过程中，卵巢对 促性腺激素的反应
大致分为三类： * 高反应：获卵数>15或Peak E2>3,000 -5000pg/ml * 正常反应 * 反应不良：获卵数下降。表现为HCG日成熟卵泡数＜ 3个， 或Peak E2＜500pg/ml，或前次IVF-ET周期取卵数≤3-5个
促性腺激素释放激素（GnRH）
脉冲治疗下丘脑性不排卵
促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a；GnRH-anti）
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诱发排卵的方案选择
治疗女性无排卵或稀发排卵： CC CC/HCG CC/HMG/HCG HMG/HCG
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雌激素水平的评估与目的
评估方法 * 黄体酮撤退试验 * 血清雌激素测定
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WHO II 型:无排卵功血
对有生育要求育龄妇女，经止血、调经后需促排卵
CC :一线治疗 总排卵率达80%，累计妊娠率40-60%
来曲唑 有效排卵率70-84 % , 每周期妊娠率为20-27 %
（Holzer H ,et al. 2006）
Gn：二线治疗—单用或联合应用
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诱发排卵的药物选择
口服：
来曲唑（LE）：芳香化酶抑制剂，无外周抗雌激素作用
特点： 无CC的抗雌激素效应，对子宫内膜无影响。 排卵率和Baidu Nhomakorabea期妊娠率与CC相似
用法：D3-5开始，2. 5～5 mg/d,共5天 前瞻性研究：来曲唑5 mg/ d-----理想的促排剂量可获得更高的妊娠率
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WHO II 型: PCOS
PCOS促排指南 (Vause TD, et al. Ovulation induction in polycystic
ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010)
4. Gn：二线治疗 应密切监测，注意多胎妊娠及OHSS等并发症风险 (II-2A)
II 型:正常Gn或高LH，E不低 各种月经失调（eg 无排卵性功血，黄体功能不足， PCOS）
III 型: POF，高FSH ， PRL正常
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促排卵适用于
女性排卵障碍所致的不孕症 正常排卵妇女的ART治疗
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诱发排卵—治疗女性无排卵或稀发排卵
在监测下用药物直接或间接刺激卵泡发育， 获取单个或少量卵子
正常饮食，增加体重，心理治疗
(Wiksten-Almströmer M, et al.2008 ; Berga SL, et al. 2003）
促排前人工周期治疗
GnRH脉冲治疗：首选
Gn：用于GnRH脉冲治疗失败者 起始剂量一般2 支/d (150 IU/d)
黄体支持
回顾性研究显示： GnRH脉冲治疗及Gn可使排卵率达93-97%，累计妊娠
（Al-Fadhli R ,et al. 2006 ）
溴隐亭：治疗高PRL血症性无排卵
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诱发排卵的药物选择
注射：
促性腺激素（Gn）：FSH、LH、HMG、HCG
适用于：低Gn低E，耐CC的PCOS，IVF-ET 特点：排卵率大于80%，妊娠率可达每周期10-40% 缺点：价格贵，可能并发OHSS/多胎风险
ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010)
1. 超重的PCOS患者：首先降低体重，锻炼，调整生活方式 (II-3A)
2. CC: 一线治疗，PCOS最有效诱导排卵治疗 (I-A)
3. 二甲双胍联合CC：
相比单用CC，增加排卵率及妊娠率，但并不改善活产率(I-A) 对CC抵抗患者，应添加二甲双胍治疗(I-A)
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诱导排卵药物的合理使用
明确促排目的，严格掌握适应症 诱导排卵的监测 预防及控制诱导排卵并发症
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WHO I 型：功能性下丘脑性闭经
原因：主要和应激有关
高危因素：精神应激 体重急剧下降 神经性厌食 长期剧烈运动
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功能性下丘脑性闭经—治疗
目的---决定促排卵方法 CC? LE? Gn?
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控制性超排卵— 辅助生殖技术的治疗方案
指在严密监控下用药物诱发多个卵泡发育和成熟
目的：获得理想的卵泡数、成熟卵母细胞数，增加胚胎 冻存机会，提高累积妊娠率
方案：
➢ GnRH激动剂长方案、短方案、超长方案、超短方案
➢ GnRH拮抗剂方案
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诱发排卵的药物选择
口服：
氯米芬（CC）：有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用
机制： 作用于下丘脑部位，与雌激素竞争受体，抑制雌激素的负反 馈，刺激内源性GnRH释放，促进脑垂体分泌FSH及LH
适用于：体内有一定雌激素水平，HPO轴功能正常的患者 用法：D3-5开始，50-150mg/d,共5天
促排卵药物的合理应用
卵泡发育生理
卵泡发育受HPO轴 及局部环境的调节
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卵泡发育经历始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡及排卵前卵泡 4个阶段
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随年龄增长，卵泡数逐渐减少
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卵泡发育异常—无排卵或稀发排卵
WHO分类：
I 型：下丘脑-垂体型，低Gn，低E，PRL高或正常
5. 腹腔镜卵巢打孔术：CC抵抗、特别是并存其它手术指针PCOS (I-A)
每侧打孔：建议4个 注意：打孔数不宜过多，打孔不宜过深，功率不宜过大
率达90%， 但多胎妊娠率较高
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WHO I 型:垂体性闭经
原因：垂体损伤（eg Sheehan综合征，手术） 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征
促排卵治疗仅限于垂体损伤病人
Gn——首选（ 用法及效果与下丘脑闭经患者类似） 甲状腺素和皮质激素：伴有甲状腺、肾上腺功能低下者
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WHO II 型:黄体功能不足
-----------促进卵泡发育及排卵
CC---首选 HCG：促卵泡中期LH峰 其它：黄体刺激及替代
OC预处理×3月
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WHO II 型: PCOS
PCOS促排指南 (Vause TD, et al. Ovulation induction in polycystic