优选寿险理赔知识
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理赔案例了解
案例：
投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险
5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二 及住院津贴保险1份。 保险事故：
2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车 撞倒。15分钟后，张小姐被送往医院，X光片提示：右胫、腓骨下段 粉碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午， CT检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 流 程
申请书填写 申请人资格确定 授权委托 申请时效 索赔材料
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
调 查 流 程
理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不 调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的 步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿， 而是为作出结论提供必要的信息。
保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
3 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
业务员：
2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小 姐告诉曾先生准备如下材料：
1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》
材料4.门诊病历 5.出院小结
6.手术证明
7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折
优选寿险理赔知识
2‘
课程纲要
课程纲要
• 了解理赔的基本概念 • 理赔案例了解 • 掌握理赔操作实务
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请
求，保险人以法律规定和合同约定为 依据，审核认定保险责任并给付保险 金的行为。
理赔既是保险公司兑现销售保单时 的承诺，履行保险合同义务的具体体 现，也是权利人获得实际保险保障和 实现其保险权益的重要途径。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
我的角色？
◆ 您应当及时关心和慰问您的 客户
◆ 提醒客户注意索赔时间和索 赔材料的要求
◆ 不要代表公司向客户作出任 何理赔承诺
◆ 保护客户的个人隐私权
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
与您相关的项目
报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询
报案流程
报案时限 报案方式 报案内容 其他相关内容
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
通 知 流 程
电话通知 网上通知 信函寄达
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
领
公司柜面领取现金
取
银行转账
流
程
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 诉 流 程
客户本人对理赔案件的决定不满意 或持有异议的，在接到理赔决定通知书 后15天内提交书面申诉，仅口头申诉又不能提 供新的证据材料者，公司原则上不另行受理。 申诉材料应交至理赔部。
为什么理 赔？
1 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
[1]理赔的宗旨
理赔的宗旨是：依据保险条款、现行 有效的法律法规，正确、及时地兑现保 险合同。
即通过快捷、便利、高效的服务来兑 现承诺，同时防止骗赔和错赔。
[2]理赔的原则
♥从实原则 ♥公平原则 ♥效率原则
理赔的宗旨和 原则是什么？
2 ‘ 理赔案例了解
因疾病身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 5.受益人身份证明和户籍证明；
费豁免
12、14、15、17；
6.门诊手册；
疾病身故
1、2、3、4、5、6、7、 7.出院小结；
12、14、15、17；
8.医疗费用收据原件；
因意外身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 9.医疗费用收据复印件；
费豁免
11、12、13、14、15、 10.重大疾病诊断证明书；
什么是理赔？
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补
偿或给付）得到实现，公正、高效的 理赔对保险公司的信誉和形象有着关 键的影响。
及时、准确、合理的理赔服务，是 业务员体现服务、展示专业技能的大 好时机！同时，更可以使客户周围对 保险持有怀疑态度的人信任保险！
17；
11.意外事故证明；
1、2、3、4、5、6、7、 12.居民医学死亡证明书；
意外身故
11、12、13、14、15、 13.法医学鉴定书或医院鉴定诊断
17；
书；
疾病残疾 意外残疾 宣告死亡
1、2、3、6、7、13、17； 14.户口注销证明；
3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论
4、2006年06月17日签批同意。
5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户。
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
理赔作业流程
给付
报案ຫໍສະໝຸດ Baidu
申请
受理立案
审核理算
通知
调查
申诉
拒付
这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。
应备资料
资料代码说明
意外医疗（门诊） 1、2、3、6、8、11、17；
意外医疗（住院） 1、2、3、7、8、11、17； 1.保单;
住院医疗
1、2、3、7、8、17； 2.理赔申请书及资料交接凭证；
一般住院津贴 1、2、3、7、9、17； 3.被保险人的身份证明；
重大疾病
1、2、3、7、10、17； 4.被保险人的户籍证明；
1‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
咨 询 流 程
以材料齐全日为起点，一般情况下， 十个工作日结案，预计超出十个工作日 结案的案件，理赔人员应在十个工作日 内主动联系客户或业务员，告知经办的 进程。
10天
材料齐全
结案
4 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 索 赔 所 须 材 料
理赔申请应备材料一览表
申请项目
10. 理赔申请书即资料交接凭证
11.授权委托书
12.医疗费用收据原件
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。
2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我
司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。
业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-
95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小 姐。同时，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司 理赔部。
案例：
投保情况： 投保人曾先生于2005年2月3日为其妻子张小姐向我司投保康泉险
5万，附加意外伤害医疗计划一；同时投保住院费用医疗保险计划二 及住院津贴保险1份。 保险事故：
2005年12月25日被保人张小姐在下班回家的路上，意外被小车 撞倒。15分钟后，张小姐被送往医院，X光片提示：右胫、腓骨下段 粉碎性骨折，并住院。次日，B超检查发现肝部病变，疑肝癌。下午， CT检查确诊肝癌。2006年4月5日出院。发生医疗费47532元。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 流 程
申请书填写 申请人资格确定 授权委托 申请时效 索赔材料
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
调 查 流 程
理赔调查是寿险理赔过程中的一个组成 部分，但不是寿险理赔的必经程序，单证齐 全、证明材料充分、保险责任明确的案件可以不 调查；对于某些赔案来说，案件调查则是一个重要的 步骤，理赔调查的目的不是为了直接确定是否赔偿， 而是为作出结论提供必要的信息。
保险公司： 保险公司接到报案后，立即进行报案登记。
3 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
业务员：
2006年02月06日，接到曾先生询问如何办理理赔。蔡小 姐告诉曾先生准备如下材料：
1.保单 2.张小姐身份证 3.《交通责任认定书》
材料4.门诊病历 5.出院小结
6.手术证明
7.诊断证明 8.住院费用清单 9.被保险人银行存折
优选寿险理赔知识
2‘
课程纲要
课程纲要
• 了解理赔的基本概念 • 理赔案例了解 • 掌握理赔操作实务
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的内涵： 理赔是指应权利人申请保险金的请
求，保险人以法律规定和合同约定为 依据，审核认定保险责任并给付保险 金的行为。
理赔既是保险公司兑现销售保单时 的承诺，履行保险合同义务的具体体 现，也是权利人获得实际保险保障和 实现其保险权益的重要途径。
2 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
我的角色？
◆ 您应当及时关心和慰问您的 客户
◆ 提醒客户注意索赔时间和索 赔材料的要求
◆ 不要代表公司向客户作出任 何理赔承诺
◆ 保护客户的个人隐私权
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
与您相关的项目
报案 申请 调查 通知 领款 申诉 咨询
报案流程
报案时限 报案方式 报案内容 其他相关内容
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
通 知 流 程
电话通知 网上通知 信函寄达
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
领
公司柜面领取现金
取
银行转账
流
程
1 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 诉 流 程
客户本人对理赔案件的决定不满意 或持有异议的，在接到理赔决定通知书 后15天内提交书面申诉，仅口头申诉又不能提 供新的证据材料者，公司原则上不另行受理。 申诉材料应交至理赔部。
为什么理 赔？
1 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
[1]理赔的宗旨
理赔的宗旨是：依据保险条款、现行 有效的法律法规，正确、及时地兑现保 险合同。
即通过快捷、便利、高效的服务来兑 现承诺，同时防止骗赔和错赔。
[2]理赔的原则
♥从实原则 ♥公平原则 ♥效率原则
理赔的宗旨和 原则是什么？
2 ‘ 理赔案例了解
因疾病身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 5.受益人身份证明和户籍证明；
费豁免
12、14、15、17；
6.门诊手册；
疾病身故
1、2、3、4、5、6、7、 7.出院小结；
12、14、15、17；
8.医疗费用收据原件；
因意外身故的保 1、2、3、4、5、6、7、 9.医疗费用收据复印件；
费豁免
11、12、13、14、15、 10.重大疾病诊断证明书；
什么是理赔？
2 ‘ 理赔的基本概念
理赔的基本概念
理赔的外延： 理赔使保险的基本职能（即经济补
偿或给付）得到实现，公正、高效的 理赔对保险公司的信誉和形象有着关 键的影响。
及时、准确、合理的理赔服务，是 业务员体现服务、展示专业技能的大 好时机！同时，更可以使客户周围对 保险持有怀疑态度的人信任保险！
17；
11.意外事故证明；
1、2、3、4、5、6、7、 12.居民医学死亡证明书；
意外身故
11、12、13、14、15、 13.法医学鉴定书或医院鉴定诊断
17；
书；
疾病残疾 意外残疾 宣告死亡
1、2、3、6、7、13、17； 14.户口注销证明；
3、2006年06月16日理赔经办审核签批后作出理陪结论
4、2006年06月17日签批同意。
5、2006年06月18日通知财务转账，批单寄出，电话中心通知客户。
3 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
理赔作业流程
给付
报案ຫໍສະໝຸດ Baidu
申请
受理立案
审核理算
通知
调查
申诉
拒付
这些理赔流程虽然不是由我们来做的，但是有很多是 需要我们来配合公司的理赔人员共同完成。
应备资料
资料代码说明
意外医疗（门诊） 1、2、3、6、8、11、17；
意外医疗（住院） 1、2、3、7、8、11、17； 1.保单;
住院医疗
1、2、3、7、8、17； 2.理赔申请书及资料交接凭证；
一般住院津贴 1、2、3、7、9、17； 3.被保险人的身份证明；
重大疾病
1、2、3、7、10、17； 4.被保险人的户籍证明；
1‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
咨 询 流 程
以材料齐全日为起点，一般情况下， 十个工作日结案，预计超出十个工作日 结案的案件，理赔人员应在十个工作日 内主动联系客户或业务员，告知经办的 进程。
10天
材料齐全
结案
4 ‘ 理赔操作实务
理赔操作实务
申 请 索 赔 所 须 材 料
理赔申请应备材料一览表
申请项目
10. 理赔申请书即资料交接凭证
11.授权委托书
12.医疗费用收据原件
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
保险公司： 1、2006年04月08日接到该被保人委托理赔申请和相关材料。
2、进行受理立案并移交调查。2006年04月15日，保险 公司经过调查，被保人提供的材料真实有效，并且， 该被保人投保前无既往病史。
2 ‘ 理赔案例了解
理赔案例了解
客户： 张小姐送往医院当晚，投保人曾先生向我
司业务员蔡小姐报案，称：张小姐于2005年12 月25日下午5时被的小车撞倒送往医院。
业务员： 我司业务员蔡小姐立刻向我司电话中心40088-
95509转达报案。次日蔡小姐前往医院看望张小 姐。同时，业务员将张小姐患肝癌情况报告公司 理赔部。