第二章第九 胸膜炎及胸腔积液病人的护理(何吴赟)

胸水形成机制
正常情况下，胸膜腔内含有微 量液体约1～20ml，起润滑作用。 产生：液体由胸腔尖顶区壁层 胸膜体循环的毛细血管产生，上 部(胸腔尖顶区)>下部。 吸收：在胸腔最基底区主要由 横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔 来重吸收（泵） 产生和吸收处于动态平衡状态 脏层胸膜对胸水循环作用很小
治疗要点
1.针对病因治疗尤为重要。 2.结核性胸膜炎引起的胸腔积液除抗 结核治疗外，原则上应尽量抽尽胸腔内液 体 3.炎性胸腔积液的治疗原则为控制感 染，引流胸腔积液。 4.恶性胸腔积液治疗方法包括原发病 治疗和胸腔积液治疗。
3
护理诊断
与肺组织受压不能充分扩 张、气体交换面积减少有关。
气体交换受损
1 1
概
述
概念：胸腔积液（简称胸水）是指任何原因使胸 腔内液体形成过多或吸收过少，导致胸腔内液体的 异常积聚。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的 液体（约0.3ml/kg，即1~20ml），液体由胸腔尖顶 区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面 和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收 处于动态平衡状态。 表现：呼吸困难、胸痛及咳嗽等。 病因：包括肺、胸膜和肺外疾病，其发生与胸 膜毛细血管内静水压升高、胸膜通透性增加、胸膜 毛细血管内胶体渗透压下降、壁胸膜淋巴引流障碍 以及损伤等有关。 分类：漏出液、渗出液、血液（血胸）、脓液 （脓胸）和乳糜液（乳糜胸）。
大量积液，整个患侧胸部呈致密阴影， 气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺 内原发病灶。 肺部CT有助于病因诊断。
少量胸腔积液
少量积液
中量积液
胸部 X线
少量积液
( 0.30.5L) ，X 线仅见肋 膈角变钝
辅助检查
X线检查
中等量胸腔积液 X线胸片患 侧胸下部或中下部显示密度较高的 均匀阴影，积液上缘呈向外、向上 的弧形。
区别漏出液和渗出液 漏出液和渗出液两者的鉴别是胸腔积液诊断的 首要条件 漏出液多为全身因素：心功能不全、肝硬化、 肾病综合征、梅格斯（Meigs）综合征、上腔 静脉阻塞综合征； 渗出液多为肺或胸膜的本身病变：结核、肿瘤、 肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。
胸腔穿刺术检查胸水
结核性胸腔积液 年 发 胸 龄 热 痛 青少年多见 多见且呈规律性 随胸水增加而减轻 淋巴细胞为主， 间皮细胞〈5 %，多 <1%
一般护理 休息 大量胸腔积液致呼吸困难或发热 者，应卧床休息。胸水消失后继续 休息2～3个月，避免过度劳累。
一般护理 活动与锻炼
待体温恢复正常，胸水抽吸或吸 收后，鼓励病人逐渐下床活动，增 加肺活量。
病情观察
1.观察病人有无呼吸困难、胸痛、咳 嗽及发热等。 2.监测动脉血气分析。 3.胸腔穿刺抽液术后病人，应密切观 察其呼吸、脉搏、血压的变化，注意穿刺 部位有无渗血或液体渗出。
体征
心理-社会状况 结核性胸膜炎病人因不能与亲友 密切接触，易产生悲观情绪。 恶性胸腔积液病人，因胸水产 生快，疗效差，预后不良，易产生 烦躁、焦虑及恐惧等心理，甚至失 去治疗信心。
辅助检查
X线检查
游离性胸腔积液
极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧
身体状况
（2）恶性胸腔积液
多见于中年以上病人，一般无发 热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原 发部位肿瘤的症状。
身体状况
（3）炎性积液
多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、 胸痛及发热。
（4）心力衰竭所致胸腔积液
多为漏出液，有心力衰竭的表现。
身体状况
2.体征
少量积液时，体征不明显。 中等至大量胸腔积液时体征明显。
胸水循环的机制
壁层胸膜 层胸膜 静水压30 胶体渗透压34 -5 腔内负压 5 胶体渗透压 34 静水压24 胸膜腔 脏
液体渗入胸膜腔
30-(-5)-(34-5)=6
无压力梯度 24-(-5)-(34-5)=0
胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图
壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和 胸膜腔相同 胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收 胸水吸收时蛋白含量不增加 胸水蛋白含量可以显示胸液的性质 淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍 胸腔积液：任何因素使胸膜腔内液体形成过快或 吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。
漏出液与渗出液的鉴别
鉴别要点
病因
外观 透明度 比重
漏出液
非炎症所致
淡黄，浆液性 透明或微浊 ＜1.018
渗出液
炎症、肿瘤、理化刺激
不定，可为血性、脓性、乳糜性 多混浊 ＞1.018
凝固
黏蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量
不自凝
（－） ＜25g/L 与血糖相近
自凝
（＋） ＞30g/L 常低于血糖水平
细胞计数
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护理评估
健康史 身体状况
心理-社会状况
辅助检查
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治疗要点
健康史
胸膜炎
结核分枝杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄 球菌、链球菌等感染病史。 肺癌、胸膜间皮瘤、淋巴瘤及胸外转移 癌等肿瘤病史。 系统性红斑狼疮、风湿病等免疫性疾病 病史。 肺梗塞、胸部挫伤及食管破裂等病史。
起病情况
诊治经过
既往健康状况
健康史 胸腔积液
肺结核（特别是结核性胸膜炎）、 胸膜肿瘤、心力衰竭、缩窄性心包炎、 上腔静脉阻塞、低蛋白血症、肝硬化、 肾病综合征及胸部损伤等病史。
起病情况
诊治经过
既往健康状况
身体状况
1.症状
呼吸困难、胸痛及咳嗽等，病因不同， 症状各异，其中呼吸困难是胸腔积液的最 常见症状。 胸腔积液症状和积液量有关，积液量 少于300～500ml时症状多不明显；大量积 液时心悸及呼吸困难明显加重。
肺外疾病引起者可有原发病的体征。
视
触
叩
听
气管、纵隔 向健侧移位 ，患侧呼吸 运动受限肋 间隙饱满
触觉语颤 减弱或消 失
积液区 叩诊呈 浊音
局部呼吸 音减弱或 消失
体征
气管偏向健侧
患侧胸廓饱满
语颤减弱或消失
积液区叩诊为浊音或实音
积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
第二章 呼吸系统疾病病人的护理
第九节 胸膜炎及胸腔积液病人的护理
何吴赟
重点
胸膜炎及胸腔积液病人的身体状况 及主要护理措施。
难点
胸腔积液病人的病因分析。
注意
在学习过程中注意理论联系实践， 理解胸腔穿刺术的护理。
主要内容
1
2 3 4 5
概
述
护理评估
护理诊断及合作性问题
护理目标 护理措施
胸膜腔的解剖
包裹性胸腔积液
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间 或肺与膈之间
辅助检查
确定胸腔积液的诊断方法
确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：咳嗽、胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位；
胸腔积液的病因
胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低－－漏出液

如肝硬化低蛋白血症
胸膜通透性增高－－渗出液 如胸膜炎症
壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液
如肿瘤引起淋巴管阻塞 胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液
如外伤引起血管、食管或胸导管破裂
细胞分类
常＜100×106/L
以淋巴、间皮细胞为主
常＞500×106/L
以中性粒细胞或淋巴细胞为主
细菌学检查
积液/血清总蛋白 积液/血清LDH LDH
无病原菌
＜0.5 ＜0.6 ＜200IU
可有病原菌
＞0.5 ＞0.6 ＞200IU
胸水检查 可鉴别漏出液和渗出液，有 助于病因诊断，并可作为一种 治疗方法。
恶性胸腔积液 中老年多见 少见且不规则 多持续性或进行性加重 大量间皮细胞>5%, 甚至>9%
胸液细胞 类型
PPD试验
胸水量 纵隔移位 胸部CT
多（+）、强阳性
少至中等，多为单侧 多向健侧 可能有肺结核灶
多（-）
大量或双侧，多增长快 可不明显或向患侧 可能有肿瘤病变
胸液特征
血性 —— 82.8% 为恶性 增长迅速，抽而复生 —— 恶性可能大 胸液细胞学检查—— 阳性率40～90％（65％） 特异性>97% 影响因素：送检液量 多次送检 胸水标本有凝块应固定及切片行组织学检查。
身体状况 （1）结核性胸膜炎
多见于青年人，表现干咳、低热、盗 汗及消瘦等结核中毒症状。 干性胸膜炎主要表现为胸痛，渗出性 胸膜炎，随着胸水量的增加胸痛可缓解， 但胸闷、气促、呼吸困难加重。
胸膜摩擦感：正常时胸膜脏层和壁层之间滑润，呼吸 运动时不产生摩擦感。当各种原因引起胸膜炎症时， 因纤维蛋白沉着于两层胸膜,使其表面变为粗糙,呼吸时 脏层和壁层相互摩擦,可由检查者的手感觉到,似皮革相 互摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感。 胸膜摩擦音 当胸膜面由于炎症而变得粗糙时，随着呼 吸便可出现脏胸膜和壁胸膜间的摩擦声，即胸膜摩擦 音。声音的性质差别很大，有的声音柔软细微，有的 声音很粗糙。
肺底积液 —— 侧位片 合并肺不张—— 纵隔非一致性移位 胸膜增厚—— 肺野透亮度下降 中等、大量积液掩盖肺内病变—— 需行肺门断 层片、CT等检查
胸腔积液的特殊类型
1、肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈 顶向外侧移至1/3处。
2、包裹性胸膜炎
胸片见胸壁显示“D”字形致密影
中 量 胸 腔 积 液
中 量 胸 腔 积 液
辅助检查
X线检查
大量胸腔积液 X线胸 片患侧胸部大部分呈均匀的 致密阴影，肺尖一般仍可看 见含气的肺组织，气管和纵 隔向健侧移位，膈肌下降， 患侧肋间隙增宽。
大 量 胸 腔 积 液
胸腔积液
大 量 胸 腔 积 液
包 裹 性 胸 腔 积 液
胸腔积液
过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要 途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管 不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋 白质重吸收少，故其在胸水的重吸收 中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为 200ml 液体通过（远低于过去认为的 每天0.5~1L）。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减 少，则出现胸腔积液。
急性疼痛:胸痛 与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。
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护理目标
病人能了解引起呼吸困难及胸痛 的原因，能运用缓解疼痛的方法和技 巧，使呼吸困难和胸痛等症状减轻或 消失。
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护理措施
对症护理
治疗配合
一般护理
病情观察 并发症护理
心理护理
健康指导
一般护理 体位
取半卧位或患侧卧位，半卧位有 利于呼吸，患侧卧位有利于缓解疼痛 。必要时用宽胶布固定胸壁，以减少 胸廓活动幅度减轻疼痛。
辅助检查
X线检查
胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200~500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。
辅助检查
X线检查 少量胸腔积液，患侧肋隔角变钝或消 失。
中等量积液，呈内低外高的弧形阴影。
3、叶间积液
胸片见一梭形或纺锤形阴影
4、液气胸
CT的价值
胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检
右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层 胸膜增厚，胸膜面光滑
超声检查
常用于估计胸腔积液的量和深 度，协助胸腔穿刺术穿刺点的定位。
胸腔积液 B 超表现
能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B 超显示来自百度文库为透声良好的液性暗区。
胸腔也称胸膜腔， 由脏层胸膜和壁
层胸膜组成的潜
在的间隙。
肋
肺 胸膜
胸膜腔
胸膜腔是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔
胸腔解剖
1
概
述
概念：胸膜炎是由于感染、肿瘤、变态反 应、化学性和创伤性等多种疾病引起的胸膜壁层 和脏层的炎症。按病变性质可分为纤维蛋白性胸 膜炎（又称干性胸膜炎）和渗出性胸膜炎。 表现：临床上除原发病表现外，常有发热、 干咳及胸痛，可出现胸水，随胸水量增加胸痛可 逐渐缓解，而呼吸困难逐渐加重。 病因：大多继发于肺部和胸部的病变，也 可为全身性疾病的局部表现。 临床上以结核性胸膜炎较常见，按病理学 分类可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。本节主 要介绍结核性胸膜炎。
胸腔积液的病因
1 ．胸膜毛细血管内
静水压升高 2 ．胸膜毛细血管内 通透性升高 3 ．胸膜毛细血管内 胶体渗透压下降 4 ．壁层胸膜淋巴引 流障碍 5．损伤
充血性心衰、缩窄性心包炎、 上腔静脉或奇静脉阻塞 胸膜炎（结核、肺炎）、结缔 组织病（系统性红斑狼疮）、 胸膜肿瘤、肺梗死、膈下感染 低蛋白血症、肝硬化、肾病综 合征、急性肾炎、黏液性水肿 癌性淋巴管阻塞 主动脉破裂、食管破裂等产生 血胸、脓胸、乳糜胸