电子病历辅助检查系统
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作
电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作(总12页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作一、建立系统1、临床药学系统。
处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。
1能够接收医生药物不良反应上报2具有处方评价抽查、记录工具对发生的用药差错能够记录3处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师4对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库2、知识库管理系统。
1病房医生查阅报告时能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示逻辑规则待明确如何与知识库结合2病房医生查阅报告时根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议3病房医生下达申请检查时可根据诊断等信息和知识库临床路径给出检查项目建议4医师查阅报告时能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。
5可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议6具有医师、护士共享的科室医疗指南7具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询8具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库内容包括规范、专业知识药品、检验等9可访问全院统一的能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库10有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容11在医疗闭环信息监控中能够提供问题对应的解释、处理建议内容12具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案13门诊医生查看检查报告时具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别14门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中15检查系统记录检查结果时具有自动判断知识库如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等16检查系统知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示17标本采集可根据检验知识库进行核对防止标本差错18检验系统有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库并能够提供相关提示19监护系统监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理根据知识库提供评估分析并给出警示20监护系统具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库21血库系统具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具22对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库3、身份认证、电子签名系统。
电子病历系统功能规范_图文.
第一部分规范概述背景国家医改政策中明确提出“建立实用共享的医药卫生信息系统”“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”。
陈竺部长在2010年卫生工作会议上把“探索建立电子病历。
逐步试行电子病历，并与居民健康案相对接，改善服务，提高效率。
”作为今年推进医院改革、加强医疗管理的重点工作内容。
为了落实推动电子病历的发展，卫生部医政司提出研究制定《电子病历功能规范》，并将任务交给CHIMA （医院管理研究所）。
目的与用途n 充分发挥电子病历在提高工作效率、改进医疗质量、降低医疗差错等方面的潜在作用，引导和规范电子病历系统的研发和应用n既可作为医院建设电子病历系统的指导，也可作为电子病历厂商相关产品的功能参照，也可用作医院在选购电子病历相关产品时的功能评价标准过程n 2010年初，医院信息管理专业委员会安排由薛万国、何雨生牵头，组织项目组，负责《规范》的起草n 项目组吸收了浙大中控、嘉和美康、安博维三家公司的技术人员，共同参与《规范》的制定n 项目组首先调研了国内外的相关标准，明确了规范的原则，建立了内容框架，分工编写n 4月底，经汇集整理，形成了《规范》征求意见稿HL7的EHR 系统功能模型HL7 EHR System Functional ModelHL7的EHR 系统功能模型Conformance RelationshipsCCHIT 的认证规范n CCHIT （The Certification Commission forHealth Information Technology）与HL7相衔接，制定了以下产品的认证规范：¨Inpatient EHR¨Ambulatory EHRn 认证条款相当于Function Profile，对功能规范的符合性条款进一步细化和限定国内外差异n 范围不同¨功能模型覆盖范围广，包括公共卫生等机构¨EHR 内容的共享n 侧重不同¨对辅助医疗、防止差错功能重视¨对病历记录要求没有过多要求n文化不同¨对隐私保护的重视n 工作模式不同¨面向问题的病历记录¨医嘱模式不同¨外来资料采集n 表述方式不同¨相对形式化的表述规范范围n 电子病历系统的范围¨一切与患者医疗相关的计算机信息系统都属于电子病历系统的组成部分，其中既包括应用于门诊、病房的临床信息系统，也包括检验、放射、心电等各类医技科室的辅助检查信息系统n 规范范围¨考虑到电子病历的主要目标和功能，本规范将范围集中在面向医生、护士使用的临床信息系统功能以及相关的基础系统功能方面，检验信息系统（LIS ）、放射影像信息系统（PACS ）等辅助科室信息系统的功能不列入规范范围规范原则1. 规范内容限定在临床医疗相关的系统功能以及与电子病历基础系统功能方面2. 功能规范只从用户和业务角度规定电子病历系统具备的功能，不涉及功能的实现技术，不规定功能的实现方式3. 功能规范并不是电子病历系统的完整功能列表，而是侧重于与提升医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的部分重要功能列表4. 功能规范以现行的医疗法规制度所规定的医疗工作流程和医疗文书规范为参照5.兼顾电子病历系统应用的现状和未来发展，对系统必须具备的功能和推荐或可选的功能予以区分规范形式功能编号功能功能点备注等级相关子系统1.1.3主索引管理提供为身份不确定的患者建立电子病历并赋予唯一标识的功能在急诊情况下，患者的身份信息可能不确定必需患者身份登记系统1.1.4提供为患者建立多重不同类型标识的功能患者多重标识包括医疗保险号、身份证号、X 光号、住院号等，一名患者并不一定具有所有的标识类型必需患者身份登记系统规范组成n 电子病历建立n 病案管理n 就诊管理n 医嘱n 病历记录n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口规范组成n 病历展现n 智能化服务n 任务提醒n 基础功能n 接口第二部分规范内容介绍电子病历建立n 强调患者及其病历得到唯一标识，明确基本信息内容，支持多重标识方法¨为每位患者赋予唯一标识¨自动查重功能¨多重病历合并功能¨支持多重标识类型，如：医保号、身份证号病案管理n 强调对患者的整个疾病史的管理，相当于整个病案的摘要。
电子病历系统(EMR)
电子病历系统（EMR）一、住院医生电子病历1、支持全部住院医疗文书的规范处理，包括：住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、上级医生查房记录、病重（危）通知书、术前讨论、术前小结、手术记录术后病程记录、麻醉记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、转院记录和病案首页等；2、系统支持多种文字、表格、图形、图像等形式的书写及编辑，集成了电子处方、电子申请单、检验报告与分析、检查报告与PACS影像，同时把各种数据方便的插入到病历的相关位置中；3、支持病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能；4、支持各种临床智能提醒功能；5、支持流程控制提醒功能；6、支持医疗文书的特殊符号、文字的上下标功能；7、供即时网络信息交互和处理功能，支持工作协同，可自动保存及恢复；8、所有医疗文书具有三级阅改功能，病历修改痕迹保留，并可由医院选择病历修改痕迹是否在打印件上显示；9、系统支持患者资料的仅内部复制；10、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能；11、提供自定义模板，根据科室需求做出科室个性化模板，能满足并符合医院病历书写所有要求；12、系统提供支持快速结构化录入的医疗文档模板；13、历次住院信息，检验、捡查、影像报告的结果，并提供比较功能。
与HIS连接后，提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询；14、西医支持ICD编码，中医支持国标；15、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；16、支持上述医疗文书的整页打印和段落连续打印，病历打印件符合卫生部门相关要求。
17、病案首页内容，按照卫生部门相关要求，逐项填写病案首页内容，并打印存档。
病案首页内容需要与HIS系统中病案系统进行对接，需根据病历内容自动完成，同时提供手动录入功能；18、提供会诊单的传送以及异地会诊单的录入功能；19、提供各类同意书的功能模板；20、提供病历资料填写时间等需要注意事项的提醒。
二、住院护理电子病历：1、与HIS对接，从中读取、填写以及修改病人的基本信息的功能；2、系统可以对病区病人进行管理并及时更新的功能；3、系统支持在护士站界面查阅住院医生写的病历资料的信息；4、支持各种类型护理病历内容的模板录入，方便填写入院护理评估单、护理记录单、护理计划单、重危病人的监护和特护记录单等内容；5、提供相关医疗文书的单打或连续打印功能；6、支持服务器或本地硬盘存放模板并提供权限控制；7、系统提供单人或批量填写住院病人体温单的功能，并支持存档及打印；8、支持护士书写病历的辅助功能。
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。
一、基本信息记录。
电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。
对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。
二、临床诊断支持。
电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。
系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。
三、医嘱管理。
电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。
系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。
四、隐私和安全保护。
电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。
五、信息交互与共享。
电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。
六、系统稳定性与可靠性。
电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。
七、用户培训与支持。
电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。
综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。
临床诊断应用软件有哪些
临床诊断应用软件有哪些临床诊断应用软件的种类繁多，可以根据其功能和应用领域进行分类。
以下是一些常见的临床诊断应用软件：1. 电子病历系统：这类软件主要用于记录和管理患者的病历信息，包括病史、体检结果、诊断和治疗方案等。
通过电子病历系统，医生可以快速准确地查阅患者的病历信息，提高诊断和治疗效率。
2. 检验结果管理系统：这类软件用于管理化验和检查结果，包括血液检验、尿液检验、影像学检查等。
医生可以通过检验结果管理系统查看患者的检验结果，及时判断患者的病情和制定治疗方案。
3. 影像学诊断软件：这类软件包括放射影像学、超声影像学、核磁共振等，用于观察患者的影像学检查结果，帮助医生做出准确的诊断。
影像学诊断软件通常具有图像处理和分析的功能，可以帮助医生更好地理解影像学检查结果。
4. 诊断辅助软件：这类软件通过数据库和算法分析患者的病历信息和临床表现，提供参考性的诊断建议。
诊断辅助软件可以帮助医生缩短诊断时间，提高诊断准确率。
5. 药物信息系统：这类软件用于查询药品的使用说明、不良反应、禁忌症等信息，帮助医生选用合适的药物治疗患者。
药物信息系统还可以检查药物相互作用和过敏反应，减少用药风险。
6. 临床决策支持系统：这类软件通过整合大量临床研究和指南，为医生提供最新的诊疗建议和治疗方案。
临床决策支持系统可以帮助医生根据患者的病情选择最佳的诊疗方案，提高治疗效果和患者的生存率。
总的来说，临床诊断应用软件在医疗领域发挥着重要的作用，可以帮助医生提高诊断和治疗效率，减少误诊漏诊的风险，提高患者的治疗效果和生存率。
随着技术的不断发展和创新，临床诊断应用软件的功能和性能也在不断提升，将为医疗事业的发展带来更多的机遇和挑战。
住院电子病历系统百科
住院电子病历系统简介软件名称：住院电子病历软件语言：简体中文提供商：易迅电子病历软件软件架构：C/S架构住院电子病历系统要求(1).作为病区医生站系统的一部分，包括床位信息显示、病人基本信息调用、病人医疗信息与HIS共享，住院病历编辑、查询、打印等功能；作为病区护士站系统的一部分，有住院病历查询功能。
(2)．住院病历需包括病案首页、住院志、病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录、医嘱、辅助检查报告、知情同意书等所有的病历纸质文书，格式符合省级卫生部门规范。
(3)．自定义的病历内容模版可衍生和重复利用。
模板类可设为个人模板类和科室模板类，具体模板可设个人和科室属性。
(4)．电子病历内容具有复制重用功能。
(5)．多功能辅助输入，含特殊字符录入，图片标注功能。
(6)．灵活的病历打印功能：打印预览、续打功能。
(7)．同病人的病历数据可以在该病人的不同病历文档中相互引用。
(8)．病历书写编辑技术要有独立的自主知识产权和源代码。
(9)．病历书写编辑要支持以下类WORD的编辑方式。
(10)．支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体，上标，下标等。
(11)．支持的段落的居中、居左、居右对齐，段前间距，段后间距设置。
(12)．支持文档的列表、编号、缩进、行间距和段落背景颜色设置(13)．支持无限多级Undo/Redo操作。
(14)．支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入关键字。
表格宽度可以根据纸张宽度调整。
(15)．支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本。
(16)．支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。
(17)．支持插入图片，水平线。
(18)．支持硬分页。
(19)．支持自定义页眉页脚设置。
(20)．支持自定义纸张设置。
(21)．支持图文绕排，图文混排等负责图文排版方式。
(22)．病历文档要支持所见即所得打印并支持自定义结构化存储。
曼荼罗电子病历系统
曼荼罗电子病历系统曼荼罗电子病历简介曼荼罗软件有限公司M a n d a l a T S o f t w a r e C o r p o r a t i o n曼荼罗软件有限公司 ? 2007 版权所有保留所有权利概述无锡曼荼罗软件有限公司，是一家由海外归国软件工程师和国内医务工作者联合创办的专业医学软件公司，总部位于中国无锡国际科技合作园内，是通过江苏省软件企业认定的公司。
“曼荼罗”，取自佛教用语，意为象征宇宙的几何图形或坛场，用于帮助沉思和探索。
这个名称喻示着公司孜孜不倦的创新精神和严谨的科学态度。
公司致力于临床医疗软件的研发，将信息学和医学深度结合，为国内的医疗机构提供先进的临床信息解决方案。
DoqLei电子病历是公司的旗舰产品。
不同于现有的面向计费的医院业务管理信息系统(HIS)，DoqLei电子病历是面向医疗的临床信息系统，在国内同类软件中处在领先水平。
该软件借鉴了大量国外软件的设计规范和优点，并且通过大胆创新，采用了大量非传统解决途径，用以解决病历的全结构化和临床数据集成等难题，使得电子病历多方面的价值得以体现: 作为一个完整的临床信息系统解决方案，DoqLei电子病历为医护人员提供了一个完整的工作平台，并为提高病历质量、提升医政管理水平提供了有效手段;作为医院处理临床信息的核心平台，DoqLei电子病历可与医院其它软件系统实现无缝连接，将医院现有的各个信息系统整合成为一个整体;作为一个智能的临床信息源，DoqLei电子病历具备强大的统计分析和数据挖掘功能，并能够和公共卫生信息系统紧密衔接，这将在疾病控制和科研教学等宏观层面上大有作为。
2002年至今，先后有优秀的软件设计师、程序员、海外留学归国人员、资深医学顾问等加入研发队伍。
该软件在省、市级的演示会上得到多位专家肯定，现已被上海、无锡等地的多家大中型医院采用，同时获得2006年度江苏省优秀软件产品奖(金慧奖)、江苏省高新技术产品证书、省科技进步奖等奖项。
卫宁软件电子病历系统5.0介绍-v2.0ppt课件
规范化
智能化
体系化
医院管理
• 三级综合医院评审 •…
医院信息化 专项管理
• 2019.10《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》 • 2019.10《电子病历系统功能规范》 • 2009.12《电子病历基本架构与数据标准》 • 2019.06《基于电子病历的医院信息平台技术规范》
• 临床路径管理、单病种管理 • 新会计制度 • 三级医院医疗质控管理与控制指标 • DRGS相关的病案首页等改造
专业化
规范化
智能化
体系化
临床医生 管理人员
任务提醒 时限控制
事前
制定模板 设置规则
规则校验 实时受控
事中
实时监控 问题反馈
加强改进 不断提升
终末
质控评分 统计报表
规范化－病历质控
专业化
规范化
智能化
体系化
男女专用 病历内容控制
无月经史段落
规范化－病历质控
专业化
规范化
智能化
病历内容逻辑校验
体系化
规范化－病历质控
产品技术架构特点
1
跨数据库平台
同时支持MSSQLServer 2000,2019,2019、Oracle、 DB2等多种主流数据库
2
子系统单独部署
由旧版本单数据库、单服务器 模式扩展为支持多数据库、多 服务器模式。
3
分系统单独发布
由旧版本所有系统一体化模式 改进为支持各子系统单独开发、 测试、部署、升级。极大降低 各环节工作难度和复杂度。
谢谢! 请批评指正！
专业化
规范化
智能化
体系化
按规范定制的 评分项
评分计算 自动评级
规范化－病历质控
电子病历的介绍
电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。
根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。
电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。
（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。
因此，病历内容更全面充分。
电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。
2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。
3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。
4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。
5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。
6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。
7、电子病历提供更高效的服务。
电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。
医院系统分类
医院系统分类概述：医院系统是指为了提高医疗服务质量、提高工作效率和管理医院运营而开发的一种信息化系统。
医院系统根据功能和应用范围的不同，可以分为临床系统、管理系统和辅助系统三大类。
一、临床系统分类：1. 电子病历系统：电子病历系统是医院临床工作的核心系统，用于存储、管理和共享患者的医疗信息，包括个人基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗方案等。
通过电子病历系统，医生可以更方便地查看患者的病情，提高诊断和治疗的准确性。
2. 医学影像系统：医学影像系统用于存储和管理医学影像数据，如X光片、CT扫描、MRI等。
通过医学影像系统，医生可以对患者进行影像诊断，提高对疾病的判断和治疗方案的制定。
3. 检验系统：检验系统用于管理和分析患者的检验结果，包括血液、尿液、生化指标等。
通过检验系统，医生可以及时获取患者的检验结果，辅助诊断和治疗。
4. 医嘱系统：医嘱系统用于医生开具医嘱，包括药物、检查、治疗等。
通过医嘱系统，医生可以方便地开具医嘱并传达给相关部门，提高医嘱执行的准确性和效率。
二、管理系统分类：1. 医院信息系统：医院信息系统是整个医院管理的核心系统，包括人事管理、财务管理、药品管理、设备管理等。
通过医院信息系统，医院可以实现对各个管理环节的全面监控和管理，提高医院的运营效率和服务质量。
2. 门诊挂号系统：门诊挂号系统用于管理患者的挂号和排队，包括预约挂号、现场挂号和挂号费用管理等。
通过门诊挂号系统，患者可以方便地进行挂号和排队，医院可以合理安排医生资源，提高门诊服务效率。
3. 住院管理系统：住院管理系统用于管理患者的住院信息，包括病房分配、费用管理、护理记录等。
通过住院管理系统，医院可以对患者的住院情况进行全面管理，提高住院服务的质量和效率。
4. 药品管理系统：药品管理系统用于管理医院的药品采购、库存和发放等工作。
通过药品管理系统，医院可以实现对药品的全面管理和监控，确保药品的安全和合理使用。
三、辅助系统分类：1. 医疗设备管理系统：医疗设备管理系统用于管理医院的各类医疗设备，包括设备采购、维修和保养等。
门诊电子病历系统在医院的应用
门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。
大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。
同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。
易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。
符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。
以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。
想医生所想，急医生所需。
利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。
,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。
本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。
1挂号收费系统挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。
(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。
条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。
(2)门诊挂号收费窗口合一，分层设岗，目前中院在门诊部一，二，三，五楼共有约60个挂号收费的窗口，一机多用改变传统挂号收费窗口分离的做法，所有收费窗口均可挂号收费，每个窗口配多种打印机(自费、公费、医保等)，以解决同时打印挂号收据、收费发票的问题。
(3)实现多种形式的预约挂号，提供现场预约、电话人工预约、自助语言以及网上预约等多种服务。
2分诊排队呼叫系统功能全面的分诊系统，对医疗的秩序有序进行提供很好的作用。
2分诊排队呼叫系统的应用(1)该医院分诊流程为：病人挂号后病人的基本信息通过接口传输到分诊系统，分诊系统将病人按时间先后顺序、按科室、按医生自动排队。
利用分诊管理系统及住院医生工作站，控制候诊区的显示大屏和呼叫喇叭。
医生可以通过虚拟叫号或者物理叫号设备呼叫病人。
嘉和美康电子病历系统及临床辅助系统
电子病历系统及临床辅助系统将传统的纸质病历完全电子化,并超越纸质病历的管理模式,提供电子贮存、查询、统计、数据交换等功能.它可以使医生获得完整、准确的病人资料,并且提示和警示医疗人员,给临床决策服务,管理书刊目录、临床基础知识,连接其它设备.1系统的研究准则和设计思想病历作为医院的财富,其价值在于“长期、大量”的临床数据积累为医学研究和医学资料整理的提供了基础.不同的科研项目要求能够从病历中获取到所需的内容,因此病历中对医学科研有用的数据都应该以标识的方式保存下来.在现实中,随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替,医院也在不断的更新软件厂商和数据库平台.现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异,往往造成现有数据迁移的困难,造成大量资料的丢失,如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题,那么它就失去了基石.病历要达到这个目标,就是要不依赖于任何一种开发语言,任何一种数据库,完全以XML来描述,并以XML格式来保存.只有这样,医务人员才能从病历提取所需的资料,采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析.病历是数据基础,科研分析是病历的后续应用,这一基本思想在电子病历研究中不应忽略或错位.1.1设计的基本思想：根据XML的格式特点可知,XML文档由节点和叶子组成,因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素,在编辑过程中可动态加载这些模板,模板加载时,节点顺序根据当前的位置动态重排,生成XML架构.通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”,就可实现基础数据代码的标准化,为以后数据再利用的标准化提取奠定良好的基础.1.2实现的技术手段我国的电子病历特点是结构化需要提取的医学数据是分布在叙述性文字中的,因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式,开发电子病历专用编辑器成为必然的选择,也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术.Goodwill电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果,它在解决XML 和自然叙述语言混合书写的同时,解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题,如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等等.2 XML的电子病历专用编辑器：开发了拥有独立知识产权的基于XML的专用编辑器v3.0,以相同标准的界面和操作实现各种病历文书的书写处理,很大程度上降低了系统的维护、扩展和培训难度.从底层实现病历采集的结构化,同时具有排版样式、表格、图像与标注、修改痕迹、特殊打印、动态模板调用、自动排版等功能.在实现临床病案快速、准确书写的基础上实现病历XML结构化,是实现科研和病案脱机使用的基础.3设备信息接入技术ECG-Expert心电信息管理系统目前处于国内先进水平.实现麻醉、ICU设备入网.4 实现临床业务量化控制通过各种提示及相关控制,保证医疗文书的完整性,降低医疗事故.提高医院的整体临床医疗管理水平.5 实现科研数据与病历数据一致性目前临床信息建设围绕“临床科研”为中心进行,很多系统采用“科研数据－病历文书”两条路的路线,而病历文书又需要医生通过编辑加工而成,以后往往医生只修改病历文书而不会去维护科研数据,将造成大量的垃圾科研数据.本系统通过专用XML电子病历编辑器,医生只要处理病历文书,科研数据始终从病历中提取,既减轻了医生的工作量,又保证了科研数据与病历数据的一致性.6 所见即所得动态的XML病历文书编辑支持病历内容结构化或半结构化的描述和存储.对于以描述性内容为主的内容,支持半结构化的方式提取内容的框架.上述结构不仅在编辑过程中使用,在保存时可以依然保持这些结构以便后续利用；支持静态和动态的内容模板.结合疾病的相关知识,支持医生定义静态和甚至是动态的输入模板.在输入时,可以主动调用这些模板,或者根据上下文关系自动应用一个动态模板,从而达到简化输入的目的；支持所见即所得的编辑方式.允许医生对病历内容的版式外观进行控制,支持表格、图形等非文字内容的插入,能够在保存时将内容与外观分离管理；保留内容的同时保留外观.出于病历原始性的考虑,在描述病历内容的同时,能够对病历文档的外观进行描述,在任何时候,可以通过纸张出现病历的原始格式；适应内容变化发展的要求.一份病历有很长的时间跨度.由于医学技术的发展,会不断地有新的内容结构增加到病历中.而由于认识和技术手段的进步,原有的结构也会发生改变.病历的描述模型要能适应这种结构上的变化,能够支持新的结构类型并能保持历史结构；满足交换和脱机使用的要求.病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换和传输的需求,为将来电子病历最终实现“个人健康记录”奠定必要的信息转移基础.7 符合医疗管理规范要求本系统符合国家医疗事故处理条例和病历书写基本规范的基本要求.1)在内容上符合规范.本系统将病历的基本内容分为基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手术病程、护理记录等,每一类又分若干细项,并提供自定义扩展功能,满足临床各个专科的需要；2)在格式上符合规范.本系统按照规范要求,程序自动编排病历；3)在功能上符合规范.在满足病历基本功能的基础上,一是突出三级医疗工作制度贯穿始终,强化了三级医疗工作制度在病历中的体现.二是突出医疗过程的知情工作制度,使知情同意书更规范、完整.8 确保病历信息安全1)在管理制度上实现安全.通过建立用户名、密码、权限,建立医生等级管理,确保谁书写签谁的名；2)在病历文件上实现安全.采用加密存储格式,文件在存放和传输过程中确保安全；实行保存修改记录痕迹技术,书写时间和医生签名由系统自动生成的方法,保证了病历信息的真实性；3)在系统数据上实现安全.建立系统数据限制删除机制,对医生已签名的数据做永久保存；建立系统工作日志,记录登录、退出、书写、修改、保存、签字、打印等所有进出系统的操作；建立系统工作日志备份机制.在医院网络安全的大前提下,通过建立和完善以上技术及其管理,较好的解决了病历信息的真实、安全和保密问题.9 支持医疗质量实时控制本系统根据医疗事故处理条理和病历书写基本规范的要求,建立５类３０项病历书写时限质量和５类２６项内容质量控制指标体系,通过流程监控、在线预警、智能判别和信息反馈四项实时控制方法,提高了病历书写的及时性和完整性.为医院质量管理部门、科室和医师个人提供病历质量的客观数据,更有针对性的指定纠正偏差措施提供信息保证,对构建以“预防”为主的医疗质量实时控制体系,真正提高住院病人的医疗质量起到了良好的作用.10 提高临床信息采集效率本系统通过创建特殊文本编辑语法、关键词调用、重复信息自动生成、规范模板调用和信息集成共享等特有的信息采集编辑方法,大大减少了医生在书写病历中的重复劳动,提高了信息采集的效率和准确性.11 提供临床常用知识库本系统提供了临床诊疗工作中常用的工具书,如医疗护理技术操作常规、常见症状和提征、临床用药手册、临床检验手册、疾病治愈好转标准、中医辨证施治及临床中药手册等,方便临床医生在诊疗工作中对相关知识、理论、方法、技术等的检索与查询.12 满足客户化扩展需求1)具有很好的自身扩展功能,如各种数据库的维护和各种模板的维护,以满足不同学科的需要；2)具有很好的融合功能,如与HIS、PACS、LIS等医院其他软件嵌入,支持系统本地化,以实现病人电子化信息的有机集成与交换；3)能够支持多种数据库平台,如Oracle、SQL Server等.13 具备病历数据挖掘功能1)提供科研病历信息采集接口,满足各种不同科研病历设计需求；2)提供科研病历数据检索方法,满足科研检索、统计和分析需求.14 电子病历系统的作用数字化医院管理数字化医院是以网络化管理为基本模式,以信息为医院发展的基本动力,以信息技术为增强医院竞争实力的基本手段,以信息化建设为医院发展的新的增长点,以信息文化改变着人们教育、工作方式和思想观念的新兴群体形态.以电子病历为中心,整合医院其它信息化系统,如HIS、PACS、LIS等见下图,使全院实现数字化,为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询,实现数据共享.随着医院计算机管理网络化,电子病历实现网络化,医生可随时检索住院病人信息、接收病人主索引、住院病人管理、医疗统计系统的动态数据.病人持电子病历就医,可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人的资料,缩短确诊时间,避免不必要的重复检查,控制医疗费用,减轻病人的经济负担.同时电子病历还可作为媒介进行异地专家的远程会诊和研究.信息共享以病人为中心,以时间为轴线,围绕病人的就医全过程,详细地、完整地收集所有临床数据.借助于信息系统的杠杆作用,平衡各医疗关联方的需要,将管理信息和临床专业信息做集成,使得相关人员在任何时间、任何地点都能得到相关信息.远程医疗和远程教学的发展,病人信息的传递将直接受惠于电子病历系统.电子病历可以为医疗、科研、教学、卫生保健、和医疗保险提供诊疗信息交换、查询,实现数据共享.因此,电子病历也是计算机应用向临床发展的迫切要求,大力发展电子病历是医院信息管理的发展趋势.量化资源管理,提高管理水平通过量化资源管理,提高医院的临床医疗管理水平.帮助医院推进ISO9000系列质量标准,从而改进组织的整体业绩.包括质量体系的建立、运行和持续改进.通过电子病历,可以监控和统计医护人员的工作量,对比病人就医过程,进行全过程细化分解,直到质量过程的最基本单元.从最小单元的质量问题进行研究改进.建立实时控制模式,确立标准,衡量成效,纠正偏差,及时预警.标准化电子病历1)采用标准医疗术书写电子病历,结束以往的“天书”时代,使输出的病历合格甲级率达到100%；2)标准化电子病历内容,使病历的科研统计利用成为可能.预防和减少医疗差错根据美国的权威统计,前十大死亡原因中医疗错误排第五位,而且根据许多研究表明,在每年发生的几百万件医疗错误中,可以预防的占70%,有可能预防的占6%,不可能预防的占24%.总结医疗错误主要有以下几点,都可以通过电子病历系统有效控制：诊断错误—提示诊断要点与要鉴别的疾病用药错误—配伍禁忌、诊断与用药的关联处置错误—提供操作规范及示例文书错误—笔误,不是错误的错误；文书查错规范医疗服务临床实践指南Clinical Practice Guidelines是将大量的医学经验抽象成为方便和容易使用的一种形式,为临床工作提供任意和可靠的决策信息,使临床决策更加高效准确,并符合伦理和法律的要求.临床路径Clinical Pathway是医生、护士和其他专业人员针对某个诊断或手术所作出的最适当、有顺序性和时间性的照顾计划,以减少康复的延迟与资源的浪费,使服务对象获得最佳的照顾质量.在电子病历系统中,体现临床路径等规范化服务概念,以减少临床的误操作,提高工作效率和计划性,达到规范医疗服务的目的.电子病历数据的利用电子病历可以作为一个知识的转化器,把操作层面的专家知识转化成为更加明晰和容易被人获取的形式.将非系统化的、易于丢失的知识转化成为编码化的、可以整理的和像其它资产一样管理的知识资产.这种知识资产将借助于电子病例的实施,在临床专业知识管理方面得到完整的体现.系统提供的知识库功能,可以帮助医院方便的形成并且积累自己的医疗知识资源,从而不断提高医疗和科研水平.据统计,80%的临床科研基础数据来自住院病历,而电子病历为临床教学、科研提供了多种快捷信息检索方式,如随机查询、疾病记录检索、疾病分类统计等,实现了医院病案管理现代化.电子病历应该成为未来医院信息系统的核心,通过标准化接口与其他系统集成.结构化病历信息,标准化数据管理.通过临床各科室建立的结构化病历模板,电子病历详细地记录患者相关的信息病历,医嘱,检验数据,影像等和与诊疗相关的信息.医护人员可以根据病情实际需求,快速查阅患者的诊断、病史、检验和治疗等,协助医生开立医嘱,做出正确的诊断和治疗.并进一步开展数据分析,病案统计分析工作,支持循证医学Evidence—based Medicine.电子病历采用XML技术,结构化地描述各类病历,实现病历内容的格式化和数据化. 由于医疗数据涉及面广,电子病历使用业界规范的诊疗数据和国际标准,实现完整、统一.提高效率和质量能使医院工作流程最优化,优化流程是数字化医院最重要的运行机制.传统的手工作业工作流程环节多、周期长,通道狭窄,经常发生工作的延误和堵塞.电子病历系统的运用能彻底改造作业流程,管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通,交流灵活,减少了环节,提高了效率,从根本上实现了“把时间还给医生、护士,把医生、护士还给病人”的目的；医院病历管理规范化,结束以往的“天书”时代,使输出的病历甲级率达到100%；医学知识的智能表达,帮助提高医生的诊疗水平；全结构化电子病历的运用,大幅加快了病历的录入速度,是原来手工书写的7倍以上,减少了医生的手工劳动和重复劳动,全面大幅提高医生工作效率；简化患者就诊流程,减少患者在院内来回走动以领取检查检验结果和排队划价的时间；智能化管理医疗知识,可以不断的帮助提高医生的诊疗水平；智能化的知识管理,即时的提示医生的日常工作,防止因为记录错误或记录不全等原因造成的纠纷；智能化的用药提示,对医生医嘱进行智能的用药,对药品用法、用量、开停时间、禁忌等智能的提示,防止医生因失误造成医疗纠纷；遵循遁证医学,标准化诊疗流程,实现了医疗智能化、无纸化,大幅提高医疗质量；建立数据仓库,提供病历内容的精准统计分析,为医院取得更多科研成果提供有效的工具.经济效益直接经济效益：通过结构化的电子病历系统,可以把患者的各种就诊信息全部记录,并输入光盘给患者带走.包括各种检查、检验结果CT、彩超等、医生诊断、手术记录等,患者可以在家中查看,也可以在其他医院查看；考虑成本问题,光盘可以出售的形式卖给患者.改变以往手工模式下的门诊流程,通过结构化的模版和全面的诊疗知识库,加快了医生的就诊速度,从而在不增加科室和医生的情况下提高门诊量,并可有效防止跑方漏方；提供临床路径工具,优化住院流程,促进医院临床路径的形成.在不增加病床、不改变住院流程的情况下,提高病床周转率,从而使医院获得更大的利润；由于智能电子病历系统提供了智能的用药监控功能,因此要求药厂药商提供准确的数字化药品信息,我公司给医院一套可以自行出售的药品信息数字化录入程序,医院可自行出售给所有药厂药商或收取一定金额的年费.间接经济效益：节约管理成本： GoodWill电子病历系统引入最先进的管理理念,结合先进的技术,开发了一系列高效、安全的管理功能模块,协助医院管理在实用化、标准化、高效化等各方面得到进一步提升.节约物质成本： GoodWill电子病历系统能延长资料保存时限并且节约了保存空间,省却纸张等办公消耗品,类如影像学资料等需要昂贵胶片的数据存储可以使用光盘替代,大幅降低了成本.节约人力成本： GoodWill电子病历系统在减少低级劳动的人数和强度递送检验单据和结果等的同时,有助于减少高级医疗劳动的强度例如医生助手功能,提高工作效率,避免差错.社会效益为患者提供最大可能的方便,协助医院提供全面、系统的医疗服务.系统间的互连、医保防疫接口的实现等,在更高的层次上,保障了病人和医院的共同利益；维护医患双方的权益.GoodWill系统完善的安全体系,提供最详尽的原始资料,使得在医患纠纷中最大的保障双方的利益.在加快医疗进程的同时,提高医院声誉及其社会地位；整合医院网站,患者可以通过网络,在任何地方都可以查看自己的检查检验等病历信息；患者可以带走属于自己的数字信息的电子病历,可以在家中查看,也可以在其他的医院查看,为患者提供方便,也给医院在患者心中多了现代化的映像；使医院管理模式现代化,传统的手工作业工作流程环节多、周期长,通道狭窄,经常发生工作的延误和堵塞.电子病历系统的运用能彻底改造作业流程,管理部门、工作人员借助信息技术相互沟通,交流灵活,减少了不必要的环节,提高了效率；使医院信息文化氛围浓厚, 提高医院的社会上的声誉和口碑,从而争取更多的患者来医院就诊.提高医疗质量电子病历系统解决方案是医疗管理理念和思想在实践中的固化.通过电子病历,明确质量管理的路径和关键质控点：诊断质量路径；治疗质量路径；辅助检查质量路径；处置质量路径；病案质量路径；标本管理路径.临床路径：通过治疗标准化的方式来规范医疗,可以实现临床作业层信息交易自动化和以IT为工具推进先进的管理模式,必然使得新的管理理念得以贯彻.系统采集到的可靠的、全面的、实时的数据,借助数据挖掘技术能及时有效地帮助医生做出决策和修改策略,从而诠释和修正医院管理理念,帮助医院取得未来的竞争优势.系统功能介绍系统操作界面用户登录附属帐户登录病人管理界面用于新建科室管床病人,查看当前科室病人情况.操作平台界面在此平台上能够完成病人的所以操作,包括病历书写、医嘱、三测表、病案首页、既往病历查看、各种检验、检查申请.所见即所得的病历书写。
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述第一节设计思想与系统架构设计思想电子病历系统的建立和完善,将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程SOP,实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能;医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统,支持影象存档与通信系统PACS、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能;我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系,为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服;成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储,并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来;具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力;医院电子病历系统的建立,可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务,包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等;该系统的建设的将可以有效达到以下目标：1 优化医院的管理模式,以数字化管理、信息化管理为核心,形成先进的医院管理理论和医院管理模式; 2 建立医院内部完善的医院信息处理系统,最大限度地服务于病人和医护人员; 3 建立医院的办公自动化系统; 4 建立高度信息化的医疗研究与教学系统;5 建立完善的医学交流体系,通过现代的通讯、信息手段,达到随心所欲的医学交流,可极大地推动医学的发展; 6 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统; 7 通过信息技术、现代化的设备,提供众多的特殊服务;如：远程医疗服务,远程医疗监控等; 8 进行智能化研究,提供医疗的智能化服务; 9 制定及完善医药信息学标准;总的来说,医院建设结构化电子病历系统,将在如上应用层面上发挥作用;系统架构整套产品建立在病人信息这条主线上,利用其接口标准,可以方便地与现有HIS 系统、RIS 系统、PACS 系统等各类子系统进行数据交换与数据采集,从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的;第二节 系统特点结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板,并支持用户自建结构化医疗文件模板,系统支持病人所有临床信息结构化存储,同时支持自然语言描述性输入；实现临床科研一体化的结构化电子病历,即满足临床,又服务于科研；类似WORD 功能的结构化书写器,既可以做到结构化,又可以随意灵活地编辑描述性语言； 整个病历在设计上由基本数据元、数据组、片段模板、病历模板组成,以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求；病历三级质量控制体系,包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能,保障了医院病案的高标准、高质量；采用完善的安全和认证机制,保障数据的安全和患者隐私权；扩展性强,能够适合未来发展的需要;系统采用C/S 模式,提高系统的应用响应速度；第三节 系统工作流程及组成系统简要工作流程HIS 系统病人接收 入院登记 首次病程 住院病历 日常记录 病程记录 医嘱处理 实验室检验 PACS 影像 RIS 报告 护理处理 会诊记录 其他医疗记录 手术记录 提交病案 全程医疗 质量控制 数据检索服务病案首页出院小结第二章主要功能模块介绍EMR是以病人为中心的临床科研一体化的电子病历系统,立足临床应用,面向为医疗科研提供标准化的、结构化的临床数据支持;第一节病人自动接收当病人入院后,HIS系统先进行入院收治,根据病人收治的科室和主管医生信息自动把病人导入到EMR系统中,医生登陆电子病历系统可以直接查看并操作该病人;第二节病案首页管理首页是病案信息的摘要与汇总,通过对首页的自动生成与维护,为最终与专门的病案统计系统进行数据互通提供最准确与原始的数据;病人基本信息、诊断信息以及手术信息自动汇总到首页；可以把入院记录中填写的病人基本信息导入到病案首页中；支持首页数据编辑；首页输出符合病历管理规范；首页提交后可自动发送到病案室,病案室人员可以审核或退回首页；第三节住院病历管理住院病历中,含有病人的大量的有用的临床信息,EMR系统对此问题提供了较好的解决方案,既可对临床信息进行高度结构化处理,又满足实际临床中的操作上与输出上的要求,采用专门开发的病历编辑器,即可处理自然描述语言的输出,又提供了大量的结构化病历模板,针对病历模板,又提供了大量的针对病历具体部分的结构化模板;类似WORD的病历编辑界面,用户书写时直观方便；系统内置专门为有需要的特色专科病历的设计工具,可以方便地为用户定制各类特色专科病历模板；提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能全结构化存储,病历中的所有结构化信息,均采用结构化技术处理,分别存储到数据库中,可供医学科研进行数据检索服务；输入方式多：支持直接文字输入,同时支持多种选择性输入,如单项选择菜单、多项选择菜单的输入、辅助输入法输入,同时还支持结构化片段模板引用等功能；还支持常用词汇的管理与输入；提供根据病人发病日期自动计算发病节气功能;病历格式可调：除可在定制模板时设置病历格式之外,系统允许用户可以进一步调整输出的文件格式,以方便用户的特殊需要与用途；提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能；在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能本医疗机构注册的医师创建的病历可以授权给实习医师、试用期医务人员来书写病历,书写完成后需经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名；病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹；提供病历记录和内容片断两级模板引用功能提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能打印输出：支持所见即所得的文件输出功能;第四节病程记录管理在EMR系统中,病程记录的输入与管理进行了高效与流程化的管理设计,一方面,用户可以方便地全面浏览病人的病程记录内容,另一方面,在完成病程记录的输入方面,提供了大量的模板与结构化处理手段;用户定义病程模板简单方便；模板调用快捷方便；病程记录内容支持全部打印、选择页打印、类似银行存折系统的续打印；第五节实验室检验管理支持直接从LIS系统中获取实验室检验数据,重现验单原始内容；支持病人检验数据很方便地引用到病历中；支持检验项目的纵向比较；支持多次住院期间检验项目的纵向比较；第六节PACS影像浏览实现与PACS系统无逢连接；直接在电子病历系统中即可查看各类PACS影像资料；支持PACS影像的各种图象处理,包括放大、缩小、测量、标记等；支持直接查看PACS影像报告；支持动态图象演示；第七节医嘱管理系统内置医嘱系统；支持直接与HIS系统字典库相连,从而可以实现直接在电子病历系统中开医嘱功能；支持长期医嘱与临时医嘱分别处理；开医嘱时,提供医师级别与处方权相匹配的提示功能；支持医嘱打印的分页打印与续打印；医嘱录入可以引用模板；可以复制病人历史医嘱；医嘱信息可以快捷引用到病历中；第八节体温记录单系统内置体温记录表；支持单人多次录入体温及出入量数据；同时支持多人多批次的数据录入,输入方式简单快捷；自动绘制体温记录曲线,完全符合病历管理规范；允许自定义生命体征项目；第九节一般患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用一般患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十节危重患者护理记录单记录单格式可自定义；可以引用危重患者护理记录单模板,简单快捷；支持护理记录单打印,支持所见即所得；第十一节手术护理记录单记录单格式可自定义；可以手术护理记录单模板,简单快捷；支持手术护理记录单打印,支持所见即所得；第十二节手术记录、感染记录、其他医疗记录管理系统专门设计了针对不同专科特点的不同医疗文件的结构化处理模块；手术记录的管理；感染记录的管理；知情同意书的管理可动态设计各类医疗文件的电子化模板；支持医疗文件数据的结构化存储；支持模板快速输入功能；支持所见即所得的文件打印输出功能；所有临床数据均可单独提取；第十三节出院小结出院记录中病人基本信息,诊断信息,入院时主要症状和体征,诊疗经过中的辅助检查,出院时情况,出院带药医嘱等信息都可以从其他医疗文书中自动获取,很大程度上减少了医生工作量；第十四节诊断与ICD10完美的诊断管理模式,支持门诊诊断,初步诊断,入院诊断、出院诊断的分类管理；支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；支持中医诊断录入包括中医疾病和中医证侯；支持按照诊断分类编码录入；第十五节专科病历设计与结构化模板设计病历模板分为个人、科室、全院模板；应用病历模板维护工具可以方便地设计出符合专科特色的病历模板；应用病历模板维护工具还可以设计各类专科医疗文件；支持自由结构化字段嵌入；支持自由格式排版；支持自定义结构化字典；结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能；支持自定义选择方式与输入方式单选、多选、辅助输入法,预定义、日期等；支持设计出的医疗文件模板可自由共享与独享；可任意扩充的结构化模板设计；模板设计方便、灵活；支持自由文本的模板；第十六节病案质量控制按照病历书写基本规范中的要求,对规范中提到的住院志、首次病程、日常病程、手术病程等几类项目进行了限时的自动提醒与记录：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;4.日常病程记录对病情稳定的患者,至少3天记录1次;5.病危患者病程记录每天至少1次;6.病重患者病情稳定后病程记录每2天至少1次;7.危重病历一周内必须有科主任或副主任医师以上的查房记录;8.有抢救医嘱,必须有抢救记录,抢救记录抢救结束后6小时内据实补记;9.手术记录应当在术后24小时内完成;10.出院记录应当在患者出院后24小时内完成;系统自动对以上时限进行了实时监测,并提供多种提醒与统计报表功能,确保输出之病案质量具有较高水准;病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录,并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能；提供住院病历记录完成时限自定义功能；提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能；提供终末病历质量检查评分功能；具有死亡病历、危重症病历、手术病历、输血病历等监控管理功能；提供运行时病历质量统计和终末病历质量统计；第十七节临床信息检索与分析可根据病人基本信息进行检索；可以自定义检索条件进行检索；可进行跨医疗文件、跨病区、跨科室临床数据检索；可以对病历文书中结构化内容进行检索；病历检索时自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料可以设置电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私。
国内“电子病历系统”的软件汇总-目前互联网最全的汇总
国内“电子病历系统”的软件汇总北京众邦、上海金仕达、江门安易、广州慧通、东莞巨龙、重庆中联、杭州创业、浙江联众。
如何？较有代表性的电子病历产品：电子病历的研发厂商较多，包括上海金仕达卫宁、联合软件、南京海泰，国外的NEC、Omnimd、Medinotes等诸多厂商。
其中，较为典型的电子病历产品有上海金仕达卫宁医疗信息技术有限公司开发的电子病历、联合软件的“卫网”电子病历、南京海泰信息技术有限公司的电子病历、Omnimd EMR、NEC EMR等。
下面给出上述几个系统的业务功能、技术特点比较表格：EMR出处主要功能技术特点金仕达卫宁病区信息管理、病人信息管理（体温单、医嘱、病历、首程和病程记录、出院记录、会诊记录、病案、检查化验、手术）、历史查询、统计报表、收入分析等遵循HL7标准、组件化、程序级的数据安全措施、与医院HIS系统连接“卫网”EMR病区信息管理、病人信息管理（住院管理、药房、手术麻醉、用血管理、检验/检查、医学影像病区接入、病案管理、病历），统计报表等遵循HL7标准、组件化、遵循DICOM3.0海泰EMR 病人信息管理、历史查询、统计报表等遵循HL7标准、遵循DICOM3.0、与医院HIS系统连接Omnimd EMR 病人信息管理、药品管理、记录查询、保险记录、统计报表、收入分析等遵循HL7标准、组件化、与医院HIS等系统连接NEC EMR 病人信息管理、药品管理、统计报表、辅助工具等遵循HL7标准、与医院HIS等系统连接由比较表格可见：1．国内外同类系统功能基本相当，均包括病人信息管理、历史记录查询、统计报表等功能；2．遵循国际行业标准和软件组件化设计思想是电子病历系统的技术发展趋势，并注重系统的网络通讯与数据安全机制。
下面详细的逐个介绍：南京海泰公司……电子病历平台系统产品简介：《海泰电子病历平台系统》具有完善的功能、独特的个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系，能够与各种医院信息系统联合使用，可以涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存储、处理、展现所有的临床诊疗资料，是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。
电子病历
电子病历电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。
电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。
是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。
电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及Internet的全球化而产生的。
电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。
与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。
电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。
比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。
各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。
因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
可以说，电子病历渗透于HIS中。
2、电子病历系统与传统的HIS的不同。
从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的 HIS 的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。
在内容上，有不同的侧重和要求。
比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。
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電子病歷輔助檢查系統操作手冊目錄第一章系統簡介 (3)第二章環境與安裝 (3)一、環境說明 (4)二、電子病歷清冊說明 (4)三、系統安裝說明 (6)第三章系統操作說明 (7)一、作業畫面說明 (7)二、系統登入 (8)三、清單匯入 (9)四、項目驗證 (11)五、驗證結果 (13)六、作業流程說明 (15)七、系統設定 (15)附件一: 輔助檢查系統- 預評試用XML sample格式說明 (18)第一章系統簡介在整體電子病歷製作過程中牽涉到電子表單的形成、使用時機與資訊的存取、修改與記錄等流程。
因此電子病歷輔助檢查系統以「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」為基礎，透過專家會議討論過程中，整理出可以自動查核方式以輔助相關檢查項目如簽章、時戳等。
因此，在檢查驗證的過程中，驗章作業、時戳驗證作業的需求就可透過此輔助檢查系統順利達成並提昇未來檢查人力作業之效率。
系統提供批次驗證檔案完整性與可用性、憑證合法性、簽章正確性與時間戳記的驗證機制，為了能驗證電子簽章的多種不同格式，現階段提供兩種簽章的格式(xml、dicom)。
系統設計為模組化設計，若未來有不相容格式需要經過檔案轉換步驟來符合驗證機制，亦可提供相當程度支援。
系統主要特色包含：1.以視窗應用程式方式呈現，可攜帶於相容環境執行驗證。
2.內建小型資料庫記錄驗證資訊與系統操作記錄。
3.提供檔案與報表資訊的匯入與匯出。
4.支援以醫事憑證機構卡登入。
5.無安裝註冊元件於電腦，可直接執行。
免除繁雜的安裝移除步驟。
第二章環境與安裝一、環境說明1.Windows平台支援.NET Framework2.0環境(1)若作業系統為Windows 2000 Service Pack 3; Windows 98;Windows 98 Second Edition; Windows ME; Windows Server2003; Windows XP Service Pack 2無2.0環境可能無法執行。
(2)若無法執行請至/downloads/details.aspx?displaylang=zh-tw&FamilyID=0856eacb-4362-4b0d-8edd-aab15c5e04f5 下載Microsoft .NET Framework 2.0 版可轉散發套件(x86)安裝。
2.網路連線。
3.備用印表機或網路印表機。
4.PC/SC 讀卡機一台。
5.醫事憑證機構卡。
二、電子病歷清冊說明1.Patient List：病人代碼資料列表(1)由受驗醫事機構提供院內病人代碼資料。
(2)該資料為委員抽樣撿驗電子病歷的母體。
(3)委員透過隨機選取該資料來抽樣出檢驗電子病歷所屬的病人代碼。
(4)抽樣後產出的病人代碼列表即為Checking List。
(5)檔案格式為文字檔案，資料以”,”分隔。
2.Checking List：抽樣後受驗病人代碼列表(1)為經由委員抽樣產出之病人代碼列表檔案。
(2)受驗機構以該病人代碼為依據，準備該病人代碼所有相關受驗的電子病歷文件。
(3)受驗機構準備好電子檔案，並產出檔案列表清單即為ChartList。
(4)檔案格式為文字檔案，產出後可提供列印或存檔。
3.Chart List：電子病歷檔案驗證列表(1)Chart List列表指出病人代碼、檔案名稱、檔案種類與檔案路徑提供系統批次驗證電子病歷檔案。
(2)在系統驗證項目中匯入Chart List即可針對電子病歷檔案做批次的驗證。
(3)檔案格式為文字檔案，資料以”,”分隔。
三、系統安裝說明231.下載檔案AutoAuthSignature.rar並解壓縮在本機電腦上任一路徑。
2.解壓縮後所有檔案皆位於\AutoAuthSignature路徑下。
3.滑鼠點擊AutoAuthSignature.exe即可執行電子病歷輔助檢查系統操作。
第三章 系統操作說明一、作業畫面1. 主要作業畫面2. 作業記錄查詢提供登入記錄、Checking List 匯入記錄與項目驗證記錄。
3. 登入資訊區塊顯示登入執行作業資訊。
4. 作業項目選擇頁籤提供清單匯入、項目驗證、驗證結果、作業流程說明與系統設定。
1234二、系統登入點擊AutoAuthSignature.exe展開登入畫面:1.輸入稽核人員姓名2.點選卡片資料，取得稽核機構名稱3.執行系統登入作業三、清單匯入1.Patient List(病人代碼清單列表)匯入:(1)選取Patient List(病人代碼清單列表)檔案2.Patient List(病人代碼清單列表)檔案格式(1)由機構提供Patient List列表，Patient Id為病人代碼。
(2)以”,”逗號分隔資料的文字檔。
(3)資料內容為序號,病人代碼。
3.Checking List(抽樣後受驗病人代碼列表)產出(1)選取全選/隨機選項篩選Checking List資料內容(2)點選執行做資料篩選動作(3)Checking List清單產生後，可列印紙本表單或另存文字檔。
(4)每次產生之Checking List資料列表於產出記錄中，可供調閱並處理。
四、項目驗證1.Chart List (受檢查之電子病歷檔案列表)匯入(1)由委員抽樣後的Checking List，收集並整理相關電子病歷檔案，列表於Chart List並載入系統。
(2)載入後電子病歷檔案列表於檔案資訊欄供驗證使用。
(3)載入後驗證檔案是否存在、簽章數量等相關資訊。
2.Chart List檔案格式(1)資料由機構整理並列表驗證檔案。
(2)以”,”逗號分隔資料的文字檔。
(3)資料內容依序為病人代碼,簽章日期,檔案類型(目前為xml與dicom兩種),檔案名稱,路徑。
3.驗證項目作業(1)根據選取的項目驗證(預設為全選)。
(2)點選項目驗證按鈕執行批次驗證作業。
(3)驗證結果回填在檔案資訊的列表清單中(通過為Y,失敗為N)。
(4)系統輸出視窗顯示驗證資料的過程與記錄。
(5)輸出視窗內容同時會在Root Directory留下作業日期為檔名的log記錄檔，也可另存文字檔保存。
(6)進度列可顯示驗證檔案的進度。
五、驗證結果1.驗證結果包含驗證記錄，每次驗證的檔案列表和驗證結果統計。
(1)選取驗證記錄檢視驗證資料。
(2)驗證結果為驗證檔案的結果列表。
(3)驗證統計為各項驗證數量分析。
(4)可將驗證資料匯出為html報表供檢視、保存與列印。
六、作業流程說明1.電子病歷輔助檢查系統作業流程圖(1)點選作業流程分頁頁籤以檢視。
七、系統設定1.系統設定為附屬相關功能的設定，主要包含參數設定與憑證設定兩部分。
2.參數設定:(1)Root檔案路徑設定：設定Patient List、Chart List選取檔案時的初始路徑。
(2)隨機選取筆數設定：設定匯入Patient List資料時隨機篩選的筆數，初始設定為10筆，若設定值大於資料筆數則相當於全選功能。
(3)記錄檔案位置：每次驗證項目作業執行後，系統自動輸出驗證記錄檔於該目錄下，以執行日期為檔名。
(4)儲存庫位置：指向憑證下載後放置的路徑。
3.憑證設定(1)GRCA憑證路徑：輸入GRCA憑證的URL供檔案下載。
(2)HCA 1.0 憑證路徑：輸入HCA 1.0憑證URL供檔案下載。
(3)HCA 2.0 憑證路徑：輸入HCA 2.0憑證URL供檔案下載。
附件一: 輔助檢查系統- 預評試用XML sample格式說明一、目的:為因應試評單位電子病歷格式不同，初步設計此sample格式，協助試評過程之準備與檢查。
一個通用XML資料描述格式來符合驗證的系統作業。
對任何形式的內容做包裝，以符合驗證簽章流程。
二、說明1文件主體分為三大部份1.1<general></general>：一般性資料包含電子病歷簽章日期、機構名稱與機構聯絡人。
1.1.1<date></date>電子病歷簽章日期1.1.2<name></name>醫事機構名稱1.1.3<contact></contact>電子病歷聯絡人1.1.4<patientid></patientid>病歷所屬人於醫事機構中之代碼，編碼方式為各機構自有定義，需對應簽章內容<record></record>為同一PatientId所有。
即與PatientList、CheckingList與ChartList中代表之PatientId相同。
1.2<record></record>：簽章本文的內容，可以為任何binary資料格式，以轉換為base64字串存放。
1.3<ds:Signature></ds:Signature>：1.3.1簽章資料可有多筆，但簽署內容皆相同為<record>內容。
1.3.2<ds:Signature Id=”xxx”>:Id為簽章識別碼，由各機構自行定義，可能為簽章的資料庫鍵值或流水序號。
可提供保存後對該電子簽章文件的識別。
1.3.3簽章符合W3C Schema for XML Signatures標準的電子簽章格式，內容包含SignedInfo、SignatureValue、KeyInfo、Object四大部分。
1.3.4<ds:SignedInfo>電子簽章資訊:1.3.4.1<ds:Reference URI=”record”>表示該簽章目標為<record></record>內資料。
1.3.4.2其餘TAG為描述Reference與演算方法，為固定值。
1.3.5<ds:SignatureValue>電子簽章值:1.3.5.1放置128 byte轉換base64簽章值1.3.6<ds:KeyInfo>憑證(公鑰)相關資訊:1.3.6.1<ds:X509IssueName>憑證發行者，由憑證內容解析。
1.3.6.2<ds:X509SerialNumber>憑證序號，由憑證內容解析。
1.3.6.3<ds:X509SubjectName>憑證主體名稱，由憑證內容解析。
1.3.6.4<ds:X509Certificate>憑證內容以base64字串存放。
1.3.7<ds:Object>時戳資訊:1.3.7.1<object>為選項非必要，若有時戳資料須以此格式表現。
1.3.7.2<tst>時戳伺服器回傳資料轉換後以base64字串放置。